《太平惠民和劑局方》溫病救陰防治思想分析

王宇僖 王彤

宋代是中醫(yī)學(xué)發(fā)展的鼎盛時(shí)期，這一時(shí)期促進(jìn)了新醫(yī)學(xué)著作的編撰和新藥品的研制，在理、法、方、藥等各個(gè)方面都有發(fā)展，對(duì)溫病的認(rèn)識(shí)也有巨大的進(jìn)步，在理論和臨床都有突破性進(jìn)展[1]。宋代醫(yī)學(xué)方書(shū)《太平惠民和劑局方》(簡(jiǎn)稱《局方》)反映了宋代主流的溫病學(xué)觀點(diǎn)，代表了宋代溫病學(xué)理論的較高水準(zhǔn)。其不僅記錄下來(lái)眾多經(jīng)驗(yàn)良方、效方，還成為藥局制造藥品、醫(yī)家防治疾病和臨證用藥的指南，在溫病治療中發(fā)揮了顯著的作用。《局方》記載了大量治療溫病的方藥，其中很多方藥在溫病治療過(guò)程中都體現(xiàn)出救陰思想。

1 《局方》溫病救陰的治療思想重在祛邪與扶正

溫病的主要致病因素是溫邪，溫邪侵襲人體，必定會(huì)導(dǎo)致發(fā)熱，熱熾則灼傷其陰，陰傷則水不制火，損耗陰液[2]。祛除溫邪不僅能減輕溫邪對(duì)機(jī)體的損害，還能阻止進(jìn)一步病變的發(fā)生，在治療過(guò)程還應(yīng)注意扶助正氣、顧護(hù)陰液。此外要根據(jù)感邪程度的輕重淺深和機(jī)體自身正氣的強(qiáng)弱盛衰，采取合理、有效的祛邪與扶正的治療方法。

1.1 祛邪的同時(shí)顧護(hù)陰液

溫病的病邪無(wú)論是在衛(wèi)在氣，入營(yíng)入血，或在上、中、下三焦的不同臟腑，都多以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)，邪熱是溫病傷陰的主要原因，若及時(shí)頓挫邪熱，可避免發(fā)生傷陰或減少傷陰的損耗程度，此外，祛邪撤熱對(duì)已傷陰者還有病因治療作用[3]。《局方》柴胡石膏散記載：“治時(shí)行瘟疫，壯熱惡風(fēng)，頭痛體疼，鼻塞咽干，心胸如滿，寒熱往來(lái)，痰實(shí)咳嗽，涕唾稠粘。[4]”方中柴胡、干葛、升麻解肌清熱，石膏清熱生津止渴，前胡、黃芩、桑白皮清肺化痰，荊芥穗發(fā)表散風(fēng)，赤芍藥清熱涼血。此方的應(yīng)用體現(xiàn)出祛邪撤熱可以防止和減輕損耗陰液，并通過(guò)養(yǎng)陰治療和自我陰陽(yáng)調(diào)節(jié)恢復(fù)陰液。祛邪得以撤熱，撤熱得以保津，祛邪撤熱是治療溫病的重要措施。

1.2 扶正的同時(shí)養(yǎng)陰增液

正氣不足是導(dǎo)致溫病發(fā)生的重要條件。《素問(wèn)·刺法論篇》記載“正氣存內(nèi)，邪不可干”，當(dāng)素體正氣不足，出現(xiàn)陰液偏虛的證候時(shí)，溫邪易侵襲人體，從而發(fā)病[5]。通過(guò)滋養(yǎng)陰液的治療方法能補(bǔ)償和恢復(fù)陰液，而達(dá)到扶正的目的。《局方》人參黃芪散記載“治虛勞客熱，肌肉消瘦，四肢倦怠，五心煩熱，口燥咽干，頰赤心忡，日晚潮熱，夜有盜汗，胸脅不利，減食多渴，咳唾稠黏，時(shí)有膿血”[3]。方用人參、黃芪、茯苓補(bǔ)氣健脾，鱉甲、知母、生地黃、天冬滋陰清熱，秦艽、地骨皮清退虛熱，柴胡解肌退熱，桑白皮、赤芍清瀉肺熱，全方有補(bǔ)氣養(yǎng)陰、清退虛熱功效。衛(wèi)氣分證的陰液耗傷主要以傷津?yàn)橹鳎首甜B(yǎng)陰液得以補(bǔ)充陰液；營(yíng)分血證的陰傷主要以耗血為主，故滋養(yǎng)全身陰液的同時(shí)滋養(yǎng)陰血，從而得以補(bǔ)血，正如《溫?zé)嵴摗分杏涊d“救陰不在血，而在津與汗”。

2 《局方》溫病救陰治療方法重在調(diào)節(jié)臟腑

2.1 輕宣外泄肺衛(wèi)之熱而固護(hù)陰液

溫病發(fā)熱過(guò)程中的高低久暫，會(huì)直接影響陰液耗傷的程度，故及時(shí)輕宣外泄肺衛(wèi)之熱以祛邪尤為重要。《局方》白虎湯記載“治傷寒大汗出后，表證已解，心胸大煩，渴欲飲水，及吐或下后七、八日，邪毒不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時(shí)時(shí)惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，宜服之。又治夏月中暑毒，汗出惡寒，身熱而渴”[3]。方中辛、甘、寒的石膏配伍涼潤(rùn)知母，由于二者相配清熱力過(guò)大，故用甘平的甘草、粳米，起到顧護(hù)胃氣和生津的作用。白虎湯可適用于衛(wèi)分邪熱熾盛，且傷陰不甚，有清熱保津的功效[6]。無(wú)論是新感溫病還是伏氣溫病，只要有里熱熾盛的表現(xiàn)都可使用清熱保津的白虎湯治療，白虎湯不僅可以治療當(dāng)時(shí)疾病所在階段，更能防止疾病的進(jìn)一步傳變，只要用藥及時(shí)、足量用藥，即可防止疫毒內(nèi)陷而出現(xiàn)的內(nèi)閉陽(yáng)脫或氣不攝血、血熱妄行的危象[7]。

2.2 清解胃腸邪熱亢盛而保存陰液

溫邪由肺順傳，自上焦而中焦，必歸于胃，由于脾胃互為表里，當(dāng)胃陰受損，必及于脾，繼而腸燥津枯[8]。《局方》甘露飲記載“治丈夫、婦人、小兒胃中客熱，牙宣口氣，齒齦腫爛，時(shí)出膿血，目臉垂重，常欲合閉，或即饑煩，不欲飲食，及赤目腫痛，不任涼藥，口舌生瘡,咽喉腫痛，瘡疹已發(fā)、未發(fā)，皆可服之。又療脾胃受濕，瘀熱在里，或醉飽房勞，濕熱相搏，致生疸病，身面皆黃，肢體微腫，胸滿氣短，大便不調(diào)，小便黃澀，或時(shí)身熱，并皆治之”[3]。方藥組成為枇杷葉、干熟地黃、天門(mén)冬、枳殼、山茵陳、生干地黃、麥門(mén)冬、石斛、甘草、黃芩。胃喜潤(rùn)惡燥，甘寒藥物既能生津，又能清胃熱，深切病機(jī)[9]。全方有滋胃陰、清胃火、除脾胃濕熱的功效[10]。

溫邪在上中二焦郁而生熱時(shí)，則可用通腑泄熱攻下法除腸胃邪熱以保存津液。《局方》涼膈散記載“治大人、小兒腑臟積熱，煩躁多渴，面熱頭昏，唇焦咽燥，舌腫喉閉，目赤鼻衄，頷頰結(jié)硬，口舌生瘡，痰實(shí)不利，涕唾稠粘，睡臥不寧，譫語(yǔ)狂妄，腸胃燥澀，便溺秘結(jié)，一切風(fēng)壅，并宜服之”[3]。方中君藥連翹透散上焦無(wú)形之熱；黃芩清泄胸膈邪熱；山梔子通瀉三焦，引火下行；大黃、芒硝、甘草通便瀉下之意不在治療便秘，而在泄上中二焦郁熱；薄荷葉、竹葉清上焦之熱，全方配伍，瀉火通便，清上與瀉下并行，“以瀉代清”[11]。

2.3 治療重在腎之陰陽(yáng)的根本

補(bǔ)益腎臟是治療溫病后期傷陰的核心與關(guān)鍵。《局方》五補(bǔ)圓記載“補(bǔ)諸虛，安五臟，堅(jiān)骨髓，養(yǎng)精神”[3]。方藥組成有地骨皮、白茯苓、牛膝、熟干地黃、人參，全方有補(bǔ)益腎臟、涼血滋陰功效。腎陰傷者，多發(fā)生疾病后期，有精血虧耗表現(xiàn)，病邪侵入下焦，涉及腎、肝、心等，病程較長(zhǎng)；舌絳而干，或舌體枯萎、強(qiáng)硬，齒干齒黑，或齒如枯骨、脈象虛細(xì)等。傷肝腎者所傷為精血，“少陰藏精，厥陰必待少陰精足而后能生”，故肝陰不足乃因“腎水本虛，不能濟(jì)肝”，心陰受傷除溫邪直接損傷和誤治者外，后期多因腎精不足，“水不濟(jì)火”之故[10]。

3 《局方》溫病救陰可以有效控制疾病轉(zhuǎn)歸

3.1 權(quán)衡邪正以斟酌清養(yǎng)主次

熱盛津傷、邪熱尚盛者，用清熱生津法，宜白虎加人參湯；氣血兩燔者，用清熱佐以養(yǎng)液法，宜白虎加地黃湯；若陽(yáng)明太實(shí)，熱結(jié)傷陰，傷克腎水者，用急下以存津法，宜大承氣湯；若邪熱不甚，或邪熱已去而津液未復(fù)者，用生津增液法，宜竹葉石膏湯[12]。

邪熱盛衰變化和傷陰程度輕重，與疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸有密切的關(guān)系，因此要權(quán)衡邪正注意治療上撤熱與養(yǎng)陰的主次順序。吳鞠通說(shuō)“在上焦以清邪為主，清邪之后，必繼以存陰；在下焦以存陰為主，存陰之先，若邪尚有余，必先以搜邪”，溫病早期時(shí)，邪在衛(wèi)分或初入氣分，應(yīng)以祛邪撤熱為主；中期邪在氣分或邪入營(yíng)血時(shí)，應(yīng)以祛邪撤熱為主佐以養(yǎng)陰；后期恢復(fù)階段，應(yīng)以養(yǎng)陰為主[9]。

3.2 重視傷陽(yáng)而養(yǎng)陰不忘益氣

熱厥嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)全身蒼白、四肢厥冷、心悸氣促、汗出不止、尿少或無(wú)尿、脈細(xì)微等“失神”的癥狀，此為陰津與陽(yáng)氣俱傷重，若溫病脫證不能及時(shí)救治，會(huì)迅致陰陽(yáng)離決。對(duì)于陰脫者，用益氣斂陰固脫法，宜生脈散；對(duì)于陽(yáng)脫者，用回陽(yáng)益氣固脫法，宜參附湯；對(duì)于陰脫陽(yáng)脫并見(jiàn)者，用回陽(yáng)益氣斂陰固脫法，宜生脈散合四逆湯[10]。溫病后期恢復(fù)階段傷陽(yáng)多是由于陰傷所致，故在救陰同時(shí)還須顧陽(yáng)，即在遣方用藥時(shí)加入補(bǔ)氣藥物，益氣以補(bǔ)陽(yáng)。

3.3 注意繼發(fā)兼顧標(biāo)本證治

溫邪傷陰會(huì)影響臟腑功能和氣血運(yùn)行，繼而產(chǎn)生其他繼發(fā)病證，比如血行瘀滯、關(guān)門(mén)不利、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)等，治療上要根據(jù)繼發(fā)病證傷陰的程度和素體邪正盛衰變化，辨證論治，標(biāo)本兼治。

溫邪熱灼營(yíng)陰、陰津耗損，致血運(yùn)失常、瘀滯血絡(luò)，繼而血瘀，故治療上除了清營(yíng)涼血活血的藥物，須再加滋陰養(yǎng)陰之品，以起到養(yǎng)陰活血化瘀的功效，宜失笑散加生地、麥冬等藥物。

關(guān)門(mén)不利是由于腎陰受損、開(kāi)闔失常的引發(fā)的病證，臨床表現(xiàn)為尿少或尿閉、舌紅少津、脈細(xì)數(shù)且無(wú)力、腰痛等。由于膀胱氣化功能失調(diào)，濕濁水毒不能通過(guò)小便排出，重者會(huì)擾亂神明，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，出現(xiàn)惡心嘔吐、昏譫、抽搐等癥狀。育陰通利相伍，可防養(yǎng)陰礙濕留邪，通利傷陰之弊，宜八正散或六味地黃湯合豬苓湯。

虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)是由于腎精虧損、肝體失養(yǎng)而引發(fā)的病證，臨床表現(xiàn)不僅有手足蠕動(dòng)、抽搐之熱不劇、無(wú)壯熱、眩暈、口角顫拌等，還有腎精虧耗的表現(xiàn)。治療以滋陰填精，輔以熄風(fēng)潛陽(yáng)之品。偏于精血虧者，內(nèi)風(fēng)旁走四肢為多，以四肢蠕動(dòng)為主，宜小續(xù)命湯；偏于陰液不足，風(fēng)陽(yáng)上擾者，眩暈常見(jiàn)，宜透冰圓、羌活圓、防風(fēng)圓。

4 結(jié)語(yǔ)

宋代政府官修醫(yī)學(xué)方書(shū)《局方》立方完備，配伍精當(dāng)，修制講究，療效卓著，不僅在盛行宋代，也被宋以后的歷代方書(shū)廣泛引用，在中醫(yī)方劑史上具有重大影響，對(duì)方劑學(xué)的發(fā)展作出了重要貢獻(xiàn)[13]。書(shū)中很多方藥均體現(xiàn)出“治溫之法，法在救陰”的溫病防治思想，對(duì)于溫病治療可以祛邪顧護(hù)陰液和扶正養(yǎng)陰增液，同時(shí)調(diào)護(hù)臟腑得以保陰存津，此外，對(duì)溫病及時(shí)、有效采取救陰防治措施是可以控制疾病轉(zhuǎn)歸的。