試從肝脾腎三臟論“過勞肥”病機

李佳欣 張怡 李斌 郝彥偉 殷鳳 喻俊榕

過勞肥是指人在工作中由于壓力過大、飲食不規律、作息不科學、情緒不穩定等導致的，以形體肥胖或體重增加為主要特征的現象，這種社會現象已成為當代從業者不小的困擾，伴隨高血糖、高血壓、脂代謝紊亂等，屬于代謝綜合征的范疇。在古籍中，勞多被描述為“懈怠”“四肢勞倦”“體重”等，正所謂“陰陽勻平，命曰平人，平人則不病，病起過用”，過勞會引起臟腑功能的紊亂。在《素問·示從容論篇》中記載“肝虛、腎虛、脾虛，皆令人體重煩冤”，表明過勞與肝、脾、腎密切相關。“肥人多痰濕”，過勞肥亦不例外。肝、脾、腎在津液代謝中起著重要作用，機體過勞易損臟腑，三臟功能失調、氣血津液代謝紊亂、痰聚津凝化脂，從而導致過勞肥的發生。以下從肝、脾、腎三臟分別探析過勞肥的病因病機。

1 從肝論之

1.1 勞耗肝血，體用失常而肥

肝為血海，主藏血，亦主調血，《素問·五臟生成篇》云“人臥血歸于肝，肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”，人體正常勞作需得肝血滋養五臟六腑、四肢百骸，才能完成相應活動[1]。過勞肥人群過度勞作，經久累月，耗損自身肝血，“肝體陰而用陽”，肝血不足，無以正常激發肝的升發條達，如趙羽皇所言：“肝木之所以郁……為血不能養也。”肝失疏泄，郁而不達，影響各臟腑的正常氣化，肺之宣降、脾之轉輸、腎之蒸化、三焦之通調均可受其影響，則水液輸布失序，化生痰飲。肝氣不調，氣行不暢，則血脈不通，血瘀反阻氣機，久而津聚痰凝血瘀相兼為患，聚于臟腑內外，發為肥胖。

肝以血為體，以氣為用，只有體用相彰，才能保證正常精血津液的運行輸布，避免過勞肥的發生。此類體用失常而肥者，多表現為腰背、臀部肥胖[2]，除具有倦怠乏力、體重目眩、夜寐欠佳、女性經血不調等血虛癥狀，亦有胸悶脅脹、情志不暢、勞后加重等氣機失暢的表現。謝宏濤等[3]認為治肝務必重視其體陰用陽之性，誠如林佩琴《類證制裁》所言“治肝用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和”，肝體得血濡養，陰血充盈，氣血條達，才能發揮其疏泄功能。治療可選四物湯加減，補血柔肝，以復肝用，恢復肝臟正常生理機能，才可氣順痰消，體態輕盈。四物湯中熟地黃、白芍味厚，補血以養肝體；當歸、川芎性散，活血以順肝用[4]。癥見神疲乏力、面色蒼白者，加黃芪、黨參、阿膠、枸杞子等補養氣血；胸悶脅脹甚者，加強疏肝行氣之力，但選藥當柔和，不宜過溫過燥，如香櫞、佛手、玫瑰花等平和之品，以助氣行。

1.2 情志不舒，氣郁化火而肥

《素問·陰陽應象大論篇》曰“人有五臟化五氣，以生喜、怒、悲、憂、恐”，是指人的臟腑機能協調而對外界刺激產生的正常應答，即情志變化，在可控制、可調節的范圍內稱為人之“常情”，若五志過極，則會影響臟腑功能[5]。在《潛齋醫話》提到“勞病之因非一，總緣情志不舒，所謂七情不損，五勞不成者，真至言也”，人們若長期處于強壓力環境下，精神焦慮緊張，又常遇不遂之事而不得發泄，積郁于內，肝暢情志，郁久而失敷和之性，久郁化熱，肝火犯胃，氣郁火盛，加之暴飲暴食以宣泄情緒，胃腑壅滯，形成中滿，久而形盛體壯。此型多表現為體型肥胖壯實，常伴面紅聲高、煩躁易怒、口中氣臭等，如《儒門事親》中說“怒氣所至，……為胸滿脹痛，食則氣逆不下，為喘渴煩心，為消瘴，為肥氣”，此類多用大柴胡湯加減[6]行氣疏肝、和胃消積，藥理研究亦表明大柴胡湯具有降脂與改善機體代謝的作用，還可改善與肝疏泄功能有關的情志障礙[7]。方中柴胡疏肝解郁，長于宣暢氣機；大黃、黃芩清肝胃之郁火；赤芍清肝兼行血中瘀滯；半夏、枳實辛開行氣燥濕化濁；枳實、大黃亦可消積導滯，共起行氣化痰消膏、減肥轉濁消脂之用。若肝氣郁結偏甚，加香附、郁金、川楝子、佛手行氣疏肝；久郁化火加梔子、龍膽草、菊花清瀉肝火；若消谷善饑為甚，加黃連、生石膏、知母清瀉胃熱。全方使肝氣得疏，積熱得去，肝胃相和，脂消形瘦。

1.3 勞極傷筋，筋松肉馳而肥

肝主筋，筋脈之強勁有力源于肝氣的升發、肝血的濡養。《醫醇賸義·勞傷》載“百憂感其心，萬事勞其形，有限之氣血，消磨殆盡矣”，過勞日久必耗傷肝氣、肝血，則筋脈失養、筋疲無力，易出現肢體懶動、倦怠乏力，故有“人之運動，由乎于筋，運動過勞，筋必罷極”之說。《雜病源流犀燭·筋骨皮毛發病源流》指出“筋也者，所以束節絡骨，絆肉繃皮，為一身之關紐，利全體之運動也”。“絆”，本意為駕車時套在牲口后部的皮帶，衍生為羈絆、約束、束縛之義，“肉”者多指肌肉、脂肪等，故筋者有約束肌肉肥脂之用。筋為剛，肉為墻，筋脈為一身肉的框架、連屬，若筋壞則肉不能立，不能束之有形而松軟如肥。過勞肥人群常勞極而耗肝血，郁肝氣，筋失養，筋傷約束不及，則肌肉脂肪松軟馳懈，不能緊密有形，表現為肥胖之象。

針對筋傷不能固束肥脂的情況，當補養肝氣、肝血，充養筋脈。衷敬柏[8]指出補養肝氣當以三法：補氣以順其升發之性，調氣以疏泄氣機，健脾以防肝木克土，常用生黃芪、黨參、生甘草、白術、佛手、香櫞、陳皮健脾補氣、調肝行氣，補氣之外當配白芍、熟地黃、生地黃、當歸、川芎等補血之品，肝之氣血充盛，自能筋脈健強，約束有力，不致肥胖。

肝為罷極之本，與疲勞息息相關，體用失調、氣郁化火、筋束無力皆可導致過勞肥，然其病機總不離肝藏血與肝主疏泄的生理功能。都亞楠等[9]認為肝藏血為“罷極之本”的物質基礎，肝主疏泄為“罷極之本”的重要保障，治療中需相互兼顧，養肝血勿過滋膩，當清靈柔和，必配以疏散肝氣之品，補而不滯，體用有常，則氣血和平、津液四布，才能血旺、氣順、筋健而不致肥胖。

2 從脾論之

2.1 飲食不節，脾失散精而肥

《素問·通評虛實論篇》記載“甘肥貴人，則高粱之疾也”“肥者令人內熱，甘者令人中滿”，提出肥胖從口而入，脾胃作為受納水谷之官，必不能免責。過勞肥人群常飲食不節，或因工作繁碌而饑飽失常，又或是疲于應酬、恣食酒肉肥甘。殊不知脾胃乃水谷之海，氣血生化之源，以上種種不良飲食習慣，皆可致脾胃虛弱，脾失健運，胃納受損。如《證治匯補》中言“脾虛不運清濁，停留津液而痰生”，脾氣不健，不能為胃行其津液，胃腑壅滯，有失降濁，糟粕聚而為濕為痰，脾氣失運，散精障礙，加之痰阻氣機，則血脈中精微物質不能正常輸布以濡養全身，反而蘊郁膠結，聚而為脂，凝脂為膏，痰、脂、膏愈積愈厚，更礙氣機暢行，如此惡性循環，漸為肥胖。

此類人群多伴腹中脹滿，食后尤甚，身體困倦，氣短懶言，當健脾補氣，化痰和胃以理肥胖之源，選方香砂六君子湯加減，黨參、白術、茯苓、甘草共奏益氣健脾、燥濕厚土之功；半夏、陳皮理氣燥濕、溫化痰飲；木香、砂仁辛香行氣以理脾運；還可加山楂、紅曲和胃消食，山楂消食化積，還可入血分行瘀滯，轉化血中濁邪，《本草綱目》載紅曲“消食活血，健脾養胃”，藥理研究亦證實其具有良好消脂作用[10]。仝小林等[11]喜用佩蘭，認為其有醒脾開胃、芳香化濕之效，《本草經疏》言“胃氣郁滯，水谷不以時化而成痰蘚，蘭草辛平能散結滯”。喻松仁等[12]認為飲食失節是肥胖的重要病因，平日應做到“飲食有節”“三餐有常”“五味調和”，以此使脾胃之氣健運，精微布散有常，而不致膏脂堆積而肥。

2.2 久坐傷肉，脾氣呆滯而肥

肌肉為五體之一，其臟在脾，早在《素問·痿論篇》中提出“脾主身之肌肉”，又有《太平圣惠方》曰：“脾胃者，水谷之精，化為氣血，氣血充盛，營衛流通，潤養身形，榮于肌肉也。”脾與肌肉關系密切，不僅體現在脾化生精氣以充養肌肉，還體現在肢體百骸為用，動則生陽，陽氣振奮、精血津液流暢，故肌肉正常收縮運動亦能促進脾的運化[13]。過勞肥人群的工作方式以久坐辦公為主，缺乏體力運動，久之脾氣呆滯，氣血運化不及，脾胃所化精氣無以濡養肌肉，久坐傷肉實為傷脾，脾陽不振，運化水濕津液功能減弱，不能正常布散，聚而成痰，積而成脂，發為肥胖。

脾主升清，若呆滯不運，清氣不能上達，濁邪不能順降，則表現為形盛而氣衰、困倦乏力、喜坐懶言、食納欠佳，恢復脾氣升清健運，則能運化水濕有度。針對少動之人，除參苓白術散等健脾滲濕之外[14]，應佐以風藥而升清陽，選用葛根、升麻、柴胡、防風、荷葉等升發中氣、醒脾助運[15]，其中荷葉最為善用，東垣在《蘭室秘藏》中述其“生于水土之下，出于污穢之中而不為污穢所染……食藥感此氣而化，胃氣何由不上升乎”，其升發脾胃清陽之氣，陽升則脾健，濕去則脾運[16]。除此，荷葉有消脂減肥妙用，《證治要訣》記載“荷葉灰服之，令人瘦劣”，現有藥理學證實荷葉生物堿可以在人體小腸壁上形成脂肪隔離膜，防止脂肪堆積和吸收，并使人體對油膩食物產生反感，減少攝入[17]。

2.3 思慮過度，脾虛氣結而肥

脾在志為思，又有“脾為諫議之官，知周出焉”之說，表明脾在思維活動中起重要作用。《景岳全書·雜證謨·虛損》認為“思之不已，則勞傷在脾”，思慮過度，傷及脾之運化功能，如陳無擇在《三因極一病證方論》中言：“思傷脾，氣留不行，積聚在中脘，不得飲食，腹脹滿，四肢怠惰，故曰思則氣結。”過思傷脾，脾虛氣結，然脾為土臟，運化水谷，升散精微，最忌壅塞，氣結則水谷無以運化，氣郁則精微無以升散，積滯中焦，釀生痰濕，發為肥胖。

此類人群以憂思為甚，除采用健運脾氣之外，需配以開郁散結、調暢情志之品，如郁金、香櫞、合歡皮、合歡花、玫瑰花等物[18]。當然，此類人群心理疏導必不可少，結合心理治療，使其盡量保持良好的職業心態，減少不必要的過度思慮，以減輕脾運化之負擔。

過勞人群以多食、少動、過思為主要特點，皆可致脾失運化，脾虛不運致精微無以輸布而凝聚成痰，脾虛不化致水谷不成精微而變生痰濕。總之，治當健脾益氣、升清降濁、消食化痰，同時需注意肝木過旺可乘土，適當配以疏肝之品，使氣脈常通，精微糟粕各復其道，各得其所，則膏脂自消。

3 從腎論之

3.1 腎乃作強，過度勞傷則肥

“腎為作強之官，伎巧出焉”，腦力、體力勞作皆歸屬于腎的功能。腎為先天之本，腎中水火為人體陰陽之根，是人體生命活動正常進行的保證。唐容川在《醫學精義》中謂：“蓋髓者，腎精所生，精足則髓足……精以生神，精足神強，自多伎巧。髓不足者力不強，精不足者智不多。”過勞肥人群常用腦過度，髓減精傷，加之熬夜傷精耗氣，傷精則變生虛火，煉液成痰，壅滯經隧而肥，耗氣則腎氣虧虛，水液推動不及，浸漬肌膚而為腫為肥，二者久之皆可損及腎陽，而脾陽根于腎陽，脾胃之腐熟水谷、化生精微物質須借腎陽的推動，腎失溫煦，火不暖土則精微不化反致壅滯，易成痰患。

長期伏案、極耗腦力之人，見其形盛體胖，但腰膝酸軟、身體困重、脈沉細或弱，需考慮腎虧，清代陳士鐸以補命門溫腎陽為大法治療肥胖，常用熟地黃、肉桂、山茱萸、杜仲、益智仁、北五味等填精充髓、補益精血、溫助腎陽，使其益火補土，經脈溫通，痰濕自流，陽布津散[19]。王琦教授亦認為“治痰者，必當溫脾強腎以治痰之本，使根本漸充，則痰將不治而自去矣”，喜用制何首烏補腎益精，肉桂補命門心包之火，以溫陽化飲，祛痰分消[20]。

3.2 腎系帶脈，帶脈失和則肥

帶脈為奇經八脈之一，是人體經脈中唯一橫向走行的經脈，起到約束諸經、協調上下的作用，如《沈氏尊生書》中曰：“帶脈橫圍于腰，狀如束帶，所以總約十二經脈及奇經中七脈也。”《靈樞·經別》載“足少陰之正，至腘中，別走太陽而合，上至腎，當十四椎出屬帶脈”，指出帶脈經氣來自足少陰腎經，帶脈充盈來源于先天精氣的灌注，過勞傷腎，腎虧則帶脈失和。帶脈失和，當分虛實[21]，實則經氣停滯，邪氣留而客守，帶脈環繞腰腹居于下位，濕性趨下，易停帶脈，除多發帶下病之外，濕邪停留帶脈之周，聚于中焦腹部，亦可表現為腹型肥胖；虛則帶脈虛衰，固束無力，如唐容川認為“帶脈雖系于腰腎，然其脈繞中焦膜網一周，故又屬脾土”，帶脈經氣不利，約束無權，亦影響脾胃升降失調，上下交通不暢，清陽不升、濁陰不降，堆積成肥[22]。此型常見于女性，女性本多孕產勞傷，耗損先天，若操勞過度，更傷腎精腎氣，腎氣虧虛不能充養帶脈，帶脈不利則痰濕肥脂纏于腰腹。帶脈不調，固束無力所致的肥胖多采取針刺、穴位埋線等方法調理帶脈[23-24]，恢復其約束諸經，開闔氣機之用，使膏脂濕濁漸消。

腎乃先天之本，寓一身之元陰元陽，“五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發”，人體一身氣、血、津液的化生和輸布運行依靠腎之氣化，氣化失常則水液代謝紊亂，化痰生濕發為肥胖。治療時除填補真陰、溫助腎陽之外，亦需健脾補氣，先后天同治，共除痰濕之邪。

4 小結

綜上所述，過勞肥的發生發展與肝、脾、腎三臟密切相關，臨證以調肝、健脾、補腎為要，適當兼顧、多法并舉，最終達到氣行、血運、津散、痰化，則肥胖自消；同時亦要勞作規律、飲食健康、心情舒緩，“恬淡虛無，真氣從之，精神內守”，才能形與神俱，形體健美而不肥。