加速康復外科在婦科護理的現狀

劉瑩瑩，賈樂樂，閆麗梅

（1 內蒙古醫科大學，內蒙古 呼和浩特；2 內蒙古自治區人民醫院重癥醫學科，內蒙古 呼和浩特)

0 引言

加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)最初起源心臟外科手術，后Kehlet 提出“加速康復外科”[1]，將加速康復外科應用于臨床實踐中能夠縮短患者的平均住院日，減少患者的住院費用。ERAS 在2005 年開始應用于婦科，應用于臨床已15 年，取得較好的成果，本文對ERAS 在臨床的應用進行綜述。

1 ERAS 在婦產科的進展

Moller 將ERAS 應用于婦科,2016 年，國際ERAS 協會Nelson 等,提出在婦科手術中ERAS 實施的指南并規范婦科ERAS 圍手術相關措施。在2019 進行了更新，并在臨床進行推廣和應用

2 ERAS 在婦科的應用

2.1 術前應用

2.1.1 對患者的評估

患者入院時評估其營養和全身狀況，對營養不良且有基礎疾病的患者應在多學科內進行會診，給予治療，使其達到手術指標。在剖宮產圍手術期有高危因素的孕婦不建議使用ERAS 管理。ERAS 理念要從患者的實際情況出發，根據患者的病情及身體情況實施有個性化的診療措施，隨時調整治療方案。

2.1.2 宣教

在術前向患者對ERAS 理念進行詳細的宣教，通過教育緩解患者的不良情緒。宣教方式包括紙質資料、多媒體等多種形式為患者介紹麻醉、手術、術后處理，患者的不良情緒得以緩解，同時也贏得了患者家屬的理解與配合。

2.1.3 腸道準備

術前機械性腸道準備雖可迅速達到必要的腸道條件，但會導致腸黏膜水腫，使得患者的胃腸道負擔增加，從而不利于術后胃腸道的恢復。宋珍珍等[2]認為對患者實施腹腔鏡全子宮切除術進行機械性的腸道準備并不會對預后有很好的改善效果，縮短腸道準備時間，降低腸道準備強度可以保護腸道屏障，對患者術后康復、營養狀態的改善起到正面作用。

2.1.4 禁食禁飲時間

ERAS 理念在禁食禁水時間上均有所減少，建議禁食的時間為術前6h，禁水的時間為術前2h。韓肖彤等[3]在相關研究顯示，術前禁食12h 會導致患者出現饑餓、低血糖及胰島素抵抗的情況，減少手術患者煩躁、緊張等不良反應。左紅霞等[4]認為對剖宮產孕婦縮短禁飲時間在一定程度上減少了低血糖等不良反應的發生，也會在術后盡快排氣。縮短手術前禁食禁飲時間的宗旨是提高麻醉的質量和有效性，同時避免長時間禁食禁飲導致的脫水。有利于穩定患者體液容量，減少術中補液量，減少患者的應激反應[5]。

2.2 術中部分

2.2.1 抗生素的應用

為降低術后感染率，ERAS 專家共識推薦應在患者治療中預防地使用抗生素，在使用的過程中應將需氧菌與厭氧菌同時覆蓋，輸注的時間為切片前的0.5-1h，若手術時間較長或是估計術中出血量較大應在手術中追加1 次抗生素。

2.2.2 術中麻醉管理

個性化的術中麻醉方式可減少患者術后并發癥。ERAS 專家共識推薦應為患者使用短效的麻醉藥物，并盡量減少使用阿片類藥物。Kalogera 等[6]研究發現，在對患者實施麻醉處理前口服一定的鎮痛藥物或者是在切口局部應用布比卡因，會減少術中應用阿片類藥物的應用，減少負損傷。

2.2.3 術中體溫和液體管理

在手術中保證患者正常的體溫并對藥液進行加溫處理能夠減少傷口感染的發生，同時也降低了心臟并發癥的發生率。做好術中的保溫工作可有效減少出血量，縮短患者麻醉恢復時間，也對患者的免疫功能產生一定的影響。因此，手術中維持中心體溫36℃以上，輸液、輸血時應該預熱后再給患者進行輸注，手術中對患者保暖[7]。

2.2.4 術中管路的管理

在外科手術中采取留置導尿管的方法是較為常見的操作，而留置導尿管的時間需要掌握好，以免長時間的留置引發尿路感染。徐文萍等研究認為，進行剖宮產術后的產婦應在術后的8h 將尿管拔除，大大減少了尿路感染及尿潴留的發生。術中注意止血，減少治療和術中的不必要置管，可縮短手術時間[8]。

2.3 術后部分

2.3.1 疼痛管理

疼痛是外科手術最常見的問題，良好的鎮痛是ERAS的重要環節，可保證患者早期恢復神智清醒，早期下床活動恢復肌力，促進患者恢復飲食。多模式鎮痛方案是ERAS 首先推薦的鎮痛方案，減少心、肺、腎和胃腸道傷害性刺激，提高患者術后舒適度[9]。

2.3.2 惡心嘔吐的治療

研究認為女性、年齡＜50 歲、無吸煙史、暈動癥及口服阿片類藥物后惡心、嘔吐為高危風險因素。因此治療惡心嘔吐，推薦使用藥物5-羥色胺3 受體拮抗劑，情況嚴重的患者應與低劑量的地塞米松進行聯合應用，另外，抗組胺藥物也能成為治療惡心嘔吐的藥物。

2.3.3 飲食

ERAS 理念認為，患者各方面的條件都允許時可在術后的2h 飲水，麻醉清醒后可推薦進流質食物，排氣后再過渡到半流質食物，慢慢地向普通食物過渡；Chapman 等[10]推薦進行婦科腫瘤微創的患者可在術后的2-4h 飲用一定量的液體，一般量在50ml，之后每隔1h 飲100ml 液體，研究結果顯示，術后早期指導患者飲液體能夠促進腸道功能的恢復。另外，在術后的早期指導患者進食減少了輸液量，促進肛門排氣。

2.3.4 早期下床活動

ERAS 理念推薦患者在術后的6h 可進行床下活動，而對于一些接受大手術治療的患者，不適合下床活動的患者，可在床上被動活動和雙下肢氣壓治療來防止下肢靜脈血栓。Ljungqvist 等[11]研究認為，婦科手術患者在術后的早期進行下床活動能夠有效地推動腸蠕動，有利于胃腸功能的恢復，有效地促進切口愈合，減少術后并發癥的發生，加快康復，減少住院時間。

2.3.5 鎮痛

疼痛是術后患者普遍存在的問題，良好的鎮痛可使患者早期下床活動，減少壓瘡的發生，同時促進早期飲食恢復，一般使用對消化系統功能影響較小的，避免使用阿片類的藥物。

2.4 出院與隨訪

患者出院的標準為能夠進行正常的飲食，無需進行輸液治療，傷口沒有出現感染的情況，能夠進行自如的活動，器官功能障礙沒有發生異常。ERAS 專家共識認為需要在嚴格院外隨訪制度下進行隨訪，同時需要在出院后的48h內對患者進行電話隨訪，術后根據患者的情況指導其定時到醫院復查，持續隨訪患者1 個月[12]，而對于惡性腫瘤患者應根據實際情況延長隨訪時間。

3 ERAS 臨床應用過程中存在的問題及展望

國內缺乏專業的ERAS 團隊。首先，國內由于醫護人員的緊缺，ERAS 理念在婦科的應用處于初始階段。其次，對于ERAS 理念在很多醫院應用并實踐過，而我國仍缺乏多中心、大樣本臨床研究。ERAS 團隊應在多學科對醫護人員進行培訓，包括外科、麻醉科及護理科，多學科協作；達成共識性、個性化的ERAS 圍手術期管路方案，從而能夠為患者的治療制定出有效的方案；加速患者的康復和轉歸。在團隊中建立起完善的術后康復隨訪體系，能夠對患者及家屬在用藥及護理上進行詳細的指導。

當前，圍手術期管理模式應基于ERAS 理念，不斷將微創理念進行推廣，腹腔鏡和宮腔鏡在婦科領域的廣泛應用有效證實了ERAS 理念應用的有效性。未來婦產科圍手術期ERAS 管理模式和微創的融合必定成為大勢所趨，從而更好地推廣應用。