經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管非癥狀性血栓的研究進展

蔣青玉，李湘

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧）

0 引言

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管是利用導(dǎo)管從外周手臂的靜脈進行穿刺，導(dǎo)管直達靠近心臟的大靜脈，避免化療藥物與手臂靜脈的直接接觸，加上大靜脈的血流速度很快，可以迅速沖稀化療藥物，防止藥物對血管的刺激[1]。其穿刺風(fēng)險較低，且操作簡便，因此近年來在臨床上的應(yīng)用逐漸廣泛。但根據(jù)臨床經(jīng)驗得知，長期維持PICC置管很容易造成多種類型的并發(fā)癥，從而影響臨床治療效果，主要包括導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管滲漏、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管相關(guān)性感染、血栓形成等方面[2]。其中，PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓亦是嚴(yán)重并發(fā)癥之一。根據(jù)相關(guān)臨床研究報道，由于研究人群、醫(yī)療環(huán)境、患者自身原因、診斷的差異性，靜脈血栓形成的發(fā)生率差異性較大，為1.9%~71.9%[3-7]，且非癥狀性血栓占半數(shù)以上[8]。血栓的發(fā)生輕者增加患者痛苦，導(dǎo)致拔管，增加治療費用。重者可能引起肺栓塞，嚴(yán)重威脅患者的生命與健康。本文將經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓的臨床應(yīng)用新進展進行研究，詳見于下文。

1 經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管的介紹

PICC導(dǎo)管通常放置在患者肘窩的肘正中靜脈、貴靜脈與頭靜脈。靜脈導(dǎo)管直接插入患者的上腔靜脈[9]。選取暴露視野佳、彈性好的血管，使用皮尺對病人從穿刺點到腔靜脈的長度進行測量，長度通常為45~48 cm。選擇穿刺點后，系好止血帶，進行常規(guī)消毒，遵照說明書進行經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管靜脈穿刺，依據(jù)患者的具體情況預(yù)留導(dǎo)管長度，穿刺完成后拍X光片，確定在上腔靜脈后使用。PICC有以下幾方面優(yōu)點：（1）PICC置管可減輕反復(fù)靜脈穿刺引起的疼痛。操作方式簡單便捷。不受地點和時間的限制，可在病房內(nèi)直接操作。（2）PICC由于穿刺部位在外周表淺靜脈，不會出現(xiàn)大血管穿孔、血氣胸、空氣栓塞與感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，且PICC置管靜脈血管選擇范圍大，穿刺部位肢體活動范圍限制較小，穿刺成功率高。（3）由于導(dǎo)管可直接置入患者上腔靜脈，該部位血流較大，能夠使液體滲透壓引起的局部組織壞死、疼痛與靜脈炎等迅速減輕。（4）PICC導(dǎo)管材料一般采用特殊的聚氨酯材料，組織順應(yīng)性與相容性良好。導(dǎo)管不宜折斷且柔軟，可在患者體內(nèi)留置0.5~1年，對患者的日常生活影響較小。PICC置管的適應(yīng)證主要包括需反復(fù)輸入刺激性藥物；患者需要長期進行靜脈輸液，但因外周靜脈條件較差，穿刺成功較低者；需要使用加壓泵或者壓力快速輸液者；需長期輸入粘稠度較高或高滲透性藥物，如脂肪乳、高糖、氨基酸等藥物；需每日多次進行靜脈抽血檢驗者；需反復(fù)輸入血漿、全血、血小板等血液制品。

2 PICC癥狀性血栓的概念與危險因素

2.1 PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的概念

PICC導(dǎo)管血栓主要指置入導(dǎo)管后，由于機械或穿刺損傷患者血管內(nèi)膜等，使導(dǎo)管所在的導(dǎo)管壁與血管形成血栓凝塊的過程。PICC導(dǎo)管血栓的形成符合血栓形成三大因素：局部血管壁感染或創(chuàng)傷導(dǎo)致患者血管內(nèi)皮損害、血液高凝狀態(tài)與血流淤滯。其機制主要為在導(dǎo)管置入體內(nèi)后，內(nèi)皮細(xì)胞因機械或穿刺內(nèi)膜損傷而暴露膠原纖維，致使血小板聚集和粘附。并且PICC導(dǎo)管在血管中占有部分空間，對血流速度造成影響，致使血栓形成。經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生血栓（癥狀性及非癥狀性）的發(fā)生率為1.9%~71.9%，以無癥狀血栓為主，非癥狀性血栓主要指PICC置管后血栓形成但不表現(xiàn)出相關(guān)臨床癥狀，如皮膚發(fā)熱、置管側(cè)手臂腫脹、疼痛與兩臂皮膚色差等癥狀，大多發(fā)生在置管后10 d內(nèi)[10]。

2.2 PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的危險因素

2.2.1 PICC導(dǎo)管尖端位置

當(dāng)PICC導(dǎo)管置于患者上腔靜脈時，腔靜脈壁和PICC導(dǎo)管平行，輸注液體能夠迅速稀釋，避免藥液損傷血管內(nèi)膜[11]。反之，當(dāng)PICC導(dǎo)管置于患者非腔靜脈時，因腔靜脈直徑較小，使得血流降低，進而引發(fā)湍流，導(dǎo)致內(nèi)膜和藥液的接觸時間延長，提高內(nèi)皮損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，靜脈壁和導(dǎo)管反復(fù)接觸可損傷患者血管內(nèi)皮的完整性，導(dǎo)致血栓形成的可能性增多。當(dāng)輸注粘稠性藥物與刺激性藥物時，內(nèi)皮損傷處血小板大量聚集；患者在PICC置管后體內(nèi)可產(chǎn)生異物感，白細(xì)胞、血小板與炎癥介質(zhì)等化學(xué)物質(zhì)聚集在前端，隨著置管時間的延長，逐漸形成血栓，進而造成導(dǎo)管堵塞；若血栓脫落進入血液循環(huán)，可造成肺栓塞或癥狀性血栓形成。

2.2.2 PICC導(dǎo)管的型號與材料

對比于硅樹脂、聚氨酯導(dǎo)管，聚乙烯、聚氯乙烯材料導(dǎo)管出現(xiàn)血栓的危險性更高。應(yīng)用聚氯乙烯材料導(dǎo)管出現(xiàn)的血栓靜脈炎幾率為70%左右，硅膠導(dǎo)管血栓靜脈炎發(fā)生率為20%。同時血栓形成和導(dǎo)管直徑關(guān)系密切，置入3Fr導(dǎo)管以下的血栓發(fā)生率較低，而置入4Fr導(dǎo)管的血栓發(fā)生率為1%左右。型號越大的導(dǎo)尿管在血管腔內(nèi)占據(jù)更多位置，血管腔與導(dǎo)尿管間隙相對狹窄，血液流動速度減慢，當(dāng)手臂運動時，血管壁和導(dǎo)尿管的摩擦力增大，導(dǎo)管越粗對患者血管內(nèi)膜的損傷越高，型號越大的導(dǎo)管配備的管鞘與穿刺針也比較粗，容易導(dǎo)致出血量增多，出血時間延長，進而使感染率提高[12]。

2.2.3 PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成其他危險因素

靜脈植入：PICC置管后引起的導(dǎo)管性相關(guān)性血栓中，貴要靜脈的發(fā)生率明顯少于頭靜脈的發(fā)生率。血栓史：若患者有既往血栓病史，經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置導(dǎo)后血栓的發(fā)生率會增加，亦會隨著導(dǎo)管留置時間的延長而增加；左側(cè)置管流管相對較長，左側(cè)路徑較為彎曲，插管時較為困難，易造成血管內(nèi)膜血管受損，增加導(dǎo)管性相關(guān)性血栓的發(fā)生率[13]；性別因素：女性靜脈血栓發(fā)生率明顯高于男性，這可能與女性病人血流速度、血管直徑及機械性靜脈炎的發(fā)生情況密切有關(guān)。穿刺水平：不同經(jīng)驗與水平穿刺者對于病史、血管狀況與治療情況的評價，導(dǎo)管類型的選擇，穿刺成功率，導(dǎo)管固定位置以及PICC導(dǎo)管后期維護情況具有差異性。

3 PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的臨床診斷

血栓形成主要指紅細(xì)胞、纖維蛋白和不等量白細(xì)胞與血小板在靜脈中形成凝塊。PICC置管側(cè)肢形成的血栓稱為PICC相關(guān)血栓，非癥狀性血栓多通過置管定期行多普勒超聲篩查發(fā)現(xiàn)并確診，診斷內(nèi)容包括肢體深靜脈各段內(nèi)徑，管腔內(nèi)血流是否充盈，靜脈管徑是否明顯增寬，管腔內(nèi)是否有血流瘀滯、血栓形成及血栓累及范圍、部位和形態(tài)等，并和非置管側(cè)肢進行對比。而癥狀性血栓通?；颊咧霉軅?cè)肢出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮膚顏色發(fā)紺、皮膚溫度升高、肩周不適或者肢體功能障礙，通過B超診斷確診，重點掃查患者疼痛與腫脹位置，仔細(xì)測量與觀察皮膚、皮下軟組織、肌肉組織與深筋膜等。此外，靜脈造影是診斷靜脈血栓形成的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其成本較高，在臨床診斷中并不常用。

4 PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的風(fēng)險評估

在經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成后，可引發(fā)血栓栓塞、感染與血栓后綜合征等一系列并發(fā)癥狀。并發(fā)癥較為嚴(yán)重者需拔管，這不但會使患者經(jīng)濟壓力增加，而且會影響病患的預(yù)后效果。所以，如何評價和預(yù)測PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的危險性，實施針對性的干預(yù)對策，減少其發(fā)生風(fēng)險，逐漸成為國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注焦點。Autar風(fēng)險評估量表[14]主要用于手術(shù)患者與骨科創(chuàng)傷患者靜脈血栓的風(fēng)險評估，近年來逐漸將該量表用于PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的風(fēng)險評估與管理，可有效預(yù)測其血栓的發(fā)生風(fēng)險，并采取相應(yīng)干預(yù)措施，但由于其缺乏評價PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的特異性，需對其有效性進行進一步驗證。Caprini風(fēng)險評估量表[15]對于患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓危險因素的篩選和分層具有重要作用?，F(xiàn)階段Caprini風(fēng)險評估量表主要用于國內(nèi)外科住院患者靜脈血栓的危險因素的評估。該量表在評價深靜脈血栓方面已較為成熟，但在評價PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓方面應(yīng)用較少。在張曉勤等[16]關(guān)于Caprini血栓風(fēng)險評估量表評估重癥住院患者靜脈血栓栓塞風(fēng)險的研究中，納入了78例ICU重癥住院患者作為研究對象，研究結(jié)果顯示，靜脈血栓栓塞組患者Caprini評分（8.7±3.5）高于非靜脈血栓栓塞組（4.2±2.6），靜脈血栓栓塞患者中經(jīng)Caprini評分量表判定為高危和極高危的比例高達88.4%，Caprini血栓風(fēng)險評估量表可以較好的評估患者靜脈血栓發(fā)病風(fēng)險，可以在臨床推廣應(yīng)用。密歇根風(fēng)險評分表[17]是新的風(fēng)險評價方法之一，能夠用于預(yù)測PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的風(fēng)險，區(qū)分血栓形成的高風(fēng)險與低風(fēng)險群體，并在潛在危險群體中實施預(yù)防血栓形成的措施，但該評分工具不適用于樣本量大的群體。當(dāng)前，大多數(shù)的靜脈血栓形成的評估工具，如Autar、caprini、密歇根風(fēng)險評估量表，都可以用來預(yù)測PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生風(fēng)險，但缺乏特異性。所以，今后的癥狀性血栓的風(fēng)險評估研究方向應(yīng)建立PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的專屬風(fēng)險預(yù)警評估模型。

5 PICC導(dǎo)管相關(guān)性非癥狀性血栓的預(yù)防與治療進展

氯吡格雷、阿司匹林等抗血小板藥物可以降低PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生率，延長PICC置管時間。但也有研究表明，現(xiàn)階段尚無藥物可以預(yù)防PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓，預(yù)防性應(yīng)用小劑量肝素抗凝或華法林可一定程度上降低血栓發(fā)生率[18]。但不建議對導(dǎo)管相關(guān)性血栓給予預(yù)防性藥物，而上肢運動能夠促進患者靜脈血流速度提高，對預(yù)防血栓的形成具有重要作用。所以，我國近年來預(yù)防PICC癥狀性血栓的措施主要包括為患者提供握力球，指導(dǎo)其進行安全、有效的握力功能鍛煉?？蓢诨颊咦鏊扇?、握拳與屈腕動作，加速靜脈血液回流，緩解上臂疼痛與腫脹。但患者需避免劇烈運動，以減少血栓脫落，降低肺栓塞發(fā)生風(fēng)險[19]。

一旦PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓確診，需采取一定的治療及處理措施，國際血管聯(lián)盟專家委員會指出[20]：PICC相關(guān)性靜脈血栓，無癥狀血栓或血栓較小可不予藥物處理，建議予以33%硫酸鎂濕敷或喜遼妥涂抹。而對于癥狀性血栓及非癥狀性血栓面積較大者亦不予常規(guī)拔除導(dǎo)管，可在抗凝治療下繼續(xù)保留導(dǎo)管并正常用于臨床治療。（1）抗凝治療：急性期PICC癥狀性血栓采用依諾肝素鈉0.4 mL抗凝治療。用法：皮下注射1次/12 h，持續(xù)使用7 d，停該藥前3 d聯(lián)合口服華法林2.5 mg/d（首日劑量5 mg），口服時間較長，使用前必須監(jiān)測凝血指標(biāo)。當(dāng)PT延長5 s以上時改半量口服，至血栓消退。用藥期間，遵醫(yī)囑定期檢測凝血、血細(xì)胞、血管彩超。（2）尿激酶：以針對凝血酶為主，對于發(fā)病3~5 d對新鮮PICC癥狀性血栓有良好的療效。采用NS100 mL+250000 U尿激酶進行快速靜脈滴注，每日2次，持續(xù)治療2周。當(dāng)PT延長5 s以上時停止滴注。（3）溶栓治療：對于導(dǎo)管引起的血栓，特別是非癥狀性血栓不推薦常規(guī)采用溶栓治療。因此，對于出血血栓的PICC導(dǎo)管，僅在出現(xiàn)導(dǎo)管失功或患者已完成治療情況時才予拔除導(dǎo)管。

6 展望

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管因穿刺風(fēng)險較低，且操作簡便，近年來在臨床上被廣泛應(yīng)用。但根據(jù)臨床經(jīng)驗得知，長期維持PICC置管很容易造成多種類型的并發(fā)癥，從而影響臨床治療效果，血栓就是其中之一，而半數(shù)以上的非癥狀性血栓臨床中發(fā)生率較高且未被臨床重視。未被及時發(fā)現(xiàn)及重視的血栓可能加重病情，亦可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，若未能及時處理，甚至可導(dǎo)致肺栓塞。所以，PICC導(dǎo)管相關(guān)性非癥狀性血栓已受到國內(nèi)外研究者更多的重視。相信隨著研究的不斷進展及認(rèn)識的深入，近期有望建立專屬PICC相關(guān)性非癥狀性血栓的風(fēng)險預(yù)警評估模型，對置管患者進行個體化的實時動態(tài)評估，予以合理置管康復(fù)訓(xùn)練，有望明顯減少血栓的發(fā)生率，減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量。