1型糖尿病中醫證型和臨床特點分析*

賈 佳，鄭 凱，查 敏，徐巍龍，繆鋆鋆，余江毅△

（1.南京中醫藥大學附屬醫院內分泌科，江蘇 南京 210029；2.南京中醫藥大學附屬醫院脾胃病科，江蘇 南京 210029）

糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）屬現代醫學概念，是以高血糖為特征的代謝性疾病[1-2]，直到近代才被西方醫學明確并加以分類。中國古代醫家及醫籍多根據疾病的癥狀對疾病命名，糖尿病與消渴、脾癉、消癉、鬲消、肺消、消中病名所載疾病癥狀相似，對1型糖尿病（type 1 diabetes，T1D）、2型糖尿?。╰ype 2 diabetes，T2D）無法區分。衛生部、國家中醫藥管理局等先后發布了各自的糖尿病中醫證型分類及診斷標準[3-5]。這些標準，對糖尿病中醫證型分類、并發癥關系之間相對缺乏大規模的流行病學調查結果的支持，且大部分是針對2型糖尿病的病證分類[6-7]。本研究通過對1型糖尿病中醫證型及與其急慢性并發癥的關系進行研究，總結1型糖尿病中醫證型分布的臨床意義和證型發展的規律。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性分析2012年1月至2019年12月南京中醫藥大學附屬醫院住院的1型糖尿病患者。

1.2 西醫診斷標準 診斷標準參照1999年WHO糖尿病診斷和分型標準及2018年ADA糖尿病診療指南[8-9]。

1.2.1 糖尿病診斷標準 糖尿病癥狀（高血糖所致的多飲、多食、多尿、體質量下降等）加隨機血糖＞11.1 mmol/L；空腹血糖≥7.0 mmol/L或OGTT（口服75 g葡萄糖）2 h血糖＞11.1 mmol/L。

1.2.2 1型糖尿病診斷標準 符合以下1項及以上。（1）初診年齡＜20歲；（2）1個及以上胰島相關自身抗體陽性，如谷氨酸脫羧酶抗體（GAD65）、胰島素自身抗體、胰島細胞抗體（ICA）或絡氨酸磷酸酶抗體（IA-2/IA-2B）等檢測陽性；（3）符合下列2個及以上標準：初診年齡＜40歲、初診時根據體質量指數（BMI）診斷為非肥胖、病程中有酮癥酸中毒史、病程中血漿C肽不足0.8 ng/mL、一級親屬（父母、兄弟姐妹或子女）1型糖尿病史。

1.3 中醫證候診斷標準 參照國家中醫藥管理局印發的消渴?。?型糖尿?。┲嗅t診療方案（2017年版）。參照中華中醫藥學會《糖尿病中醫防治指指南》（2007年）和國家中醫藥管理局“十一五”重點?？茀f作組消渴?。?型糖尿病）診療方案。具體證候診斷如下。

1.3.1 主證 陰虛火旺證（消渴病早期）：口渴多飲，多食易饑，尿量頻多，心煩自汗，多食易饑，舌質紅少津，苔黃，脈數；氣陰兩虛證（消渴病中期）：口渴欲飲，倦怠乏力，精神萎軟，多食便溏或食少消瘦，舌質淡，苔薄白，脈細弱；陰陽兩虛證（消渴病后期）：尿多頻數，混濁如脂膏，甚則飲一溲一，面色黧黑，形體消瘦，畏寒肢冷，倦怠乏力，腰酸膝軟，舌淡苔白，脈沉細弱。

1.3.2 兼證 瘀血證：胸悶刺痛，肢體麻木或疼痛，疼痛不移，肌膚甲錯，健忘心悸，心煩失眠，或中風偏癱，語言謇澀，或視物不清，唇舌紫暗。舌質暗，有瘀斑，舌下脈絡青紫迂曲，苔薄白，脈弦或沉而澀。

痰濕證：嘔惡，眩暈，口粘痰多，食油膩則加重，水腫，泡沫尿或尿濁，泄瀉或便溏，舌體胖大，苔白厚膩，脈滑。

1.4 糖尿病慢性并發癥的診斷 糖尿病腎?。―N）的診斷：根據尿常規、尿微量白蛋白/尿肌酐測定和24h尿蛋白定量明確；糖尿病視網膜病變（DR）的診斷：行眼底照相確診及明確分期；糖尿病周圍神經病變（DPN）的診斷：癥狀、體征，結合肌電圖提示有神經損傷；動脈粥樣硬化癥（AS）的診斷：血管B超顯示動脈斑塊或血管狹窄；

冠心?。–HD）的診斷：既往冠心病病史、冠脈造影顯示冠脈狹窄、或有典型心絞痛且心肌核素顯像顯示心肌缺血者；腦梗塞（CI）的診斷：癥狀、體征，結合頭顱CT或MRI影像學；糖尿病酸中毒（DKA）的診斷：血糖、血酮體測定、血氣分析測定；高血糖高滲狀態（HHS）的診斷：癥狀、體征，結合血糖、血滲透壓、血氣分析診斷。

1.5 觀察指標及方法

1.5.1 常規指標 年齡、性別、病程、舌象、脈象、中醫證型、西醫臨床特點等。

1.5.2 理化指標 血、尿常規，尿蛋白定量，尿肌酐，尿微量白蛋白/肌酐，hs-CRP，肝腎功能（CREA、BUN、UA、Cys-C、AST、ALT、ALB），血脂（TG、CHOL、LDL-C、HDL-C），甲狀腺功能（FT3、FT4、TSH），腫瘤指標（CA199、AFP、CEA）等。（尿微量白蛋白/肌酐、空腹血糖、空腹胰島素、hs-CRP由江蘇省中醫院檢驗科統一檢測）

1.6 統計分析 采用SPSS19.0統計分析。定量指標采用均數±標準差（±s）表示，分類指標的描述采用頻數及構成比。構成比和率的比較用卡方檢驗，多組樣本間均數比較采用單因素方差分析，方差分析前對數據進行方差齊性檢驗，符合方差齊性的數據直接進行方差分析，方差不齊，則先進行對數變換，使數據符合方差齊性后再進行方差分析。此外，采用SNK-q檢驗進行多組間的兩兩比較。運用多分類Logistic回歸模型篩選對中醫證型有影響的因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 T1D患者的基線特征 研究共納入169例1型糖尿病患者，男性73例（46.75%），平均年齡（44.10±17.614）歲，平均病程（4.97±6.543）年；女性 96 例，平均年齡（40.66±14.514）歲，平均病程（8.21±6.344）年。

2.2 T1D患者中醫主證、兼證分布 169例中，氣陰兩虛證患者最多（88.76%），陰虛火旺證者次之（10.06%），陰陽兩虛證所占比例最低（1.18%）。陰虛火旺證中兼夾瘀血占64.70%，兼夾痰濕占11.76%；氣陰兩虛證中兼夾瘀血占84.67%，兼夾痰濕占2.00%；陰陽兩虛證只有2例，例數較少，均無瘀血、痰濕夾雜。

縱觀T1D患者兼證分布，血瘀證共有138例，其中證屬氣陰兩虛證患者最多（92.03%），陰虛火旺證次之（7.97%）；痰濕證僅有5例，例數較少，氣陰兩虛證患者占60.00%，陰虛火旺證占40.00%；所納入患者中瘀血證、痰濕證均無陰陽兩虛證病例，可能由于陰陽兩虛證患者納入病例量不足。T1D患者的中醫主證、兼證分布情況見表1。

表1 T1D患者中醫主證、兼證分布 n（%）

2.3 T1D患者主證、兼證證型的年齡、BMI、病程氣陰兩虛證的年齡比陰虛火旺證、陰陽兩虛證高，陰陽兩虛證BMI在3個證型中最高，而陰虛火旺證的糖尿病病程最長。組間多重比較，陰虛火旺證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛證患者的年齡、BMI、病程之間差異均無統計學意義（P＞0.05）。T1D患者不同主證證型的年齡、BMI、病程比較見表2。

表2 T1D患者不同主證證型的年齡、BMI、病程比較（±s）

表2 T1D患者不同主證證型的年齡、BMI、病程比較（±s）

主證年齡/歲BMI/（kg·m-2）病程/年陰虛火旺證 41.13±13.010 22.03±4.270 7.59±9.676氣陰兩虛證 42.86±14.889 21.68±3.153 6.79±6.277陰陽兩虛證 36.50±17.678 23.28±4.334 2.00±2.828

痰濕證患者的年齡、BMI、病程均高于血瘀證。但兩證型患者的年齡、BMI、糖尿病病程之間差異均無統計學意義（P＞0.05）。T1D患者不同兼證證型的年齡、BMI、病程比較見表3。

表3 T1D患者不同兼證證型的年齡、BMI、病程比較（±s）

表3 T1D患者不同兼證證型的年齡、BMI、病程比較（±s）

兼證年齡/歲BMI/（kg·m-2）病程/年血瘀證 43.76±15.810 21.832±3.112 7.09±6.744痰濕證 51.00±8.287 24.696±5.180 10.00±9.772

2.4 T1D患者主證、兼證證型的空腹血糖（FBG）、餐后血糖（PBG）和糖化血紅蛋白（HbA1c） 陰虛火旺證的FBG比氣陰兩虛證、陰陽兩虛證高，糖尿病病程也最長；氣陰兩虛證的PBG在3個證型中最高。組間多重比較，陰虛火旺證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛證患者的FBG、PBG和HbA1c之間差異均無統計學意義（P＞0.05）。T1D 患者不同主證證型的 FBG、PBG、HbA1c比較見表4。

表4 T1D患者不同主證證型的FBG、PBG、HbA1c比較（±s）

表4 T1D患者不同主證證型的FBG、PBG、HbA1c比較（±s）

主證FBG/（mmol·L-1）PBG/（mmol·L-1）HbA1c/%陰虛火旺證 9.21±4.627 9.12±5.648 10.07±3.315氣陰兩虛證 8.73±4.581 12.94±6.605 9.03±2.085陰陽兩虛證 7.62±0.226 11.21±5.325 8.64±2.175

痰濕證患者的FBG、PBG和HbA1c均高于血瘀證。但兩證型患者的FBG、PBG和HbA1c之間差異均無統計學意義（P＞0.05）。T1D患者不同兼證證型的FBG、PBG和HbA1c比較見表5。

表5 T1D患者不同兼證證型的FBG、PBG和HbA1c比較（±s）

表5 T1D患者不同兼證證型的FBG、PBG和HbA1c比較（±s）

兼證FBG/（mmol·L-1）PBG/（mmol·L-1）HbA1c/%血瘀證 6.92±3.043 11.99±6.313 9.00±2.013痰濕證 7.55±1.810 19.07±8.238 10.70±4.950

2.5 中醫主證、兼證與T1D急性并發癥發生率比較入組患者糖尿病急性并發癥總的發生率分別為糖尿病酮癥酸中毒（DKA）18.93%、糖尿病高血糖高滲狀態（HHS）1.18%。陰陽兩虛證、痰濕證的急性并發癥發生率均較低，可能由于納入樣本量太小所致。比較陰虛火旺證、氣陰兩虛證、血瘀證中醫證型的急性并發癥，氣陰兩虛證DKA發病率最高，陰虛火旺證高血糖高滲狀態發病率最高。但組間差異均無統計學意義（P＞0.05）。T1D患者不同主證、兼證的急性并發癥發生率見表6。

表6 T1D患者不同主證、兼證的急性并發癥發生率 n（%）

2.6 中醫主證、兼證與T1D慢性并發癥發生率比較入組患者糖尿病慢性并發癥總的發生率分別為糖尿病周圍神經病變（DPN）47.93%、糖尿病腎?。―N）10.06%、糖尿病眼底病變（DR）7.69%、動脈粥樣硬化癥（AS）18.93%、冠心?。–HD）5.92%、腦梗塞（CI）6.51%。陰陽兩虛證、痰濕證的慢性并發癥發生率均較低，可能由于納入樣本量太小所致。比較陰虛火旺證、氣陰兩虛證、血瘀證中醫證型的慢性并發癥，陰虛火旺證的DN發生率明顯高于其他各組（χ2=7.656 P=0.006）。比較其余各組中醫證型的DPN、DR、動脈粥樣硬化、冠心病、腦梗的發生率，差異均無統計學意義（P＞0.05）。T1D患者不同主證、兼證的慢性并發癥發生率見表7。

表7 T1D患者不同主證、兼證的慢性并發癥發生率 n（%）

總體來說，陰虛火旺證、氣陰兩虛證、血瘀證、痰濕證組間比較，微血管并發癥、大血管并發癥、急性并發癥的發生率無統計學差異（P＞0.05）（由于陰陽兩虛證納入例數只有2例，誤差較大，不做組間比較）。中醫主證、兼證與T1D急、慢性并發癥發生率見表8。

表8 T1D患者不同主證、兼證的急、慢性并發癥發生率n（%）

3 結論

T1D患者主證中氣陰兩虛證患者最多（88.76%），陰虛火旺證者次之（10.06%），陰陽兩虛證所占比例最低（1.18%），兼證分布血瘀證最多，痰濕證其次。T1D 主證、兼證與 T1D 年齡、BMI、病程、FBG、PBG、HbA1c及急性并發癥并無明顯統計學差異（P＞0.05）。慢性并發癥方面，陰虛火旺證的糖尿病腎病發生率明顯高于其它各組（χ2=7.656，P=0.006）。比較其余各組中醫證型的DPN、DR、動脈粥樣硬化、冠心病、腦梗的發生率，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

4 討論

1型糖尿病是免疫相關所致β細胞破壞引起胰島素分泌減少的代謝性疾病[10-12]。從歷史上來看，1型糖尿病在很大程度上被認為是兒童和青少年所患的疾病[13]。但幾十年來，這種觀點已經發生了變化，年齡不再是1型糖尿病的限制因素。成人1型糖尿病患者不在少數。

在全球范圍內，1型糖尿病的發病率有很大的差異[14]。芬蘭和撒丁島的發病率最高[15]。而中國，是全球發病率最低的國家之一[14]。我國14歲以下兒童1型糖尿病發病率僅為0.51/10萬人年[16]，全年齡段1型糖尿病發病率為1.01[17]。中國在1型糖尿病領域的臨床研究較為滯后，在1型糖尿病中醫證型分布及發展規律方面的研究更是少之又少?，F代中醫應根據T1D患者的臨床特點，結合現代醫學發病機制，對T1D進行中醫辨析及治療。在此背景下，筆者開展了T1D中醫證型的臨床研究。

本研究中，從證型的分布來看，T1D發病率較高的為氣陰兩虛型，可達到88.76%。1型糖尿病的病理性質為本虛標實，病理因素包括虛實兩方面。屬虛的病理因素主要有腎虛、陰虛；屬實的病理因素主要有燥熱、瘀血、痰濁?？v觀T1D兼證分布，血瘀證發病較高。說明瘀血在糖尿病的病因病機中具有一定的相關性，腎氣陰兩虛系其發病之本，此后燥熱內生，陰虛火旺；燥熱化火津成痰，痰濁阻絡、久病人絡致瘀，痰瘀互結致變證叢生；消渴日久，漸傷正氣，精氣被奪，終至陰損及陽，陰陽兩虛。

從T1D的病程來看，主證中陰虛火旺證最長，其次是氣陰兩虛證，最短是陰陽兩虛證；兼證中痰濕證最長，血瘀稍短；說明T1D陰虛貫穿病程的始終，初期以積熱傷陰、陰虛燥熱為主要病機，精微物質外泄，陰傷難復其原，終成氣陰兩虛之勢。由于T1D患者以中青年為主，陰陽兩虛證并不多見。從年齡來看，主證中氣陰兩虛證患者年齡最大，其次為陰虛火旺證，陰陽兩虛證最??；兼證痰濕證年齡最大，血瘀證偏小。BMI指數顯示痰濕證BMI指數最高，說明痰濕是肥胖發病的病理之一。而從血糖水平來看，痰濕證餐后血糖、HbA1c水平均稍高于其他證型，這一結果提示，痰濕證對DM具有一定的影響作用。但由于幾組證型間比較均未見統計學差異，所以如希望得出更準確、理想的數據，可能需要通過不斷擴大納入患者的樣本量來實現。

并發癥是導致T1D患者死亡的主要因素[17-19]。本次研究來看，各種證型之間急性并發癥的發生率無顯著性差異。比較陰虛火旺證、氣陰兩虛證、血瘀證中醫證型的慢性并發癥，陰虛火旺證的DN發生率明顯高于其它各組，發病率為29.41%，可能因為此證患者年齡高、病程長。糖尿病腎病素體腎虛，糖尿病遷延日久，耗氣傷陰，陰液虧損，虛火亢盛而化為虛火，故陰虛火旺者多見；耗氣傷津，五臟受損，兼夾痰、熱、郁、瘀等致病，而見其他證型。陰陽兩虛證、痰濕證的慢性并發癥發生率均較低，可能由于納入樣本量太小所致。盡管現有的治療方法無法預防糖尿病，但DCCT和EDIC的結果均表明，早期的血糖強化管理會在后續的隨訪中使患者獲益[20]。中醫所謂“治未病”“未病先防”“既病防變”。所以，如果根據并發癥的中醫證型分布規律，早期進行干預治療，對延緩T1D的進展意義重大。由于流行病學調查樣本量仍偏少，未能對可能影響中醫證型的混雜因素進行剔除，未來可以進一步通過擴大樣本量的方法，對一些混雜因素進行分層研究處理，以期對T1D中醫證型作出更科學的判斷。