陳光應用“三因司天方”驗案分析

王春霞 ，陳光

(1.北京市密云區石城鎮社區衛生服務中心，北京 101500；2.北京市密云區中醫院，北京 101500)

0 引言

“三因司天方”出自陳無擇《三因極一病證方論》，陳氏以五運六氣理論為理論基礎，根據天干配五運，地支配六氣，共創十一首方劑。用藥思路源于內經五臟補瀉法，陳光師從顧植山教授，而顧植山教授為龍砂醫學代表性人物，其深入闡發五運六氣理論及發掘推廣了“三因司天方”，而運氣學說源于《素問·天元紀大論》，研究運氣與人的關系，王旭高為方便記誦，編成方歌，為《運氣證治歌訣》，并提示后人不可拘泥，“若謂其年必生某病，必主某方，真是癡人說夢?！盵1]因此掌握運氣學說及陰陽開闔樞的動態變化，才能更好的掌握疾病的本質，明白古人立法，遣方用藥的規律，三因司天乃司天，司人，司病證。司天指發病當年的運氣特點；司人指出生年份，先天稟賦；但重點是司病證，即病機表現出來的特點，即“不以數推，以象之謂”[2]也。下面列舉幾則驗案分析。

1 病例報告

患者姜某，女，46歲，2018年7月12日初診?；颊呶鸽涿洕M1周，加重3天。餐前胃脘脹滿，食后好轉，咽部堵悶感，肩臂痛，手足心熱，飲水可，納可，眠可，二便調。舌暗紅苔薄略膩，脈沉細。胃鏡：2017年8月：淺表性胃炎。診斷：胃痞??；辯證：脾胃虛寒；處方：防風10g，茯苓10g，牛膝15g，訶子10g，炙甘草 10g，生姜 10g，大棗 10g，枸杞 10g，黨參 10g，白芷6g，蘇梗12g，法半夏10g，厚樸10g。7付顆粒劑，沖服，日2次。二診：2018年7月19日。咽中異物感，胃脘脹滿減輕，腹脹減輕，咽部仍有黏痰不易咯出，納可，二便調，舌紅苔薄，脈沉細。上方加海浮石10g，木蝴蝶10g，荔枝核10g。7付顆粒，沖服，日2次。

按：此案以胃脘脹滿為主訴，但并沒有按照常規思路選用疏肝理氣，健脾和胃之法來治療，而是根據患者臨床表現及2018年運氣選用司天方中的靜順湯。2018年為戊戌年，太陽寒水司天，靜順湯為辰戌之歲的主方，“辰戌之歲，太陽司天，太陰在泉，氣化運行先天，頭痛，嘔吐，氣郁，中滿……宜靜順湯”[3]患者來就診時是三之氣，為太陽寒水加臨少陽相火，患者胃脘脹滿以餐前為主，食后得胃中陽氣升發而好轉，故診斷屬寒，且咽堵，肩臂痛均屬寒郁之象，診脈沉細，“沉潛水蓄陰經病”，因此果斷采用靜順湯，靜順湯藥物組成有：茯苓、木瓜，炮附子，牛膝，防風，訶子，炙甘草，炮干姜。依“三因司天方”原方中三之氣加減法：去附子，木瓜，干姜加人參，枸杞，地榆，白芷，生姜。方中防風通行十二經，《長沙藥解》謂其辛燥發揚，最瀉濕土而達木郁，具有松土疏木的特征；茯苓，牛膝飲水下行，去掉辛熱的附子，干姜；酸斂之木瓜，加白芷，地榆，生姜以散陽明經寒，從而消脹除滿?；颊哂执嬖谘手挟愇锔校嫌谩督饏T要略》半夏厚樸湯，主治咽中如有炙臠，半夏，茯苓，生姜以和胃化痰，蘇梗以理氣行滯。因此二診患者脹滿減輕，咽中異物感亦減輕，但仍有黏痰，加海浮石加強化痰之功效，木蝴蝶輕清以利咽。

2 患者曹某，女，52歲，2018年10月23日初診：患者自訴后背連及左側脅背疼痛十余年，加重2月，納可，二便調，眠可，飲水可，舌紅苔少津，脈沉細尺沉。診斷：痹病，寒濕阻絡。處方：防風10g，茯苓12g，附子9g(先煎)，黨參10g，懷牛膝10g，木瓜20g，訶子10g，炙甘草10g，干姜6g，麥冬20g，羌獨活各10g，桑枝10g。7付顆粒劑，沖服，日2次。

二診：2018年10月30日。服前方癥狀明顯改善，精神可，納可，眠可，舌淡苔白，脈沉細尺弱。上方加元胡10g。7付顆粒劑，沖服，日2次。

按：2018年為戊戌年，火運太過，太陽寒水司天，氣化運行先天，民病身熱，頭痛……肌肉痿，足痿。司人，患者生于1966年，為水運太過，運偏寒濕。司病證，患者以后背及左脅疼就診，《黃帝內經·舉痛論》“經脈流行不止，環周不休，寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”[2]后背為足太陽膀胱經所過，患者背痛考慮是寒邪入太陽經，導致經氣不利，血脈不通，脈沉遲說明陽氣不足，無力鼓動脈道。根據司天、司人、司病證同時結合舌脈，該患者中醫診斷為痹病，病因為寒濕阻滯，因此綜合以上所述選用“三因司天方”靜順湯，用藥以防風通行十二經，和附子以逐表里之寒濕，木瓜酸入脾經血分，合姜以煦太陽之陽，茯苓，牛膝導附子達下焦；甘草，防風引炮姜溫脾土，訶子之酸澀醒胃助脾之運，共同驅表里之寒邪?；颊呱嗉t少津考慮有胃陰虧損之象，因此加麥冬以補陰液防止干姜、附子辛溫耗液之弊。加桑枝以通行肩背之氣，羌活、獨活入太陽經脈以祛風濕止痛?；颊叨\癥狀明顯改善，依原方加元胡10g活血以止痛。

3 肖某，男，72歲。就診時間：2019年2月12日初診：患者陣發頭暈，發作1分鐘，無視物旋轉，頸后部覺有氣上沖，納可，二便調，眠可，舌淡苔白膩，脈沉細。既往冠心病病史。診斷：眩暈，肝旺克土。處方：法半夏10g，陳皮10g，茯苓10g，陳皮10g，炙甘草10g，訶子10g，枳實10g，青皮6g，桂枝10g，干姜6g，天麻10g，白術10g，茵陳10g，白芍10g。7付顆粒劑，沖服，日2次。二診：2019年2月19日。自訴諸癥緩解。繼服上方7付顆粒，沖服，日2次。

按：本案選用“敷和湯”，為己亥年厥陰風木司天之主方。己亥之歲，厥陰風木司天，少陽相火在泉，病者中熱，而反右脅下寒，耳鳴淚出，掉眩。“木曰敷和”若肝木太旺克脾土，表現為肝的升發太過會出現頭暈，耳鳴，中熱?！胺蠛蜏狈接啥悳翔讓?，訶子，五味子，生棗仁組成。用方體現“陰平陽秘”，處于陽態時貴在防升發太過。厥陰風木司天要防止春升太過，貴在一個“秘”字，處于陰態的要防止降太過，貴在一個“平”字，要求是動態的“穩”，故敷和湯用藥以訶子，五味子酸收養陰，枳實瀉肝太過，生棗仁瀉膽火，肝旺克脾土，濕氣盛故以二陳湯以燥濕。該患者主要癥狀是頭暈，同時伴有氣上沖之感，為肝陽太過之表現，所謂“諸風掉眩，皆屬于肝”，又舌苔白膩為脾虛痰濕中阻，因此選用敷和湯合半夏天麻白術湯以平肝旺，茵陳以去濕化濁，同時兼能疏肝氣。

4 唐某，女，42歲，出生年月：1977年12月26日。初診日期：2020年5月7日，患者舌體疼痛月余，舌疼痛澀木不適，納少，無食欲，胃脘不適，口干不喜飲，大便日2次，便后氣短，外傷2年，全身多處骨折。舌暗紅苔白膩，齒痕，脈弦細。診斷：胃痞病 陰虛火旺。處方：白薇6g,蜜桑白皮10g,旋覆花10g,當歸10g,川芎10g,白芍10g,生地15g,烏梅10g,桑葉10g,地骨皮12g,生甘草6g。5付顆粒，沖服，日2次。二診：自訴服藥第一劑即感舌疼好轉，大便好轉，日一次，時有泛酸噯氣，疲乏無力，舌暗苔白，左脈弦細，右脈沉。處方：上方加生赭石10g,升麻6g。7付顆粒，沖服，日2次。三診：舌已不疼，胃脘時有疼痛，打嗝，脹滿，燒心，活動后疲乏無力，舌淡瘀點，脈沉細，左脈弦。處方以柴胡桂枝干姜湯加減治療。

按：本案以正陽湯為基礎方?；颊邽槎∷饶瓿錾?，為厥陰風木司天，少陽相火在泉，風木相煽易出現火的表現，又值今年為庚子年，金運太過，少陰君火司天。2020年門診患者以舌痛，燒灼不適，麻辣感者較多，同時伴有脾胃病癥狀。“舌為心之苗竅”，因此選用正陽湯以養陰瀉熱，陳無擇“三因司天方”正陽湯組成：白薇，玄參，川芎，炙桑白皮，當歸，芍藥，旋覆花，炙甘草，生姜。廖問注解此方為辛溫以和其寒，酸苦以泄其熱。認為熱病生于上，清病生于下，水火寒熱需平調。因此處方中沒有用苦寒降火之品，方中當歸，川芎以補少陰之陰；元參味苦咸，色走腎而味及心，《本經》稱其味苦微寒，主腹中寒熱積聚，補腎氣[4]，芍藥酸以收之；桑皮、旋覆重以降逆，白薇以清虛熱。本案患者舌體疼痛，但脈象弦細為陰血不足之象，此舌體疼痛當屬虛火，因此選用正陽湯基礎上加生地、烏梅以補肝腎陰精，加桑葉、地骨皮以清虛火。二診患者舌體疼痛明顯好轉，但有噯氣泛酸、乏力等癥狀，因此原方基礎上加赭石降逆，升麻升陽兼能解毒，升降相用。三診患者舌體基本不疼，胃部不適癥狀明顯，改方調理肝脾氣機。

筆者跟隨陳師三年，見證了司天方應用效如桴鼓的病案，教導我們重視運氣學習，金元四大家之一張從正說過：“不通五運六氣，檢盡方書何濟。”[5]《素問·六節臟象論》曰：“不知年之所加，氣之盛衰，虛實之所起，不可以為工矣?！蔽暹\六氣體現了古人“天人相應”的思想，同時學好五運六氣能更好的理解傷寒六經辨證的實質，以及對對中醫各家流派思想的深刻認識，當然應用司天方時，要探求疾病的本質，不可固化，教條。正如《內經》中說“天地陰陽者，不以數推以象謂也”。