趙菁莉治療老年腎病綜合征驗(yàn)案1則

鄭慧敏，趙菁莉*

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300193)

0 引言

腎病綜合征是指以大量蛋白尿、低蛋白血癥、不同程度水腫、高脂血癥等為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征，原發(fā)性腎綜目前多使用糖皮質(zhì)激素和(或)免疫抑制劑治療，預(yù)后差異大[1]。隨著社會(huì)人口老齡化問題的日益突出，老年腎病綜合征的發(fā)病率亦逐年增加[2]。基于老年機(jī)體各器官系統(tǒng)增齡性改變及代謝紊亂等因素影響，老年腎病綜合征的治療難點(diǎn)在于：基礎(chǔ)病復(fù)雜如糖尿病、冠心病、高血壓、心腦血管意外等多病共存，易發(fā)生感染、血栓栓塞、急性腎損傷等并發(fā)癥或臟器功能衰竭，藥物治療毒不良反應(yīng)明顯[3]。導(dǎo)師趙菁莉，師從全國首屆名中醫(yī)、著名腎臟病專家黃文政教授，深得其傳，并在此基礎(chǔ)上，深入臨床診治腎臟病二十年，對(duì)中醫(yī)藥治療老年腎病綜合征形成了自己獨(dú)到的見解，以下介紹一則趙師純用中醫(yī)藥治療老年腎病綜合征經(jīng)典病案以饗讀者。

1 病例

龔某某，女，68歲。2020年4月1日初診，既往慢性腎炎病史，自訴近日因家務(wù)煩勞、不慎受涼后尿中出現(xiàn)大量泡沫，伴雙下肢重度水腫，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院完善相關(guān)檢查，考慮腎炎復(fù)發(fā)、腎病綜合征，建議激素及免疫抑制劑治療，鑒于激素不良反應(yīng)患者拒絕，予對(duì)癥治療病情稍有緩解后求治于我院門診?？淘\：尿中大量泡沫，雙下肢微腫，伴腰酸不舒、倦怠乏力，未有口苦，納差，夜寐欠安，需藥物助眠，大便每日一行，舌質(zhì)暗苔薄白，脈弦滑，查：24小時(shí)尿蛋白定量3.32g，診室血壓：137/71mmHg(服用ACEI+CCB藥后)。診斷為尿濁，辨證為脾腎虧虛、絡(luò)脈瘀阻、風(fēng)痰內(nèi)聚，治以健脾益腎、活血通絡(luò)、熄風(fēng)化痰，方擬玉屏風(fēng)散合五子衍宗丸加減。處方如下：覆盆子10g，枸杞子10g，菟絲子10g，金櫻子 10g，生黃芪 30g，防風(fēng) 10g，生白術(shù) 30g，山藥 20g，當(dāng)歸 12g，生地 15g，玄參 15g，川楝子 10g，合歡皮 15g，丹參 15g，地龍10g，生甘草10g，水煎服，日一劑。二診：2020年4月15日，服藥兩周，尿中泡沫減少，復(fù)查24小時(shí)尿蛋白定量：2.35g(尿量2.2L)，仍有周身乏力，未見水腫，大便溏，夜寐差，舌質(zhì)暗有瘀斑，脈細(xì)澀，前方去防風(fēng)、當(dāng)歸、玄參、生地，改生白術(shù)為炒白術(shù)，加沙苑子 20g，巴戟天 10g，芡實(shí) 30g，水蛭6g，茯苓 30g，青風(fēng)藤30g，遠(yuǎn)志10g。三診：2020年6月30日，乏力較前明顯好轉(zhuǎn)，腰酸減輕，復(fù)查24小時(shí)尿蛋白定量1.96g，大便每日一行，基本成形，舌質(zhì)暗苔薄黃脈細(xì)澀，以前方去川楝子，加生地黃15g倍量配成蜜丸，每丸重9g，一日兩次，開水送服，繼服丸藥鞏固治療，2020年11月25日復(fù)查24小時(shí)尿蛋白定量0.92g。

2 按

趙師認(rèn)為，老年腎病綜合征按癥狀當(dāng)歸屬于“尿濁、腰痛、虛勞、水腫”等范疇，病機(jī)關(guān)鍵當(dāng)責(zé)之于腎氣耗損。“年四十而陰氣自半，起居衰矣”，老年精氣虧損，或“五臟之病，窮必及腎”他臟病久及腎，導(dǎo)致腎的陰、陽、精、氣虧損，腎虛則氣化不利，開闔失節(jié)，水濕不得運(yùn)化而內(nèi)蘊(yùn)，濕濁阻滯，氣機(jī)升降出入受阻，隨之血行不暢而瘀滯，因虛致實(shí)，導(dǎo)致水濕、痰瘀、濁毒滯留體內(nèi)而出現(xiàn)虛實(shí)夾雜的種種證候；腎為封藏之本，以閉藏為職，腎虛則固攝無權(quán)，加之風(fēng)邪入侵，擾動(dòng)腎關(guān)，故而封藏失職、精微外泄，形成尿濁。因此其病機(jī)以腎虛為本，瘀、濕、毒為標(biāo)，且瘀、毒病機(jī)貫穿本病始終。

趙師指出，腎為水臟，藏一身之精，乃命門之火發(fā)源之地，五臟之陽非此不能發(fā)，脾為陰土，乃后天之本，賴腎陽以煦動(dòng)，輸布水谷精微，五臟精氣非此不能奉養(yǎng)，本案老年女性患者，久病于慢性腎炎，復(fù)因勞倦、外感觸發(fā)，“兩虛相得，乃克其形”故而發(fā)病，綜合脈癥，四診合參，診斷為尿濁，辨證為脾腎虧虛、絡(luò)脈瘀阻、風(fēng)痰內(nèi)聚，遵健脾益腎、活血通絡(luò)、熄風(fēng)化痰之法，方擬玉屏風(fēng)散合五子衍宗丸加減。“精不足者，補(bǔ)之以味”，以五子衍宗丸改湯，味厚質(zhì)潤，旨在填補(bǔ)腎精、收澀固精，而車前子甘寒滑利、性專降泄故去之，且覆盆子、枸杞子、菟絲子、金櫻子性平偏溫，而無剛燥助濕邪化熱之弊，含“少火生氣”之義；脾為后天之本，氣血生化之源，故用生黃芪、白術(shù)、山藥、當(dāng)歸、生地、玄參健脾補(bǔ)氣養(yǎng)血以資化源；“水無風(fēng)則平靜而澈，遇風(fēng)則風(fēng)起濁泛，慢性腎炎蛋白尿纏綿不解，禍根往往為風(fēng)邪作祟”，故妙用防風(fēng)，一則合生黃芪、白術(shù)又為玉屏風(fēng)散之義，溫分肉而充皮膚，肥腠理而司開闔，對(duì)體虛易感者有扶正祛邪之功，二則巧用“風(fēng)能勝濕”的理論，防風(fēng)屬風(fēng)藥，味辛升浮、發(fā)散走竄，調(diào)暢氣機(jī)，通達(dá)表里、上下、內(nèi)外，以達(dá)到“大氣一轉(zhuǎn)”則濕邪祛；丹參活血通絡(luò)，配伍地龍蟲蟻搜剔、辛?xí)惩ńj(luò)之品，以熄風(fēng)解痙、化痰散結(jié)，川楝子、合歡皮舒肝解郁安神，甘草以調(diào)和諸藥。全方集補(bǔ)虛、通絡(luò)、熄風(fēng)、化痰四法為一體，選藥精當(dāng)，共同奏效。二診服藥后外邪已去、病情緩解，藥證相符，故而在前方基礎(chǔ)上去防風(fēng)，出現(xiàn)便溏之癥，故去玄參、當(dāng)歸之潤腸之品，白術(shù)改用炒制，加用沙苑子、巴戟天以增強(qiáng)補(bǔ)腎溫陽之效，舌脈提示瘀血之象較前加重，故增用水蛭、青風(fēng)藤以加強(qiáng)搜剔絡(luò)脈、祛風(fēng)通絡(luò)之功，后守方鞏固治療，療效顯著。

趙師認(rèn)為，治療老年腎病綜合征首當(dāng)以補(bǔ)虛為要、治病求本，只有重視補(bǔ)腎，加強(qiáng)腎臟的氣化、封藏之功，才能從根本上扭轉(zhuǎn)腎病的發(fā)展，此即張景岳：“溫補(bǔ)所以氣化，氣化而愈者，愈出自然，消法所以逐邪，逐邪而暫愈者，愈由勉強(qiáng)[4]?！敝^，但應(yīng)做到溫而不燥、補(bǔ)而不滯、滋而不膩，同時(shí)分清氣血陰陽何者虛損，而采用相應(yīng)的益氣、補(bǔ)血、養(yǎng)陰、助陽之法。其次，因虛而易感外邪，外邪入侵客于經(jīng)絡(luò)，血澀不通，各種虛損均可停于臟腑之間而成瘀，因而腎病應(yīng)十分注意活絡(luò)，運(yùn)行血?dú)?。三則祛邪而不傷正，用藥以毒不良反應(yīng)小，藥性平和之劑，也須從小劑量開始逐漸加量，中病即止。