肺康復在肺癌患者治療中的應用

李鑫，蔡榮強，趙傳，姜魯寧

(1.濟寧醫學院臨床醫學院，山東 濟寧 272000；2.濟寧醫學院附屬醫院呼吸與危重癥醫學科，山東 濟寧 272000)

0 引言

迄今為止，肺癌仍是癌癥死亡的主要原因之一[1,2]。近年來，得益于肺癌篩查和早期手術干預[3]，肺癌死亡率和生存率均有所改觀[1]。肺癌生存者數量的增加使得如何提升肺癌幸存者的生存質量成為近年來研究熱點，這也使得肺康復在肺癌綜合治療中的價值凸顯。肺康復指以全面評估患者狀態為基礎的綜合干預，包括但不限于運動訓練、宣教和行為改變，旨在改善慢性呼吸系統疾病患者的身心狀態，并提升健康習慣的依從性[4]。肺康復作為一項優質醫療保健項目，不僅在慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)治療中得到認可[5]，而且在非COPD肺疾病患者治療中具有重要意義[6]。本文旨在對肺康復在肺癌患者中的應用進行綜述并做出展望。

1 肺康復與肺癌

自20世紀60年代首次探索肺康復以來，肺康復的概念日益完善[4,7]。盡管概念幾經調整，但個性化評估、綜合性治療一直是肺康復的核心。肺癌患者會有呼吸困難、疲勞、抑郁[8]等癥狀，并且相當數量的肺癌患者在確診時肌肉質量和力量都有所下降，合理的康復治療有逆轉這些癥狀的希望[9]。因此，肺康復在肺癌治療中的作用越來越受到重視。目前肺癌患者肺康復主要借鑒加速康復外科和COPD的肺康復經驗。

1.1 肺癌肺康復干預手段

主要包含運動訓練、患者心理教育干預和營養支持等。運動訓練作為慢性呼吸系統疾病肺康復的基石，可以顯著改善此類患者的運動耐量[4]。常用以肺康復的運動訓練方式有上肢或下肢運動訓練、抗阻力運動測試和呼吸肌訓練等。肺癌患者往往會出現多種心理問題，有效的心理評估和教育有助于提升患者生活質量。常用以心理教育干預手段有運動、心身干預、認知療法和藥物輔助等。不同營養狀態可給肺癌患者帶來不同愈后[10]。肺癌本身就是一種消耗性疾病，因此營養支持主要著重于使患者保持健康狀態和預防肌肉、骨骼質量下降以及降低心血管疾病風險等方面。值得注意的是，個性化定制干預方案在肺康復中十分重要，必須依照患者基礎身心健康狀態、臨床特點和康復期望值進行考量。

2 手術患者肺康復

手術是肺癌根治的基石，解剖性肺葉切除術是肺癌根治術的標準術式[11]，可顯著提升肺癌患者的5年生存率[12,13]。盡管如此，根治性手術治療也有負面影響[9]，如呼吸困難及情緒低落[14]，這些癥狀在術前肺功能較差的患者中可能表現得尤為顯著[15]。目前，手術患者肺康復主要包括術前、術中和術后肺康復三個相輔相成的過程，由于術中肺康復主要在于患者麻醉方式、體溫及體液管理、管道管理、術式選擇和氣道管理，因此本文主要綜述術前與術后肺康復在肺癌患者治療中的作用。

2.1 術前肺康復

術前肺康復主要目的有：(1)評估和預測術后并發癥風險；(2)改善術后評價指標(促進術后肺功能恢復、降低術后并發癥發生率和縮短術后住院時間等)；(3)增加肺功能較差患者手術機會等。鑒于術前肺康復具有多種優勢，研究發現約91%的外科醫生愿先行術前康復性訓練再行手術治療[16]。

2.1.1 評估和預測術后并發癥風險

術前心肺功能運動試驗有助于識別肺切除術的高?；颊遊17]。其中峰值攝氧量(VO2peak)可預測患者術后并發癥和長期生存[18,19]，被看作評估患者心肺功能的金標準[20]。肺部術后并發癥(postoperative pulmonary complications，PPCs)影響癌癥患者相關的存活率[21]，其中COPD是引起術后并發癥的常見因素之一，據報道COPD患者的PPCs往往比非COPD的患者更高[15,22]。除此之外，其他肺部疾病也可影響PPCs的發生。Che等[23]對197名肺癌患者進行了為期7天的住院高強度康復方案，發現肺康復組與對照組相比總住院時間、術后住院時間明顯縮短并且PPC明顯降低，并認為肺康復干預是PPC和肺不張發生的獨立危險因素。除此之外，吸煙也是術后并發癥發生的危險因素之一[24]。Barrera等[25]發現吸煙可增加術后肺炎的發生率和住院時間。

2.1.2 改善術后評價指標

6min步 行 測 試(6 minute walking test，6MWT)是 評 估 呼吸康復結局常用評價指標，即測量一個人在6min內可以走過一條平直的走廊的距離[26]。研究發現傳統吸氣肌訓練可以改善肺癌患者呼吸困難癥狀、疲勞和抑郁等指標[27]。對于存在PPC危險因素的肺癌患者，Huang等[28]進行的一項三臂隨機對照試驗結果顯示，短期高強度康復計劃在PPC、術后住院時間、6MWT和生活質量方面均優于傳統吸氣肌訓練。而相對有趣的是Licker等[29]研究發現術前短期高強度間歇訓練能改善肺癌切除術后的VO2peak和6MWT，降低肺不張發生率(12.2%vs.36.4%，P<0.001)，但在其隨訪1年后發現，患者肺功能和生存率(91%vs.93%，P=0.506)并無明顯差異[30]。另一項隨機對照研究發現[31]術前肺康復可以改善肺癌患者術前運動耐量、肌力和體能，并防止術后功能下降，但在住院時長無明顯差異。此外，Rispoli M等[32]在對COPD肺癌切除術患者的前瞻對照研究中進行多因素分析發現，每周康復頻次是與肺癌患者術后FEV1%和6MWT相關的獨立預測因素[平均每周療程(2.3±1.3)次比(3.5±1.6)次，P=0.001]。對于接受新輔助放/化療圍手術期患者，Tarumi等[33]發現在進行10周的強化肺康復后，患者用力肺活量、1秒用力呼氣量分別增加6.4%和10.4%，并且沒有增加術后并發癥的發生率。Morano等[34]發現術前肺康復(強化運動和吸氣肌訓練)可以降低待手術肺癌患者血液纖維蛋白原。盡管如此，對于肺癌肺康復干預時間和頻次仍暫無規范性指南。

此外，營養狀態也影響肺癌術后評價指標。Thomas等[10]回顧法國Epithor臨床數據庫，發現在肺葉切除術的肺癌患者中，體重過輕組的并發癥發生率高于正常體重組，而肥胖與術后并發癥發生率無明顯相關性(除心律失常、深靜脈血栓形成和肺栓塞)，甚至肥胖在預防術后并發癥方面具有一定保護作用。

2.1.3 增加手術機會

新診斷的肺癌患者經常表現出心肺健康狀況差、體力活動水平低和健康相關生活質量受損，而這些癥狀在肺切除手術后可能會進一步惡化[35]。美國胸科醫師學會循證臨床實踐指南建議對于正在考慮手術的高危肺癌患者(即指標：預計術后FEV1或預計術后DLCO<60%并且VO2max<10mL/kg/min或<35%時)，在術前或術后進行肺康復(1C級)[36]。Jastrz?bski等[37]在一項包含20個新診斷晚期肺癌的小樣本進行隨機對照實驗發現，進行8周肺康復后(包括運動和呼吸肌訓練)可以減少呼吸困難發生率并增加6MWT。對手術風險較高的老年肺癌患者，肺康復同樣可以改善患者術前VO2peak和肺功能，減少術后并發癥，降低患者術后死亡率[38]。Marhic等[39]對20例臨床N0、高手術風險肺癌患者進行肺康復，結果發現術前FEV1和VO2max平均增加12%和3.5mL/kg/min，除術后死亡1例外，余19例患者5年生存率為52%。Pehlivan等[40]研究發現肺康復后6MWT、呼吸困難感覺和肺功能均有顯著改善，有60%的肺癌患者經外科醫生重新評估后可行手術。因此，高風險肺癌患者進行肺康復可以增加手術機會，使更多患者在手術治療中獲益。

2.2 術后肺康復

肺癌患者術后進行運動干預安全、可行[41]，并可改善術后肺功能和生活質量，甚至可改善肺癌幸存者的免疫功能[42]。Arbane等[43]研究發現，經開胸手術治療非小細胞肺癌患者，早期給予運動干預可以阻止股四頭肌力量的下降，但是在6MWT和生活質量方面沒有影響。分析發現該結果可能與手術方式相關，盡管該研究中包含有2名接受電視輔助胸腔鏡手術治療的患者。賀婷婷等[44]研究發現，術后輔助放療肺癌患者給與監督性肺康復訓練同樣可以在肺功能和生活質量方面獲益，但未對不同分期肺癌患者進行比較。部分研究對術后肺康復干預時機進行了初步探索。史磊等[45]對非小細胞肺癌患者在楔形切除術后1~2天即進行肺康復訓練，發現早期術后肺康復可以提升患者生活質量綜合評定量表評分、改善肺功能和減輕患者應激反應水平。Sommer等[46]對肺癌術后肺康復干預時機進行了探索，發現與術后晚期(14周)相比術后早期(14天)進行肺康復可使患者獲益明顯，并推薦術后14天即可開始包含強度間歇訓練和每周兩次的力量訓練的肺康復計劃。此外，人們已認識到太極拳對身體健康有益[47]，最近一項研究也發現肺癌術后打太極拳也可以減少肺癌術后焦慮和抑郁，改善呼吸功能、睡眠質量和生活質量[48]，但由于研究樣本量少(n=8)需要進一步前瞻性研究。Messaggi-Sartor M 等[49]發現肺切除術后NSCLC患者進行肺康復可改善VO2peak、呼吸肌力和血清IGFBP-3水平，但在生活質量調查問卷結果統計方面無顯著差異。與肺功能等客觀指標不同，生活質量評價由于受患者基礎疾病等因素影響，不同研究結果之間的統計學意義可能會有偏差。

3 非手術患者肺康復

盡管非手術肺癌患者肺康復研究較少，但是手術并不是界定是否進行肺康復的標準。Andersen等[50]的研究發現，肺癌患者不管是否行手術治療，均可以在肺康復過程中獲益。Jastrz?bski等[37]研究發現，在晚期非手術化療肺癌患者進行8周肺康復，發現實驗組相比對照組6min步行試驗(527.3±107.4)m vs.(563.9±64.6)m、1s內強迫呼氣量(66.9±13.2)% vs.(78.4±17.7)%；P=0.016、呼吸困難(P=0.016)和總體生活質量均有所改善。無獨有偶，陳瑞英等[51]研究發現，對于非手術肺癌患者在常規抗腫瘤基礎上給與肺康復訓練可以提升肺癌患者生活質量和降低PPCs。Olivier等[52]對接受化療的晚期肺癌患者進行了一項前瞻性非對照觀察性先導研究，發現以家庭為基礎的肺康復計劃，可以改善日常體力活動和焦慮，而不增加與肺康復相關的不良事件。除此之外，運動訓練協助接受放/化療的晚期或轉移性非小細胞肺癌患者耐受癌癥治療，降低疲勞程度[53]。然而，部分研究結果卻與之相左。如Rutkowska等[54]人一項小樣本研究結果顯示，非手術化療晚期肺癌患者通過為期4周的肺康復訓練，觀察組僅在生活質量上表現輕微改善，同時提出晚期肺癌患者需要個性化心理支持干預的建議。

4 肺康復實現途徑與待解決問題

住院進行監督性肺康復固然可以使肺癌患者獲益，但是也一定程度上導致醫療資源的浪費。已有多項研究在門診和家庭肺康復進行了探索。Maeda等[55]研究發現門診康復干預同樣可改善肺癌患者肺切除術后體力活動。Park等[56]認為接受化療的晚期肺癌門診進行肺康復具有一定可行性。Morris等[57]認為綜合門診肺康復計劃是安全的，對有肺部癥狀的腫瘤患者的不同人群是有益的。Olivier等[52]認為家庭肺康復在晚期肺癌患者中是可行和安全的。盡管以上研究結果可喜，但是目前制約實現肺康復的主要因素似乎在于患者教育和時間成本。如果肺康復周期過長，患者依從性往往會下降[58]。研究發現[56]拒絕肺康復最常見原因是可及性和患者缺乏參與意愿，如果病人不居住在醫院附近，就很難參與治療。隨著智能通訊發展，肺康復實現途徑也在進步。Ji等[59,60]研究發現基于移動健康管理平臺的個性化移動肺康復應用程序可以彌補傳統的基于醫療中心的康復計劃不足，從而改善肺癌患者體力活動、呼吸困難和生活質量。Rutkowski等[61]研究發現將虛擬現實技術應用于COPD患者，可以緩解患者抑郁、焦慮和心理壓力，因此也期待虛擬現實技術在肺癌患者肺康復中的應用。除上文所述肺康復實現途徑外，還應鼓勵探索如網絡肺癌肺康復、社區醫院肺康復等多種途徑，消除制約肺癌肺康復實現“最后一公里”的屏障。但值得注意的是，監督性肺康復與非監督性肺康復相比，前者患者的依從性或堅持率更高[49]，所以即使選擇非監督性家庭肺康復，也有必要規劃監督肺康復間隔時間。

盡管近年來部分研究對肺癌肺康復進行了不同角度的探索，但是目前肺癌患者尚無統一肺康復方案是另外一個待解決問題。肺癌患者臨床特點的異質性可能是肺康復方案和周期不統一的因素。由于進展期肺癌為限期手術，術前肺康復周期短于術后肺康復(2~4周vs.8~12周)[32,38,39,43,48,49]似乎已成為既定事實，然而與進展期肺癌特點不同，早期肺癌腫瘤倍增時間稍長且通常表現為肺小結節，如何把握此類患者術前肺康復治療干預時機也是亟待解決的問題。此外，肺康復頻率[32]和手術方式[62]也是影響肺康復的因素。這些均需要大規模、前瞻性和隨機對照試驗探索，也是肺癌肺康復需進一步完善的方面。鑒于肺癌早篩發展[3]，對早期肺癌患者，應盡快建立規范性早期肺癌肺康復指南。對晚期肺癌患者，應深入研究并優化個體化肺康復干預措施。

5 結語

肺康復在肺癌患者治療中研究越來越廣泛。盡管肺康復在肺癌患者治療中應用尚無統一標準，但不論對肺癌患者還是社會效益都顯示出了廣闊發展前景。這不僅體現在降低PPCs、提升生活質量、改善肺功能狀態、增加高危患者手術機會和提高非手術患者輔助治療耐受能力，而且可以降低術后住院時間和術后花費。因此，臨床醫生應該盡早考慮并鼓勵對所有階段的肺癌患者進行肺康復干預。合理的肺癌患者肺康復前應該對患者進行綜合評估，制定個性化康復訓練計劃，在最大限度避免并發癥的同時，最大限度確保患者在肺康復訓練中獲益。

利益沖突：本文不涉及任何利益沖突。