中醫治療后天性麻痹性斜視的研究新進展

王印，余曾芳，段俊國

(成都中醫藥大學眼科學院，四川 成都 610075)

0 引言

后天性麻痹性斜視(acquired paralytic strabismus, APS)一般指患者1歲以后各種原因如神經系統疾病、肌病、眶內占位性病變、眼外傷及全身病等引起的神經和(或)肌性損傷造成的眼球運動障礙而眼位偏斜，其偏斜角度隨不同注視方向和距離而有所不同[1]。中醫將本病稱為“風牽偏視”，起病較急，猝然發病，主要表現為目珠突然偏斜，斜向麻痹肌作用方向的對側，且運動受限，視一為二，常伴有眩暈、惡心嘔吐、步態不穩等癥狀，嚴重影響患者的外表美觀及社會生活[2-5]。近年來，中醫對本病的病因病機、針藥治療等方面不斷進行研究，現將文獻綜述如下。

1 病因病機

后天性麻痹性斜視相當于中醫學之“風牽偏視”，又名“墜睛眼”，病名首先見于《太平圣惠方治·治墜睛諸方》：“墜睛眼者，由眼中賊風所吹故也”，同時指出風邪為本病的病因之一。亦有中醫文獻對本病病因病機及臨床癥狀進行了相關記載，如《黃帝內經》曰：“邪中其睛，其睛所中不相比也，則精散，精散則視歧，視歧見兩物”，同樣指出外邪為本病的病因之一，外邪阻絡，致眼帶轉動不靈，精氣潰散，致視一為二。《諸病源候論·目偏視》曰：“人臟腑虛而風邪入于目……睛不正則偏視”，說明人體臟腑氣血不足，復感風邪，致眼珠偏斜。《中醫眼科六經法要》曰：“視一物為二為三者，精散則視歧也”，亦是對本病復視這一典型癥狀的描述[6]。總之，本病病因病機以風邪為標，正虛為本，致眼部筋脈弛緩而發為本病。現代醫學認為本病病因多由顱腦外傷、腦膜炎、頭顱血管性疾病、顱內腫瘤和代謝障礙等引起，但近年來各中醫醫家對本病病因病機仁者見仁、智者見智，現將其觀點歸納如下。

李霜誠[7]認為本病與“風”密切相關，分為外風和內風，外風是指外感風邪，風痰阻絡，多為實證；內風則為肝腎陰虛生風，風陽上擾，多為虛證。龐贊襄[8]提出本病乃機體外感風邪，侵入眼部絡脈，導致脈絡受阻，為實證；或脾胃虛弱，氣血生化不足，陽氣下陷，脈絡不通，為虛證；或腎陰不足，陰虛陽亢，肝陽生動太過則動風，上擾目竅，亦為虛證。洪亮[9]認為本病多由素體氣血不足，腠理不固，風邪乘虛侵入經絡，使眼目筋脈弛緩，為虛實夾雜之證；或機體偏食肥甘厚味或為肥胖體質，脾胃運化功能失調，津液不布而生痰，而又復感風邪，風痰阻絡，致眼帶轉動不靈，多為實證；或腎陰虧虛不能上濟，陰虛生風，風動上擾目竅，竄擾經絡致黑睛突然偏斜，多為虛證；或頭面部外傷或腫瘤壓迫而脈絡受損，或情志不暢而氣滯血瘀，最終導致脈絡瘀阻，多為實證。魏偉[10]認為本病總屬風中經絡證。多因正虛衛外不固，風邪乘虛侵入眼部經絡，而致筋脈弛緩；或因后天脾胃虛弱，運化失常，津液失布而生痰，復感風邪，風邪挾痰阻滯眼部脈絡。此兩種病機與洪亮的觀點一致，同時魏偉認為本病病機特點系風痰為標，正虛為本，風痰為主，正虛為次，為虛實夾雜之證。綜上所述，可將本病病因病機歸納為外感風邪、侵入目絡，或脾虛痰聚、風痰阻絡，或陰虛生風、風陽上擾，或氣滯血瘀、瘀阻脈絡；病理性質有虛證、實證及虛實夾雜之證。

2 中醫治療

2.1 辨證論治

經過長時間的臨床經驗和總結，目前中醫認為后天性麻痹性斜視比較常見的辨證分型主要分為風邪中絡證、風痰阻絡證、脈絡瘀阻證3型[11]。近年來一些醫家對于本病的辨證分型有自己的見解和認識。洪亮[9]將本病分為4種證型：①風中經絡證：用羌活勝風湯加減以祛風散邪通絡；②風痰阻絡證：用正容湯加減以祛風化痰通絡；③血虛風動證：用天麻鉤藤四物湯加減以養血熄風通絡；④氣滯血瘀證：用桃紅四物湯加減以活血化瘀、行氣通絡。洪亮的辨證分型較常規辨證分型多出血虛風動證，血虛引動內風，上擾目竅，竄擾經絡，故用天麻鉤藤四物湯以養血熄風通絡最為適宜。梁鳳鳴[12]將本病分為4種證型：①風邪中絡證：用羌活勝風湯合牽正散加減以祛風散邪通絡；②風痰阻絡證：用正容湯加減以祛風化痰通絡；③氣虛絡阻證：氣虛為主者用補中益氣湯加減以健脾益氣，輔以活血通絡；血瘀明顯者用補陽還五湯加減以活血化瘀通絡，輔以補氣治療；④脈絡瘀阻證：用血府逐瘀湯加減以活血化瘀、行氣通絡。梁鳳鳴的辨證分型較常規辨證分型多出氣虛絡阻證，氣虛則血行不暢，瘀阻眼部筋脈發為本病，治宜健脾益氣、活血通絡。以上為本病常見辨證分型方法，但臨床上不應拘泥于此類辨證分型，應根據患者具體病情情況進行辨證論治。

2.2 專方專藥

《審視瑤函》[13]曰：“正容湯，治口眼?斜，儀容不正，服此即能正之。”由此可見，臨床上正容湯對于后天性麻痹性斜視的療效明確。魏偉[10]指出本病初期病機為風痰阻絡，予正容湯以祛風化痰、舒筋活絡；疾病中后期，風痰上犯，脈絡受阻日久，氣滯血瘀，或風邪直中肝經，肝血不足，予正容湯合四物湯以補血活血柔肝，輔以祛風化痰。湛雅昕[14]研究表明正容湯合四物湯加減聯合西醫治療本病相較于單純西醫治療能夠更有效地改善患者的癥狀、體征和全身伴隨癥狀，縮短病程。謝立科[15]根據本病病機中風痰阻絡、脈絡瘀阻理論，創立正斜丸，其主要功效為祛風化痰、活血通絡，用于治療本病療效顯著。王志強等[16]用正珠笑容湯化裁對28例后天性麻痹性斜視患者進行治療，治愈10例，好轉17例，無效1例，總有效率96.3%。林瑩等[17]將40例本病風痰阻絡證患者分為治療組和對照組，對照組予以西醫常規治療，治療組加用疏風活血通絡方聯合針刺治療，治療組的總有效率為90.9%，對照組為75.0%，經治療后患者復視、眼斜、頭暈、惡心、代償頭位癥狀明顯減輕，且治療組的癥狀改善情況明顯優于西醫常規治療。張曉等[18]用定風明視膠囊對86例本病風痰阻絡證患者進行治療，有效78例，無效8例，總有效率90.7%。吳群[19]用四物湯合牽正散聯合針刺治療30例本病風痰入絡證患者，有效28例，無效2例，總有效率93.3%。白世淼等[20]用全蝎當歸湯聯合針刺治療30例本病患者，有效28例，未愈2例，總有效率93.3%。羅金艷等[21]用天麻鉤藤飲結合針刺治療對30例本病肝陽化風型患者進行治療，有效29例，無效1例，總有效率90.0%。姚文平等[22]將70例本病患者分為中藥組和針藥組，中藥組予以祛風通絡方治療，針藥組予以祛風通絡方結合針刺治療，針藥組總有效率為93.9%，中藥組為75.0%，且兩組治療后眼位偏斜度、眼球活動障礙、復視、頭暈、惡心癥狀的總評分均降低，且針藥組的降低程度高于中藥組，說明祛風通絡方治療本病能取得較好的臨床療效，結合針刺治療效果更明顯。羅金艷等[23]選取80例本病血虛風動證患者分為觀察組和對照組，對照組給予養血祛風飲治療，觀察組加用針刺治療，觀察組總有效率為87.5%，對照組為57.5%，說明祛風養血飲對治療本病血虛風動證有一定療效，但與單純祛風養血飲相比，聯合針刺治療能有效提高臨床療效。

2.3 針刺治療

梁鳳鳴[12]針刺治療后天性麻痹性斜視，選擇眼局部與麻痹肌相對應的穴位，外直肌麻痹選瞳子髎、絲竹空、太陽，內直肌麻痹選上睛明、攢竹，上直肌、上斜肌麻痹選上球后、魚腰、攢竹、陽白，下直肌、下斜肌麻痹選下球后、承泣、四白，針刺可以激發經氣運行至眼，改善眼部氣血運行，疏通脈絡，臨床療效顯著。楊黎[24]將60例本病患者按麻痹肌的不同分別進行治療，眼局部選穴與梁鳳鳴類似，總有效率達到81.7%。楊蓉等[25]對32例本病患者進行針刺眼三針(眼Ⅰ位于睛明穴上2分，眼Ⅱ位于眶下緣中點，眼Ⅲ位于眶上緣中點)為主的治療，治療4周后總有效率為75.0%，治療8星期后總有效率為90.6%，說明眼三針用于本病的治療療效肯定且起效迅速。武艷飛[26]對30例本病患者予以針刺治療，以睛明、攢竹、四白、太陽、絲竹空、承泣、瞳子髎、合谷、足三里、三陰交、光明、百會為主穴，鳳池、豐隆、血海為配穴，有效28例，未愈2例，總有效率93.3%。王立芳等[27]對54例本病患者予以正容湯聯合透穴法治療，透穴法取陽白透魚腰、四白透承泣、瞳子髎透太陽、太陽透懸厘，結果顯示治愈22例，顯效19例，有效10例，無效3例，總有效率94.5%，且患者的視力、視網膜對應、立體視功能治療后較治療前明顯提高。劉婉君[28]對45例本病患者采用正容湯結合針刺治療，主要選擇眼部周圍穴位，如睛明、承泣、絲竹空、攢竹、魚腰、球后，有效43例，無效2例，總有效率95.6%。馬紅霞等[29]選取60例本病患者分為治療組與對照組，對照組予以常規西醫治療，治療組加用針刺治療，以攢竹、太陽、魚腰、球后、合谷為主穴，并進行病位配穴和辨證配穴，外展神經麻痹在主穴基礎上加用瞳子髎、睛明，動眼神經麻痹加用陽白、上明，滑車神經麻痹加用絲竹空；風邪襲絡加用翳風、風池，風痰入絡加用豐隆，肝風內動加用太沖、百會，外傷瘀滯加用血海，治療組總有效率為93.4%，對照組66.7%，說明相比于單純西藥治療，針刺聯合西藥治療明顯能夠取得更好的療效。相關文獻或研究[30-31]同樣證明了針灸對治療本病療效顯著。

3 小結

后天性麻痹性斜視在臨床中較為常見，易影響患者的生活和工作，故本病越來越引起眼科醫生的重視。根據近年來大量的文獻可以看出無論中藥還是針刺治療本病的效果均得到了肯定，中藥方劑和針刺治療同時使用比單用的效果更顯著，能明顯縮短病程。對于后天性麻痹性斜視由甲狀腺機能亢進、重癥肌無力及眶內、顱內腫瘤壓迫等原因引起的應針對病因治療，故文獻研究中排除了此類情況。中醫治療本病有一些顯而易見的優點，如療效顯著、不良反應少、無需手術等，且可根據患者具體情況個體化治療，辨證論治且隨證加減中藥和針刺穴位，但中醫治療本病仍存有不足之處，值得引起我們的重視和研究：①本病中醫辨證分型不一，尚無統一標準，納入標準不夠統一，期望今后能標準化中醫的辨證分型；②本病的中醫治療效果缺乏系統規范化的評價，治療方法也沒有統一的標準，所以建議今后可以更多的研究出規范化評價中醫療效的方法和值得推廣的中醫臨床治療方案，為臨床工作提供充分有力的治療依據。