“補不足,損有余”在消渴病辨治中的思路與方法

王凡 李勤 倪青 吳瑞 安然 石白

《道德經》在我國思想史上占有重要地位，有學者認為“舉凡春秋、戰國之際的九流百家，大抵都受到老子思想的影響”。《黃帝內經》是現存最早的醫學典籍，也受到《道德經》熏陶，其中“損有余而補不足”思想就充分吸收了老子思想的精華。《道德經》云：“天之道，損有余而補不足。”“天道”是指宇宙的自然運行法則與規律，“損有余而補不足” 是損減有余來補充不足。老子認為一切事物在其相互對立的矛盾中存在，具有對立統一的關系。中醫學講究天人相應，人應自然，疾病的發生也多起于盈虧的失衡。《靈樞·邪客》中以“損有余而補不足”的思想為指導，確立“補其不足，瀉其有余”的根本治療大法，在《素問·至真要大論篇》中有“熱者寒之，寒者熱之……衰者補之，強者瀉之”等一系列補不足損有余的具體措施，廣泛運用于臨床。

1 從“不足”角度分析消渴病病機

1.1 “陰虛為本，燥熱為標”是消渴病機的主流思想

《素問·陰陽別論篇》曰“二陽結謂之消”，說明胃腸燥熱，津液虧虛是消渴病發病機制。葉天士《臨證指南醫案·三消》中載“三消一證，雖有上中下之分，其實不越陰虧陽亢，津涸熱淫而已”，指出其病機關鍵為陰虛熱淫。時至于今，“陰虛燥熱”仍為各版《中醫內科學》教材中消渴病發病的基本病機。陰津不足，化熱生燥，燥熱愈旺，陰津愈虛，陰愈虛則燥熱愈亢盛，兩者互為因果。

1.2 脾虛說

《靈樞·本臟》記載：“脾脆，善病消癉。”趙獻可《醫貫》載：“脾土澆灌四旁，與胃行其津液者。脾胃既虛，則不能敷布其津液，故渴。”脾為后天之本，是水谷津液運化輸布的樞機，脾虛失于健運，胃生燥熱而見消谷善饑；肌肉、四肢失于濡養，則日漸消瘦；脾失升清，則肺熱津傷而見口渴多飲；脾失降濁，精微下注，則致尿甘濁，故脾病可直接導致精微物質代謝紊亂而致消渴病變。目前“脾虛致消”的學說日漸被人關注[1-2]。

1.2.1 脾氣虛 《素問·經脈別論篇》云：“脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。”脾氣不能散精于肺則津液少，不能通調水道則小便無節，故以渴而多飲多尿也。現代諸多醫家亦認為脾氣虛弱與消渴密切相關。施今墨發現多數消渴病人倦怠乏力、肢體酸軟、不耐勞作等脾氣虛弱的癥狀，提示消渴縱使多飲多食，但飲食入胃后不能運化水谷精微，營養四肢，其乃脾失健運，精氣不升，生化無源之故[3]。王世榮認為血液中的葡萄糖屬于“精微物質”，由脾胃化生，脾主升清，脾健運而清自升，脾虛則升清傳輸受損，水谷精微失于布化，精微隨之下陷，形成尿糖[4]。劉鑫等[5]認為人們生活方式的變化，吸煙、飲酒、作息不規律的不良生活習慣增加，同時情志、勞倦等因素均是造成脾氣虛的原因。

1.2.2 脾陰虛 消渴病之本為陰虛,脾為太陰,乃三陰之長，故傷陰者，脾陰首當其沖。脾陰為脾氣功能活動的物質基礎，脾陰與脾氣兩者相輔相成，脾陰輔助脾氣運化水谷，脾陰充沛則脾氣旺盛，如張錫純云：“脾陰足自能灌溉諸臟腑。”脾得水谷精微而化生陰液，以旁溉五臟六腑，四肢百骸；脾陰不足，不能化生津液，則口渴欲飲；脾胃互為表里，脾陰不足傷及于胃，則消谷善饑多食；脾主肌肉，陰津不足，不能濡養肌膚，而形體日漸消瘦。徐鵬等[6]認為嗜食肥甘厚味之品易滋其熱而耗傷脾陰；或脾虛無以運化，痰濕內停積而化熱，耗傷脾陰而致渴。明代周慎齋在治療消渴強調滋養脾陰,脾得陰助才可中氣健運,化氣生津。由此可見脾陰在消渴發病中的作用[7-9]。

1.2.3 脾陽虛 葉天士指出“太陰濕土，得陽始運”，說明脾陽是脾散精的動力基礎，脾陽充足機體始得力將水谷化為精微并轉輸至五臟六腑及四肢百骸；脾陽虛衰，不能行其蒸津液、化精微之功，水谷與津液但輸膀胱，則飲一溲一。隨著人們生活起居變化，導致脾陽虛損因素很多，或過食寒涼生冷，或貪涼久居空調之地，或多思憂慮傷脾、耗傷脾陽。水谷精微蒸騰氣化無力，則清陽不升，濁陰不降而阻滯于中焦，肺津枯燥則口干喜飲；胃液失于濡潤則多食易饑；肢體失于溫養則形體消瘦[10-11]。

1.3 腎虛說

腎為“先天之本”，內寓元陰元陽，在消渴病病程的不同階段雖然各有側重，但五臟之傷窮必及腎。《靈樞·邪氣臟腑病形》曰“腎脈微小為消癉”，指出腎臟虛弱可導致消渴的產生。趙獻可認為消渴病雖涉及多個臟腑，但腎臟尤其重要，腎虛是消渴病的關鍵病機，其在《醫貫·消渴論》中記載“治消之法不分上中下，先治腎為急。惟六味八味及加減八味丸，隨證而服，降其心火，滋其腎水，則渴自止矣”，體現趙氏注重腎臟的重要思想。腎臟失養，封藏失職，精虧血少，津液、衛氣無以蒸騰上承固表潤肺，而使飲入胃中直趨向下，流失于外進而導致消渴病的形成和進展[12-13]。

1.3.1 腎陰不足 《景岳全書》云：“下消證，夫命門為水火之腑，凡水虧證固能為消為渴……有火爍陰精而為下消者，是皆真陰不足、水虧于下之消證。”清代陳士鐸《石室秘錄》載“消渴之癥，雖分上、中、下，而腎虛以致渴則無不同也”，并言“腎虛，實皆腎水之不足也”。施今墨認為腎陰虧耗，相火獨亢，耗損肺胃腎諸臟，本病雖熱在肺、胃、腎之臟，但其本在腎，因腎藏精，為水臟，陰之本也[14]。張發榮認為五臟之津液本于腎，腎陰虛陽旺，故渴飲不止；腎為胃之關，關門不利，故渴飲而小便多也；腎陰虛無于制火，火旺煎熬諸臟，正如張老所言“水因火旺而益干，火因水竭而益旺”，說明腎陰不足在消渴病中的作用[15]。

1.3.2 腎陽不足 《金匱要略》載“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”，其本為腎陽不足。許叔微提出消渴病機為腎陽不足、釜底無薪。張介賓認為“有陽不化氣，則水經不布，水不得火則有降無升，所以直入膀胱而飲一溲二……是皆真陽不足也”，指出腎陽不足致多飲、多尿等。現代醫家鄧鐵濤認為消渴者，“腎精不可泄，腎火不可伐，猶如木之根，水之源，木根不可斷，水源不可竭，灌其根則枝葉茂，澄其源則流子清”，可見消渴病病機以腎陽不足為本[16]。任繼學認為消渴最易傷腎氣，腎氣傷則命火衰，相火不生，不能內寄于肝，肝陽不得助，故而肝腎陽虛，精液失于蒸化，發為口渴喜飲、多尿、消瘦之患[17]。

2 從“有余”角度分析消渴病病機

2.1 痰濕說

痰濕是水液輸布運化失常，停聚體內的病理產物。痰濕充斥肌膚臟腑組織，為病多端，即“百病多由痰作祟”。痰濕致消在《素問·奇病論篇》載“此肥美人之所發也，此人必數食甘而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢,轉為消渴”，說明飲食不節滋生痰濕，濕熱內阻發為消渴。痰濕郁遏體內，隨氣升降，無處不到，根據痰濕阻滯部位而致諸多變證，如阻于心脈見心悸、胸痛；留滯肢體脈絡見肢體麻木、疼痛、甚者脫疽[18]。孟翔鶴等[19]認為消渴病是由于“津液不歸正化，痰濕內蘊”而致，痰濕是消渴病發病的體質基礎，由飲食不節致痰濕內熱蘊結于脾，日久灼傷氣陰轉為消渴。

2.2 肝郁說

《靈樞·五變》載“怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆流，臗皮充肌，血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”，說明肝郁可引發消渴。《醫理真傳·三消起于何因》曰：“消證生于厥陰風木主氣，蓋以厥陰下水而上火，風火相煽，故生消渴諸癥。”肝主疏泄，若情志不暢致木氣郁遏，氣逆化火，火炎于上消灼肺津，可見口干舌燥；橫逆克土，脾胃升降失常，胃火內熾，氣陰耗損見多食易饑；肝郁化火，乙癸同源，肝陰受損，腎陰不能自保，失于固攝，津液直趨膀胱，則見尿頻尿多。因此肝郁累及肺、胃、腎，發為消渴。故《醫宗金鑒》曰：“消渴證，厥陰之病。”現代醫學研究表明，心理社會因素影響糖尿病患者的血糖水平，心情不暢易引起肝氣郁結，故消渴病患者經常有肝郁的表現[20]。

2.3 火熱說

金元四大家開創“火熱”論消渴的先河。劉完素《三消論》載：“蓋燥熱太甚，而三焦腸胃之腠理怫郁結滯，致密壅塞，而水液不能滲泄浸潤于外，榮養百骸。”機體火熱怫郁，玄府郁閉，水液不能宣通，津液輸布障礙，發為消渴，創立“火熱怫郁”的消渴病病機。

張從正指出“三消之說當從火斷”，其曰“八卦之中，惟離能煊物；五行之中，惟火能焚物；六氣之中，惟火能消物”，提出火熱致消的病機。李東垣創立“陰火致消”。陰火來源有三：一為脾胃氣虛，陰血不足，陰火熾盛；二為脾氣不升，陽伏化火，其三為脾虛津虧，內燥化火。陰火先傷陽臟，熏蒸心肺，消灼津液，燥熱而見口干喜飲；陰火傳胃，胃伏火邪則能食；陰火內乘于腎，腎失氣化而多尿。朱丹溪以“陽常有余，陰常不足”論消渴，指出陰虧陽余是消渴病的發病基礎[21]。現代醫家郭子光認為消渴早期多有口干喜飲、心煩畏熱、多食易饑、尿赤便秘的火熱熾盛的癥狀，火熱是此階段的主要矛盾，陰虛是火熱所傷的結果，治療中擬以清瀉火熱，取得良好療效[22]。

2.4 瘀血說

中醫對消渴瘀血的認識在《皇帝內經》中有載：“血氣逆留，髓皮充肌，血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”《金匱要略》云“瘀血之積體內，化火傷陰致津虧液損，使人煩渴多飲”，說明消渴發病與瘀血有關。詳述瘀血致消為唐容川的《血證論》：“瘀血在里則口渴，所以然者，血與氣本不相離，因有瘀血，故氣不得通，不能載水上升，是以發渴，名曰血渴，瘀血去則不渴矣。”祝諶予系統總結消渴瘀血證侯，認為其發病根源為氣陰兩虛，氣虛推動無力，血行不暢而成瘀血，即“氣虛濁留”；陰虛煎熬津液，血液黏滯不行故“陰虛血滯”；瘀血形成后阻滯氣機，津液失于敷布，進而加重消渴病情產生諸多變證[23]。呂仁和認為消渴病氣血陰陽俱虛，瘀血阻絡，濁毒內停，病程遷延日久，痰熱瘀血膠結而成“微型癥瘕”，提出糖尿病并發癥“微型癥瘕”學說[24]。仝小林將糖尿病大血管、微血管并發癥歸于“糖絡病”范疇，認為瘀血貫穿糖尿病的始終[25]。

3 從“補不足”談消渴病的治療

自張仲景開創消渴辨證論治先河，對于“渴欲飲水，口干舌燥者”肺胃熱盛津傷者予白虎加人參湯以養陰生津清熱；對于“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗”的腎陽不足者治以腎氣丸以溫陽補腎。后世醫家在此基礎上不斷的發展完善提出不同的治法。唐代醫家孫思邈創立滋陰生津治療消渴的基本法則，對于脾虛失于健運者予溫脾健脾之法以健運脾胃，開脾氣，助運化；劉完素在《三消論》載“消渴者，脾胃極虛，益宜溫補，若服寒藥，耗損脾胃，本氣虛乏而難治也”，認為消渴病源于脾胃虛弱者，應選用溫脾健脾之品來恢復脾胃運化升降功能。張錫純在玉液湯中以黃芪、山藥為主，意在“助脾氣上升，還其散精達肺之舊也”，佐以葛根加強升陽生津、助脾氣上升，且言“使之陽升而陰應，自有云行雨施之妙也”。同樣在滋膵飲中選用黃芪和山藥健脾之藥，可見張錫純治消渴強調益氣健脾為要。張景岳在《景岳全書·新方八陣·補略》中提出“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”，由此可見補腎法在治療消渴病中也承擔著重要角色。中醫治療消渴雖各具特色，但總歸根據正氣損耗而致不同虛損不足類病機，所補之虛或以補氣養陰，如黨參、太子參、五味子之類；或以滋養肺胃之陰，如天花粉、葛根、玉竹之品；或以補脾升陽，如黃芪、白術、山藥之流；或以滋養腎陰，如枸杞子、女貞子、旱蓮草之類；或以溫補腎陽如附子、肉桂、巴戟天、淫羊藿之屬。在補益不足的同時，也可使由本身虛損所致的相反方面的虛亢得以抑制，從而起到一定的“損有余”作用。

4 從“損有余”談消渴病的治療

金元醫家張子和認為：“病之一物，非人身素有之，或自外而入，或自內而生，皆邪氣也，邪氣加諸身，速攻可之也，速去可之也。”邪氣為正氣之賊，邪氣盛則正氣必然耗傷，祛邪使正氣留存，故張氏在治療消渴上提倡“貴流不貴滯”，以行氣血、達郁滯、推陳致新；“貴平不貴強”平亢抑強，其從辨證的角度提出“邪去正安”，即所謂“損有余乃所以補其不足”這一思想。因此針對消渴致病中的火熱、肝郁、痰濕及瘀血之有余邪氣，治療上應當從清熱養陰、疏肝理氣、化痰祛瘀論治。根據臨床不同的證候表現，應予辨證施治：對于痰濕者，可選取二陳湯或苓桂術甘湯加減以溫化痰濕，即仲景所云“病痰飲者當以溫藥和之”之義；對于肝郁者，可選取柴胡劑以疏肝理氣解郁；對于火熱者，可選取白虎湯加人參湯或消渴方以清熱養陰生津；對于瘀血內結者，宜選失笑散、丹參、山楂、桃仁、紅花、三七等藥以行氣活血、化瘀散結。以上諸法旨在通過清熱養陰、行氣解郁、化痰祛瘀以損火、郁、痰、瘀之有余，同時在損的過程中，也可使由過盛的因素所致使臟腑功能的虛損得以修復，從而起到一定的“補不足”之效。

5 結語

世間萬物均非孤立，矛盾的雙方是對立統一，此消彼長，推動事物發展，該規律在消渴病的論治中同樣適用。消渴病以五臟柔弱不足為主，“不足”多歸于陰虛、脾腎虧虛，而濕、郁、痰、瘀等有余之邪由虛而來。治療中通過養陰生津，補脾腎之不足，使本身虛損所致虛亢得以抑制，起到“損有余”的作用；通過清瀉火熱、疏肝解郁、化痰祛瘀以損火、郁、痰、瘀之有余，使過盛所致臟腑虛損得以修復，起到“補不足”作用，辨治中既要注意補虛扶正，顧護正氣，又兼及火、郁、濕、痰、瘀之有余邪氣，把“損有余”與“補不足”有機結合，方可在改善癥狀方面效如桴鼓，并能有效攔截疾病進展和防治并發癥。