李寶華教授治療中風及其后遺癥的經驗探析※

徐海青 惠振亮 喬樹真

(陜西省中醫醫院腦病一科，陜西 西安 710003)

中風又稱卒中，是臨床上常見的腦血管疾病，多發生于中老年人群，具有發病率高、致殘率高、致死率高的特點，主要表現有意識喪失、口眼斜、肢體活動不遂、言語不能或言語不利等[1]。近年來，隨著社會發展，人們日常生活行為習慣也隨之改變，各種不健康的飲食、睡眠、生活習慣，導致中風的危險因素越來越多，其發病率也持續增高，并且出現發病年齡年輕化的趨勢[2]。

李寶華(1943—2013)，主任中醫師，陜西中醫藥大學教授，第三批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，陜西省名中醫。李寶華教授從事中醫腦病臨床及科研工作50余年，對中風及其后遺癥的治療具有獨到見解，形成了其獨特的學術思想。現將李寶華教授治療中風及其后遺癥的經驗總結如下。

1 中風的治療

1.1 急性期 李寶華教授認為，中風急性期屬本虛標實證，其發病與虛、痰、瘀、風、火密切相關。機體正氣虧虛，邪氣趁機入侵，臟腑功能受損，氣血運行受阻，津液輸布失調，水濕不化，凝聚為痰，血行遲緩，滯留脈絡成瘀，痰瘀內生，相互凝結阻滯三焦，導致脾胃升降功能異常，肝失疏泄，肝氣郁結，日久化火，火擾風動，邪熱風火充斥三焦，導致痰瘀化熱，熱結阻滯中焦，氣機運行不暢，臟腑功能失調，腑氣不通，邪氣上擾，上蒙清竅，導致腦絡氣血逆亂而發病。由此可見，中風急性期病機以痰瘀阻滯導致經絡不暢、氣血逆亂為主。因此，李寶華教授針對性提出以醒腦化痰通腑為法進行治療，其中以通腑泄熱為主，意在通過疏通臟腑，釜底抽薪，使痰、瘀等邪濁隨二便排泄，濁氣下降，清氣上升，氣血得以敷布，而起到醒腦開竅的作用，并在中風急性期的臨床治療中起到了很好的療效[3]。星蔞承氣湯是由中國工程院院士王永炎教授創制的治療中風病的經典方劑，適用于中風急性期及急重癥的治療，具有化痰通腑的功效[4-5]。王永炎教授認為，中風病機是“徇蒙招尤，目冥耳聾，下實上虛”(《素問·五臟生成》，中風病位在腦，而星蔞承氣湯功效為清熱化痰通腑，重在治療邪氣阻滯中焦，屬于上病下治[6]，這與李寶華教授的觀點不謀而合，因此星蔞承氣湯也成為李寶華教授臨床應用最多的方劑之一。星蔞承氣湯原方由生大黃、芒硝、瓜蔞、膽南星4味藥組成，其中生大黃味苦性寒，瀉下力強，可蕩滌腸胃，推陳致新，又能清熱瀉火，解毒逐瘀；芒硝瀉下攻積，軟堅散結，輔助大黃通腑泄熱；瓜蔞、膽南星清熱化痰，寬胸散結，潤腸通便。諸藥合用，共奏腑泄熱、清熱化痰的功效，具有祛邪而不傷正氣的特點。李寶華教授提出，除非中風急性期患者機體極度虛弱之外，應盡早應用通腑泄熱之法，并在此基礎上常加用蟲類藥物，認為合理使用蟲類藥對改善和治療中風急性期癥狀，加速腦細胞的功能恢復，預防后遺癥具有重要意義[7]。如水蛭可破瘀血而不傷新血，專入血分而不傷氣分；蜈蚣走竄之力最速，內而臟腑，外而經絡，凡氣血凝聚之處，皆能開之，全蝎和蜈蚣配伍，相須為用，更是力專效宏。現代藥理學研究表明，星蔞承氣湯可提高痰熱腑實證缺血性中風模型大鼠血超氧化物歧化酶(SOD)含量，降低丙二醛(MDA)含量，從而對大鼠腦缺血再灌注損傷有保護作用[8]；星蔞承氣湯還能明顯降低痰熱腑實證腦出血模型大鼠血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)及白細胞介素1β(IL-1β)水平，抑制炎性反應，保護血腦屏障，減輕腦水腫，從而起到保護腦細胞，減輕神經功能缺損的癥狀[9]。

1.2 恢復期 恢復期是中風急性期過后爭取全面康復、預防并發癥、防止中風再發、提高生活質量的關鍵時期，對患者日后神經功能缺損癥狀的改善尤為重要。

1.2.1 剛柔相濟 李寶華教授臨床根據中風恢復期患者的癥狀表現，以陰陽剛柔的原則分為2類，即陰偏勝和陽偏勝。陰偏勝者以虛證為主，肢體多為軟癱，肌張力下降，手足不能用，面色無華或萎黃，語聲低微，氣短乏力，語言不流利，小便多失禁或頻數，大便不成形，舌脈見虛證兼有瘀血之象。陽偏勝者以實證為主，肢體多為硬癱，肌張力增高，麻木或疼痛，面色多紅或黯紅，情緒多急躁易怒，言語不流利但語聲洪亮，痰液、口水等分泌物多，大便多干澀、秘結，小便色黃量少，舌脈多實熱之象。李寶華教授將上述兩者異同簡單歸納為4點：①肢體癱瘓的類型，即肌張力增高還是降低；②面色的陰陽屬性；③語言蹇澀的陰陽屬性；④脈舌的陰陽屬性。該分類方法簡單方便，其他癥狀只作辨證時的參考。李寶華教授繼承恩師李敬慈主任剛柔相濟的理論，分別采取治柔以剛和治剛以柔的治療方案[10]。對于陰偏勝者以治柔以剛為原則，選用具有陽剛之性的馬海治癱片(主要藥物組成包括馬錢子、海風藤、水蛭、大黃、當歸等)治療，可明顯增強患者肌力及肌張力；對于陽偏勝者則以治剛以柔為原則，選用具有陰柔之性的柔筋治癱片(主要藥物組成包括僵蠶、白芍、甘草、大黃、伸筋草等)治療，以緩解肌肉痙攣，提高患肢靈活性[11]。臨床實踐中，患者病情并非一成不變，軟癱患者隨著肌力的恢復，其肌張力也伴隨增強，甚至出現硬癱的表現，適時換服柔筋治癱片，以柔筋活血，提高肢體柔韌性，對于肢體攣縮的硬癱患者，在緩解肌肉痙攣的同時，酌情配服馬海治癱片，以增強患肢的肌力，促使其恢復活動能力，二者交替使用，取其剛柔相濟、一屈一伸之意，可顯著促進患者病情的恢復。我們又在李寶華教授上述兩方的基礎上酌情加減，研制出馬海膠囊和柔筋膠囊，經過長期臨床觀察，對中風病恢復期的治療效果顯著[12]。

1.2.2 治未病 治未病思想是中醫學理論的重要組成部分，主要是指在未病時加以預防，發病時盡早治療，治療中防止疾病傳變，疾病變化后要及時處理，其核心思想就是在診療過程中增強機體的正氣以達到祛邪防病的目的[13]。《素問·四氣調神大論》言：“是故圣人不治已病治未病。”李寶華教授在中風恢復期的治療中同樣強調治未病思想，根據急則治標、緩則治本的原則，認為在中風急性期病性以實證為主，治療當以祛邪兼顧補虛，迅速控制病情發展，而中風恢復期患者病情趨于穩定，是鞏固前期治療成果，穩定現階段病情，促進神經功能恢復，預防中風后遺癥及疾病復發的關鍵時期，也是體現中醫治未病理論價值的重要時期。中風恢復期患者的病邪還未完全消除，身體還未完全恢復，稍有不慎仍有復發的可能，因此在康復治療的同時更應做好預防工作，注意管理情緒，調整心情，養成健康的生活習慣，規律服用藥物維持病情[14]。李寶華教授在總結前人經驗的基礎上提出“藥養結合，防治一體”的觀點。用藥方面，李寶華教授常以六味地黃湯、補陽還五湯、補中益氣湯等補益類藥物化裁治療，以補益元氣，鞏固正氣，并規律口服心腦血管疾病的二級預防藥物，調控好血壓、血糖及血脂。調養方面，李寶華教授提倡避免接觸可誘發疾病的危險因素，不吸煙，不飲酒，不熬夜，不食肥甘厚味之品，保證睡眠時間及質量，調節情志，適當的運動以增強體質，養成良好的生活習慣和飲食習慣。另外，對中風患者及其家庭成員進行系統的健康宣教也很重要，要讓患者及其家屬充分了解病情，增強自身保健的意識，認識到預防工作的重要性，自覺控制發病危險因素，是預防中風后遺癥及疾病復發的根本所在。

2 中風后遺癥的治療

2.1 中風后認知功能障礙 中風后認知功能障礙是中風常見的后遺癥，其發病率高，主要表現為中風后所導致的一系列諸如語言、記憶、理解、定向力、視空間能力等功能異常，可嚴重影響患者的生活質量，打擊患者治療的自信心，導致患者產生焦慮、抑郁等不良情緒，可增加疾病的復發率、致殘率及死亡率，給患者家庭和社會造成負擔[15]。李寶華教授認為，中風后臟腑虛衰，肝腎不足是認知功能障礙發生的根本原因。肝藏血，腎藏精，中風久病虧耗,導致肝血不足，腎精虧虛，氣血運行不暢，難以上充于腦,髓海空虛,腦失所養,神機受損，而出現認知功能障礙。李寶華教授據此研制了益智聰明湯治療，全方由熟地黃、赤芍、郁金、山茱萸、何首烏、枸杞子、益智、黃精、丹參、川芎、石菖蒲、當歸、地龍、膽南星、遠志及補骨脂16味中藥組成，具有滋補肝腎、活血化瘀、醒腦開竅的功效。研究表明，益智聰明湯對血管性癡呆具有確切療效，可明顯提高大腦功能的可塑性，促進認知功能的恢復[16]。另外，李寶華教授對于中風后認知功能障礙患者的康復訓練也十分重視，認為在發病早期進行認知功能康復訓練對于改善認知功能及維持殘存腦功能非常必要。研究表明，有效的認知功能訓練能保持思維活躍，促進大腦的感受器接受沖動傳入，使喪失的功能部分或全部恢復，有利于大腦功能的可塑性發展，認知功能的恢復程度還可直接影響著患者肢體及其他功能的預后[17]。如鼓勵患者進行計算、默寫、記憶、閱讀、繪畫等，通過豐富的視、聽、觸多種感覺對大腦進行刺激，以促進認知功能障礙的恢復。

2.2 中風后失眠 中風后失眠又稱卒中后睡眠障礙，是中風常見的后遺癥，主要表現為睡眠時間短，睡眠質量差，輕者入睡難，或易醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不眠，精力減退，情志抑郁，心煩易怒，思維遲鈍，不僅會對患者康復治療造成嚴重影響，而且也會增加再次中風的風險[18]。李寶華教授認為，中風后失眠主要是由于機體陰陽失調所致，睡眠的發生有賴于機體陰陽的消長和衛氣的運行，“陽氣盡，陰氣盛，則目暝；陰氣盡，而陽氣盛，則寤矣”(《靈樞·口問》)，衛氣晝行于陽經，則氣充目開，夜行于陰經，則目合而寐，當機體出現陰陽失衡，衛氣運行障礙就可導致失眠。《靈樞·大惑論》言：“衛氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣。”故治療應以調和陰陽為主。李寶華教授延續了剛柔相濟的理論治療中風后失眠，認為肝是調節機體陰陽的樞紐，過盛則亢，不及則虛，剛者癥見肢體拘攣、面紅、語聲洪亮、急躁易怒、臥起不安等肝陽偏盛癥狀，常用丹梔逍遙散、天麻鉤藤飲等加減治療；柔者見肢體痿軟、面色淡白、語聲低微、情緒低落、健忘等肝郁血虛癥狀，常用理氣安神湯(主要由柴胡、白芍、當歸、白術、、紫蘇葉、百合、合歡皮、茯苓、甘草、酸棗仁、柏子仁、生姜、薄荷、遠志、巴戟天、甘松組成)、甘麥大棗湯等加減治療。李寶華教授強調治療時應首先根據患者癥狀的陰陽屬性進行辨證，剛柔為微觀辨證，意在快速掌握機體陰陽盛衰，相濟為宏觀辨證，意在動態地調節陰陽平衡，才能達到陰平陽秘的和諧狀態，此觀點也得到了韓祖成主任的繼承和發揚，并取得了很好的臨床療效[19]。

2.3 中風后抑郁 中風后抑郁是中風后常見的情感障礙，主要表現為情緒低落、焦慮、抑郁、易怒、睡眠障礙、悲傷哭泣、興趣減退、思維遲滯、注意力不集中；記憶力下降等，甚至可產生自殺觀念或行為。中風后神經功能障礙是導致抑郁發生的重要原因，而抑郁狀態又可嚴重影響患者治療積極性，依從性降低，自我康復意識差，形成惡性循環，給患者在心理和生理上都帶來極大的痛苦，導致致殘率和病死率升高[20]。李寶華教授對中風后抑郁發病和治療有著獨特見解，認為其是“因病致郁，因郁致病”，屬中風和郁證二者之合病，二者互為因果。中風多急性發病，病情進展變化迅速，癥見多端，身體功能喪失是快速發生的，患者沒有一個緩慢適應的過程，這種快速且強烈的心理刺激遠超出機體可調控的范疇，患者大多存在對軀體病殘的困擾，對病情發展的猜測、緊張、擔憂，從而以一種消極的思維方式面對一切，形成焦慮和絕望心境，這就是因病致郁，但此時由于臨床的關注點還在中風導致的神經功能障礙，往往對患者表現出的抑郁征兆未予重視。中風急性期過后病情逐漸進入恢復期，隨著發病時間的延長，患者在面對神經功能緩慢的恢復速度時，心理會進一步受到打擊，覺得痊愈的希望渺茫，加重消極悲觀的情緒，并日益明顯，最終發展為中風后抑郁，而抑郁日久勢必影響機體氣血正常運行，導致臟腑功能紊亂，氣血郁滯，加重中風病情，致使神經功能恢復延緩，甚至再次發生中風，此即為因郁致病。因此，李寶華教授常強調在中風后早期就應時刻關注患者情志變化，及早開展針對性治療和心理疏導，對于預防中風后抑郁的發生具有重要臨床意義。李寶華教授認為，中風后抑郁的病機以氣機郁滯為主，情志雖由心所主,但與肝主疏泄功能密切相關，若肝氣郁結,疏泄不及,則精神抑郁、沉悶不樂，肝疏泄太過，致肝陽上亢，則精神亢奮、煩躁易怒，而肝失疏泄，又必然導致脾失健運,氣血生化乏源,心神失養,臟腑陰陽氣血失調,致五臟不和而加重諸癥[21]。李寶華教授據此研制了加味丹梔逍遙湯治療，全方由柴胡、當歸、白芍、茯苓、白術、炙甘草、牡丹皮、梔子、郁金、石菖蒲、酸棗仁、柏子仁、首烏藤、合歡皮、生龍骨、生牡蠣、遠志、蓮子心組成，具有疏肝解郁、養心安神之效，臨床療效顯著[22]。除了藥物治療外，李寶華教授還強調心理干預的重要性，運用指導、鼓勵、解釋、建議等多種方法疏導患者，給患者提供安全感，增強信心，擺脫負性情緒困擾，保持良好心態，尤其是親人的關心體貼、鼓勵安慰，可以更好地幫助患者走出絕望、悲觀情緒，樹立戰勝疾病的信心，促進病情康復。

3 結語

中風是臨床上的常見病，其高發病率、高致殘率、高病死率的特點，加上中風后所引起的一系列相關疾病，不僅給患者及家屬日常生活帶來很大影響，也給社會造成沉重的負擔。李寶華教授精確把握中風病因病機，急性期以醒腦化痰通腑為法，倡導通腑泄熱，恢復期依據剛柔相濟理論，倡導陰陽平衡，貫徹治未病思想，以防病治病，并針對不同后遺癥抓住主要病機，辨證治療。雖然李寶華教授因病已故，但其留下的醫案、處方、學術經驗都值得我們繼續深入學習、研究及推廣應用。