腹腔鏡下部分胃切除術后消化道重建術的研究進展

陳偉，謝新陽

(桂林醫學院第二附屬醫院胃腸外科，廣西 桂林 541001)

1 胃癌

全世界每年約有99萬人被診斷患有GC，其中約73.8萬人死于這種疾病[1]，使GC成為4日最常見的事件癌癥和2和最常見的癌癥死亡原因[2]。GC還導致癌癥負擔最高之一的疾病，以殘疾調整壽命損失年數[3]衡量。全胃切除術及淋巴結清掃術在過去曾經被看作近端胃癌治療的標準手術方式[4]。在腹腔鏡胃癌手術的發展中，從開始以小切口為輔助術后方法，逐步發展為全腹腔鏡手術，采用了全腹腔鏡消化道手術但由于操作難度大、時間長、成本高，改造難度大為了促進，再次進行小切口輔助重建[5]。近年來，隨著探討腹腔鏡相關器械的發展及吻合方法的改進，全腹腔鏡消化道重建術有了新的發展。但是，隨著醫療技術的發展以及對于胃癌術后患者并發癥及生存率觀察，現今對胃癌的治療不單單是切除腫瘤徹底切除，要在保證腫瘤R0切除的前提下，同時保障患者的生活質量及遠期生存率。

2 胃的功能及消化道重建

食物經過食管進入胃，被短暫的儲存并且研磨以便營養被更好的吸收。所以腫瘤患者在接受全胃及部分胃切除術后，消化道的完整性被破壞，功能受損，術后患者由于缺少幽門功能則會出現反流性食管炎、傾倒綜合征等頑固性不可逆性并發癥[6]。1897年瑞士外科醫生Roux最早提出Roux-en-Y(RY)消化道重建術式。1947年由Orr醫生的改良后的食管-空腸端側吻合術是目前最常用的術式[7]。此術式的損傷及術后并發癥均不高，至今仍是胃癌手治療的首選方式。近年來隨著技術的發展，腹腔鏡被廣泛應用于胃部腫瘤根治術中，同時腫瘤切除術后的消化道重建也備受關注，但無論什么樣的重建術式都應該遵循原則：(1)首先保證吻合口的安全性(保證吻合部位的血運、降低部位張力、減少不必要的吻合)；(2)盡量保留原有生理路徑，同時具有容受食物及排出食物的功能，從而減少反流性食管炎等并發癥的發生；(3)盡量保證術后內鏡檢查的可行性(包括殘胃、膽道、胰的檢查)。根據Halsted提出的外科操作基本六原則，也適用于胃腸道吻合。首先要合理選擇吻合方法，把握吻合對象的構造、組織功能(如食管、低位直腸缺少漿膜且外膜脆弱等)；把握異常情況下如營養不良、高齡、糖尿病、腸梗阻、黃疸、激素、癌性腹膜炎、炎性水腫時胃腸道的變化特點，選擇安全的、合理的吻合方式。技術操作中應把握使用器械、材料的特性及其對組織的影響、醫源性損害(如鑷子、鉗子挾持力對組織的挫傷、能量的熱損傷、縫合材料的物理性損傷和致組織的炎性反應)。低侵襲、微創傷的吻合技術無疑有助于胃腸道吻合部位的順利愈合和修復[8]。目前常見的重建技術包括：食管胃吻合(esophagogastrostomy，EG)、空腸間置(jejunalinterposition，JI)、空腸袋間置(jejunalpouchinterposition，JPI)、雙通道吻合(doubletract，DT)與管狀胃重建(gastrictubereconstruction，GTR)等。但是沒有一種是被公認的最佳的吻合方式，因為每種吻合方式都各有利弊。日本在2010年全國145所醫院的統計調查，食管胃吻合占48%，空腸間置占28%，雙通道吻合占13%，空腸袋間置占7%[7]。本文查閱綜合國內外相關文獻，比較腹腔鏡下近端胃切除術后常見的消化道重建術式的利弊，包括圍手術期并發癥、近遠期生活質量等，以供臨床參考。根據目前常用方法可將消化道重建方法分成兩大類，即直接吻合方式及間接吻合方式。

3 消化道重建術式

3.1 食管直接胃吻合法是一種擁有安全、操作簡便的術式。最大的優點就是僅有一處吻合部位、經過手術后患者的解剖結構與正常差異不大，但是因為幽門結構的損傷，相關并發癥的發生率較高，例如反流性食管炎。也是目前國內較為普遍的開展的一種吻合方式。目前直接吻合的方式包括：食管胃吻合、食管管狀胃吻合、同時也有術者進行的改良，包括保留迷走神經及幽門成型術，Matsui等[9]證實通過保留迷走神經，降低了消化液的協同作用，進而預防了食管反流。食管下端括約肌(loweresophagealsphincter,LES)是一道生理屏障，能有效的預防胃內容物反流進入食管，曾有文獻報道[10]保留LES的患者術后無一出現反流情況，保留LES的腹腔鏡輔助近端胃切除術(LES-pLAPG)是最簡單,最有效防止術后患者出現反流的方式,但是受限于患者腫瘤位置以及適應證。僅有少數患者符合這種重建方式。

3.2 食管殘胃間接吻合法有多種術式，空腸段間置術可以較好的解決患者術后食管反流的發生率，而空腸袋間置術利用空腸的一定容受性不可以替代部分胃的功能，延長了胃排空，同時預防了傾倒綜合征的發生。

3.2.1 空腸間置單通道空腸間置可分為

間置空腸吻合(jejunalinterposition，JI)、空腸儲袋間置法吻合(jejunalpouchinterposition，JPI)，主要是利用一段空腸吻合于食管與殘胃之間，空腸本身具有良好的耐酸性，同時具有蠕動功能，在結構上形成一道生理屏障，避免胃酸反流進食管，[11]胃體和胃切除術后十二指腸之間的陰性袋介質，雖然在當今的手術實踐中并不常見，但已成功地用于切除術后綜合征的預防和治療。在后者中，它包括傾銷綜合征，影響13-58%的胃切除術患者[12]。現今國內開展此類手術較少，原因主要是因為腹腔鏡手術技術難度較大。2015年Uyama等[12]報道有40名患者被選中并接受手術治療，40例患者中，28例在術后后期進行對比評價。在隨訪到第一個月的患者中(n=22)，20例(90%)胃-空腸-十二指腸運輸緩慢，2例(10%)運輸正常。在第一個月后隨訪的患者中(n=16)，分別有3例(19%)和13例(81%)胃排空緩慢和正常。沒有一項對比檢查符合傾倒綜合征。40例患者中，22例行術后臨床評估。其中19例(86.5%)有良好結果，結論證明接受此種術式的患者能充分的預防傾倒綜合征。2012年在筑波中川等比較近端胃切除術后行RY和JPI的研究顯示兩組的發病率和營養參數沒有差別。雖然術后食物攝入量在JPI患者中明顯優于RY患者1年手術后，但體重變化是相等的。JPI患者在1年后切除術中的表現優于生活質量(QOL)的RY患者[13]。但是JI、JPI的操作需要的時間更長，手術費用更多等其他不利影響[14]。

3.2.2 改良單通道法、雙通道法

近幾年來較多文獻[11,15,16]報道腹腔鏡下改良的單通道空腸間置術(laparoscopicjeju-nalinterposition，L-JIP)及雙通路消化道重建(laparoscopicdoubletract，L-DT)。L-JIP主要是保證腫瘤R0切除，同時未避免缺血及吻合口愈合情況，手術中至少要保留幽門環10cm左右長度的遠端胃；截斷10-15cm空腸上段，避免過長，將截斷空腸遠端空腸與食管殘端作端-側無張力吻合；，殘胃空腸吻合口為6cm。距殘胃空腸吻合口15～20cm作近端空腸與遠端空腸端-側吻合[15]。L-JIP是對于胃癌腫瘤患者手術后較好能保全胃功能的重建方法。L-DT則對于胃空腸吻合口下方通道進行了保留，這樣食物經過吻合口下方通道可以直接進入空腸，減少了患者術后發生胃排空障礙，減輕食物對胃竇的刺激，從而減少胃酸的分泌。因為雙通道同時保留了十二指腸通道，接受這種吻合的患者術后在生理上對于鐵及維生素B12的吸收不會受到影響，相較其他方式更有優勢[17]。Wool[18]研究了4年里45例接受L-DT的患者與58例胃切除術(EG)的患者的早期胃癌患者之間的營養結果和生活質量。術后1年內窺鏡發現，食管反流的發生率在EG組較高(17.8% vs 3.4%，P=0.041)。營養狀況沒有發現顯著的差異。缺鐵性貧血和維生素B12缺乏的發生率也顯示兩組之間沒有顯著差異。關于生活質量，評估了術前和術后1年的差異值：抗反流程序的EG和L-DT組之間沒有顯著差異。與腹腔鏡近胃切除術后的雙通道重建相比，EG食管反流的發生率較高，營養結果和QOL相似。

腹腔鏡近端胃癌根治術后消化道重建的方式近些年不斷地有學者提出改進，隨著腹腔鏡技術的日益完善以及腔鏡設備的更新迭代，既要保證手術的安全有效，同時也要選擇對患者最合適的方式、提高患者術后生存質量，是我們目前不斷追求的目標。胃癌發病率的逐年的同時也在年輕化，癌癥患者的術后生存時間及生活質量日益重要，所以不能像以往一樣只追求腫瘤切除干凈，同時應該重視術后消化道重建方式，隨著醫生對技術的精進，如單通道空腸間置及雙通道消化道重建技術可能會代替現有的食管胃直接吻合，在切除腫瘤的同時，減少患者術后并發癥的發生率，以及提高患者術后生活質量。真正的使患者獲得治療的最大收益。