地貧移植術后1例早期肺部GVHD的護理

凌海珍，吳慧，王能芳，唐春霞，陳寶玉，耿志麗

（中國人民解放軍第九二三醫院，廣西 南寧）

0 引言

異基因造血干細胞（allo-HSCT）是經大劑量放化療或其他免疫制劑預處理，清除受體體內的腫瘤細胞或異常克隆細胞，阻斷發病機制，然后把同種allo-HSCT移植給受體，使受體重建正常造血和免疫，從而達到治療目的的手段[1]，是地中海貧血根治的主要治療方法，而移植物抗宿主病（GVHD）是allo-HSCT最常見的并發癥，肺是GVHD主要的靶器官之一，在臨床上治療難度較大，嚴重影響著患者的生存質量[2]，因此，早發現、早治療是關鍵，也是護理的難點。現將我科成功護理的1例地中海貧血HLA全相合異基因造血干細胞移植后合并肺部GVHD患兒報告如下。

1 臨床資料

患兒，男，3歲，因診斷“重型β地中海貧血”，擬行allo-HSCT入院，入院查體：雙肺呼吸音清，心律齊，未引出病理反射，術前檢查胸部CT未見異常，預處理方案為：CY+BU+Flu+ATG，3 d出現發熱，先后予美平+替考拉寧抗感染治療，于0天輸注其同胞哥哥HLA全相合外周血干細胞，輸注單個核細胞數為9.0×108/kg，輸注過程順利，術后尿常規未見異常，術后予甲氨蝶呤、環孢素、驍悉抗排斥，肝素鈉預防VOD、護心、護肝、間斷輸紅細胞等處理。11 d出現膽紅素、轉氨酶升高、堿性磷酸酶、谷酰轉肽酶明顯升高，考慮肝臟VOD，加予還原型谷胱甘肽、注射用丁二磺酸腺苷氨酸退黃護肝，前列地爾預防微血管血栓閉塞性脈管炎等治療，28 d復查降至正常，33 d病情穩定給予出院，院外繼續口服環孢素預防GVHD。

術后40 d，患兒出現咳嗽2 d，無畏寒、發熱、惡心、嘔吐等入院，查體T37.2 ℃，全身皮膚未見異常，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，肝脾同前，余無陽性體征，輔助檢查：胸部CT示肺部紋理增粗，模糊，入院后予予低流量持續吸氧，先后予頭孢哌酮舒巴坦、阿米卡星、阿奇霉素抗感染治療3 d無明顯療效，改左氧氟沙星注射液及泊沙康唑口服抗真菌治療，抗感染治療兩周后，療效欠佳，改甲強、西羅莫司片和嗎替麥考酚酯分散片加強免疫抑制，治療10 d后癥狀好轉。

2 護理

2.1 日常護理

①飲食護理：日常飲食要有專人進行管理，需要進行紫外線消毒殺菌，對于家屬提供的飯菜，護理人員需要對其進行審核，使用微波高溫滅菌，對于需要進行腸道營養支持的患者，一定要注意營養的均衡；②入院護理：患者進入醫院后，常規進行消毒、沐浴，帶領患者熟悉住院環境及病區，在完整各項相關檢查后，進入層流病區，護理人員需要穿防護服，認真清理病房內的物品，嚴格消毒物體的表面，同時需要限制家屬對患兒進行探視，嚴格遵守消毒滅菌的原則；③并發癥預防：在治療的過程中，要嚴格預防并發癥的發生，對患兒進行皮膚護理，每日護理人員均需要對口腔的健康狀態進行評估，落實好口腔護理及會陰護理。要及時發現口腔粘膜炎等并發癥，如果發現患兒出現口腔出血的情況，立即使用云南白藥進行止血，如果發現黏膜、舌部有血皰疹，動作要輕柔，以冰鹽水漱口；④健康教育指導：對于學齡后、有較強的行動能力小兒，細心叮嚀囑咐，告知能夠做什么，不能做什么等；⑤及時清理排泄物：集中處理，協助大小便；加強生活管理，要求患兒規律作息，按時進食、入睡。

2.2 嚴密觀察病情

由于患兒為3歲兒童，人群較為特殊，還不懂得表達疼痛部位及節律，要求專科護士專人護理，密切觀察患兒的病情變化，對患者的生命體征進行嚴密的監測，每半小時測量1次T、P、R、BP等，監測呼吸頻率、節律變化，口唇是否有紫紺及咳嗽的頻率、音色、時間的變化等，取半坐臥位，采用鼻導管吸氧，注意監測動脈血氧分壓及血氧飽和度并實時記錄，從而根據臨床表現及檢測結果調整氧濃度及流量[3]；驍悉主要的副作用為胃腸道癥狀及增加感染的發生率，要求專科護士嚴格做好消毒及無菌操作技術，對患兒實行全環境保護性隔離，病室內溫度18~20 ℃，濕度60%左右，給予充足的水分；大劑量甲強治療易使患兒出現感染、水鈉潴留、消化道出血、高血壓等副反應，專科護士應加強監測消化道反應情況，如：腹痛、腹瀉等[4]；此外，多種免疫抑制劑藥物聯合使用易出現高血糖、高血壓、肝腎功能損害等，主要監測血糖變化情況[5]，觀察血壓變化情況等，及時發現病情變化并及時處理[6]。

2.3 感染的預防及護理

患兒入住百級層流潔凈病房后，實施保護性隔離，出入病房人員應做好手衛生，注意使病房門處于關閉狀態，給患兒做治療及護理時集中時間，穿好隔離衣，帶無菌手套，每日兩次消毒病房，定期監測空氣、物體表面、工作人員手衛生等，若工作人員有呼吸道癥狀，應禁止進入病房，避免交叉感染，口腔護理4次/d，嚴密觀察口腔是否有潰瘍，每次大便后及每日2次使用1:2000氯己定坐浴預防感染，每日高壓滅菌消毒患兒使用的物品，康復新液每日含漱5 min/次，5~6次/d；全身皮膚每天用0.05%洗必泰擦浴2次，有瘙癢時可用消毒棉簽擦拭緩解，囑其不要抓撓皮膚；鼓勵患兒每日緩慢吹氣球，助其排出胸腔內的積液及氣體，增加其肺活量，促進新陳代謝。

2.4 心理護理

患兒為3歲兒童，由于入住層流病房治療時間長，環境密閉，容易產生煩躁、焦慮、不理解等心理問題，家屬惱怒等情況，責任護士應及時評估家屬的心理情況，盡可能給予提供情感補償，對于合理的要求給予滿足，認真傾聽家屬的訴說及階段需求，給予心理支持及安慰[7]，助其保持良好的情緒，向家屬講解疾病相關知識及救治、護理成功的案例，增強其信心和勇氣及治療的依從性，從而利于患兒病情的恢復。

2.5 營養支持

飲食要以半流質食物為主，飲食原則為清淡、無刺激，給予高蛋白粉及維生素等口服補充所需營養，提高機體免疫力，鼓勵患兒多飲水，增加尿量，以防出血性膀胱炎的發生，食物用高壓鍋或微波爐5~7 min消毒為宜，餐具使用后浸泡或水煮高溫消毒[8]。

2.6 安全管理

本文中的患者是3歲的兒童，在治療的時候需要獨立在病房接受治療，因此患兒會有跌傷及墜床等情況發生。由于疾病的折磨再加上處于封閉的環境下，兒童極易產生不良的情緒，嚴重情況還會對自己造成傷害。在這種情況下，不僅要求護理人員要有專業的技能和理論知識，還必須堅持“以人為本，將患者為中心”的理念。

2.7 氣道護理

保持呼吸道通暢，有效吸痰，減少對患者刺激，注意口鼻腔吸引。保持口腔干凈，注意氣道的加溫加濕：①咳痰護理：鼓勵患者深呼吸，協助其翻身和胸叩診，引導有效咳嗽，促進咳痰。痰液粘稠不易咳嗽者可鼓勵多喝水；②吸氧護理：控制氧流量，保證其體內氣體正常交換，使氣道暢通。吸入氧氣3 min后，可通過呼吸道濕化，迅速排出內分泌物及痰液；③霧化吸入護理：霧化吸入是防止支氣管痙攣和確保吸入順利的常用治療方法，為了減少不適，可采用面罩吸入方式，同時輔助側臥位。

3 小結

肺部GVHD缺乏特異性表現，容易與肺部感染相混淆，據不完全統計，其死亡高達率50%~70%，而肺部GVHD護理過程尤為重要[9]，由于病情反復遷延，使得患兒及家屬對治療效果產生懷疑及不配合等因素，影響疾病的恢復效果，因此，高質量的專人護理要求護理人員有扎實的專業知識和熟練的操作技能，在實際臨床護理工作中能夠及時觀察及評估患者的病情變化，及時跟主管醫生做好配合，同時加強患兒及家屬的心理護理與宣教，促使患兒及家屬全程積極配合治療，提高療效[10-11]。