穴位埋線治療慢性阻塞性肺疾病穩定期隨機雙盲對照研究※

危 蕾 李 莉 張善芳 申燕華 杭 宇 張秀蓮 王眾福 劉芳英 馬 偉 繆志靜 錢葉長

(上海市寶山區中西醫結合醫院呼吸內科，上海 201999)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)因其高發病率和高死亡率日益受到關注。如何緩解患者癥狀，降低急性加重頻率，進一步降低疾病風險，阻止疾病進程，從而降低死亡率是COPD穩定期的治療目標。既往研究顯示，穴位敷貼及穴位注射治療COPD穩定期療效顯著[1-2]，證明穴位療法對COPD有其獨到之處。本研究采用對穴位刺激更加強烈和持久的穴位埋線療法治療COPD穩定期36例，并與穴位假埋線干預36例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018-04—2019-03上海市寶山區中西醫結合醫院呼吸科門診就診的COPD穩定期患者72例，所有患者均不吸煙或者戒煙1年以上，入組前均接受沙美特羅替卡松粉吸入劑50/250 μg吸入治療1年以上，按照完全隨機分組原則分為2組。治療組36例，男28例，女8例；年齡49～77歲，病程12～29年。對照組36例，男27例，女9例；年齡47～79歲，病程11～32年。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷標準：參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》(以下簡稱《指南》)，符合COPD穩定期診斷標準，且綜合評估為D組[3]。中醫辨證標準：參照《上海市中醫病證診療常規》[4]和《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]，辨證為肺脾兩虛兼腎陽虛證。

1.2.3 排除標準 結核、真菌感染所致慢性咳嗽者；伴有急性心肌梗死、嚴重心律失常、頻繁發作的心絞痛或心功能不全者；妊娠期和哺乳期患者；未經有效治療，不能按規定用藥的精神病患者；腫瘤患者；對本研究使用的藥物過敏者。

1.3 治療方法 2組患者均按照《指南》給予西醫常規治療，予沙美特羅替卡松粉吸入劑(Glaxo Wellcome Production，進口藥品注冊證號H20150323)50/250 μg 每日2次吸入。治療組予穴位埋線治療，對照組患者予穴位假埋線。器械：使用一次性埋線針及可吸收手術縫線，埋線針及縫線均購自上海雅泰醫療器械有限公司。操作前治療組的埋線針內預先置入長度為1 cm的可吸收手術縫線，而對照組的埋線針內則無手術縫線。準備埋線器械的醫生和操作醫生分別由2名醫生各自獨立完成，遵循雙盲原則。取穴：雙側肺俞、脾俞、腎俞、足三里、豐隆。體位：取俯臥位行背部穴位埋線，仰臥位行下肢穴位埋線。操作方法：充分暴露上述穴位，常規消毒3次，背部穴位將一次性埋線針以所選穴位外側約5 mm為進針點、與皮膚成45°角，朝脊柱方向斜向快速刺入，再緩慢進針，至患者出現得氣感，深度約5 mm；下肢穴位將一次性埋線針垂直皮膚快速刺入，再緩慢進針，至患者出現得氣感，深度約10 mm。得氣后治療組邊推針芯，邊退針管，將手術縫線置入穴位皮下后拔出針管，對照組進行相同操作而無手術縫線置入。再次消毒穿刺穴位，無菌敷料覆蓋固定。2組均2周1次，連續治療3個月，共計6次，治療結束后隨訪6個月統計療效。

1.4 觀察指標

1.4.1 中醫證候評分 比較2組治療前及隨訪6個月中醫證候評分變化情況。依據《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]中相關證候的研究標準，按照癥狀輕重，將咳嗽、咯痰、喘息、納呆、自汗、氣短、腰膝痠軟、畏寒肢冷、精神萎靡、下肢水腫分為4級，分別記為0、2、4、6分，各癥狀評分相加得出證候總積分。

1.4.2 急性加重次數 隨訪6個月結束后，詢問患者隨訪期間急性加重次數，并與前一年同期進行比較。急性加重判定標準：咳嗽、咯痰、氣喘等呼吸道癥狀加重，癥狀變化程度超過日常變異范圍，需改變原有藥物治療方案的臨床事件[3]。

1.4.3 COPD患者自我評估測試(CAT)評分[3]CAT包括生理、心理、活動能力、睡眠、社會影響、情緒等8個方面的問題，滿分為40分，≥10分表明癥狀較重。治療前及隨訪6個月結束后各測評1次，并對結果進行比較。

1.4.4 T淋巴細胞亞群水平 使用美國BD FACSCalibur流式細胞儀及配套試劑盒(美國Becton, Dickinson and Company)檢測2組治療前后CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平變化。

張華軍：大學教師常常作為專家去“觀課”，這時教師是被觀看、被評價的對象。當他也把自己當成被觀看、被評價的對象時，他就把自己客體化了，不再是一個真實的人。我們很少看到教師在公開課時是自如、放松的，雖然在微笑，運用全身的力量調動課堂氣氛，很完美地呈現，但我們能看出教師很緊張。即使經驗豐富的教師也是如此，因為他們會自覺地把自己當成被觀看、被評價的對象，從而把自己客體化。我們所觀的不應該僅僅是教師的“教”，而應是整個課堂，這個課堂不是教師一個人的，是教師和學生共同擁有的。教師和學生是一個整體，如果這樣理解，教師就不會有那么強的客體感。

1.5 中醫證候療效標準 依據《中醫新藥臨床研究指導原則(試行)》擬定[5]。臨床控制：證候積分改善率≥95%；顯效：70%≤證候積分改善率<95%；有效：30%≤證候積分改善率<70%；無效：證候積分改善率<30%。證候積分改善率=(治療前證候總積分-治療后證候總積分)/治療前證候總積分×100%。總有效率=(臨床控制例數+顯效例數+有效例數)/每組總例數×100%。

2 結果

2.1 2組治療前及隨訪6個月中醫證候評分比較 見表2。

表2 2組治療前及隨訪6個月中醫證候評分比較 分，

由表2可見，隨訪6個月2組中醫證候各項評分及總積分均較本組治療前降低，且治療組均低于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.2 2組中醫證候療效比較 見表3。

表3 2組中醫證候療效比較 例(%)

由表3可見，2組中醫證候總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組總有效率高于對照組。

2.3 2組治療前及隨訪6個月急性加重次數比較 見表4。

表4 2組治療前及隨訪6個月急性加重次數比較 例

表4組內數據經Wilcoxon符號秩和檢驗顯示，隨訪6個月治療組急性加重次數較本組治療前明顯減少(P<0.05)，而對照組無明顯變化(P<0.05)。組間數據經Mann-Whitney 秩和檢驗顯示，隨訪6個月內治療組急性加重次數少于對照組同期(P<0.05)。

2.4 2組治療前及隨訪6個月CAT評分比較 見表5。

表5 2組治療前及隨訪6個月CAT評分比較 例

表5組內數據經Wilcoxon符號秩和檢驗顯示，隨訪6個月2組CAT評分均較本組治療前降低(P<0.05)。組間數據經Mann-Whitney秩和檢驗顯示，隨訪6個月治療組CAT評分低于對照組(P<0.05)。

2.5 2組治療前及隨訪6個月外周血T淋巴細胞亞群比較 見表6。

由表6可見，隨訪6個月，治療組外周血CD4+、CD4+/CD8+水平均較本組治療前升高(P<0.05)，CD8+水平較本組治療前下降(P<0.05)，且與對照組同期比較差異均有統計學意義(P<0.05)。對照組隨訪6個月外周血CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平與本組治療前比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

表6 2組治療前及隨訪6個月外周血T淋巴細胞亞群比較

3 討論

The Lancet在2018年4月的一篇文章中公布，我國40歲以上人群COPD患病率為13.7%[6]，而我國《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》中指出當時COPD患病率為8.2%，反映了我國COPD患病率快速上升，并根據“全球疾病負擔研究項目”的預測，到2020年COPD將會成為全球第3位致死性疾病[3]。因此，探索COPD的預防策略和治療刻不容緩。由于COPD的危險因素較多，病因不十分明確，發病機制尚未完全明了，因此尚不能根治，現在所有的治療目標均著眼于減輕當前癥狀，降低未來風險(包括防止疾病進展、防止和治療急性加重和減少病死率)。COPD穩定期管理的主要立足點是減輕患者癥狀，減少急性加重的頻率和嚴重程度，提高運動耐力，進而延緩病情進展，提高生活質量[7],干預手段包括藥物治療和非藥物治療[8]。藥物治療主要以吸入皮質激素、β受體激動劑及抗膽堿能支氣管舒張劑為主。沙美特羅替卡松粉吸入劑為長效β2受體激動劑沙美特羅和吸入性糖皮質激素丙酸氟替卡松的復方制劑，具有較強的抗炎和緩解支氣管痙攣的作用，能有效改善COPD穩定期患者肺功能，減輕癥狀，但不能完全控制患者所有癥狀，且難以完全控制肺功能惡化進展，長期使用還可能導致心律失常、關節肌肉痛、血管神經性水腫等不良反應[9]。相關研究指出，中醫藥治療COPD穩定期有顯著的效果[10-11]。

COPD屬中醫學肺脹范疇。《靈樞·脹論》曰“肺脹者，虛滿而喘咳”，《素問·評熱病論》有云“邪之所湊，其氣必虛”。COPD患者大多為年老體弱者，肺氣衛外功能減弱，加之長期患病及六淫邪氣不斷侵襲，導致肺氣虛，肺臟不能維持正常主氣衛外功能，則咳嗽、自汗。另肺臟發揮主氣的功能與脾關系密切。《內經》云：“飲食入胃,游溢精氣,上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺。”脾主運化，生化、輸布精氣上養于肺，即五行學說中的“土生金”，脾為肺之母臟，脾氣健則肺氣盛，肺氣衛外；脾氣虛則肺氣受損，而肺病遷延日久又可“子盜母氣”，使脾失健運，生化無源，水濕內停，內生痰飲，而見咯痰、納呆、精神萎靡。肺主氣、司呼吸，腎主水、主納氣，為氣之根，肺腎金水相生，肺虛日久，金不生水，肺腎兩虛，導致肺不主氣，腎失納氣而見喘息、氣短；腎(陽)氣虛損，虛寒內盛，則腰膝痠軟、畏寒肢冷。由此可見，COPD穩定期的病機特點為肺脾兩虛，腎陽不足，兼有痰瘀等病理產物。

穴位埋線屬于中醫外治法，是現代醫者根據中醫針灸理論創制的一種穴位療法。《靈樞·終始》“久病者，邪氣入深，刺此病者，深內而久留之”，為穴位埋線提供了理論基礎。穴位埋線的治療作用包括平衡臟腑陰陽、瀉實補虛、疏經活絡、調氣和血、祛邪扶正等，其治療機制是多方面的[12]。首先，穴位埋線既有針刺穴位的刺激作用，又有放血的作用，而且由于埋線針更粗，所以得氣感比針灸更加強烈。其次，埋線針刺入所造成的組織損傷和對穴位的刺激，可導致局部組織無菌性炎性反應。可吸收手術縫線在置入穴位后逐漸液化分解，并被機體吸收，這個過程中產生的異種蛋白抗原會刺激局部組織產生無菌性炎性反應，使局部組織溫度升高，血管擴張，血流加快等，增強組織修復能力，同時臟腑與腧穴相關聯，穴位組織的修復也激發了相應臟腑功能的恢復。雖然置入的縫線對穴位的刺激持續存在，但刺激的強度并不是一成不變的。早期階段刺激相對比較強烈，可以起到平抑臟腑陰陽偏亢的作用；隨著時間推移，縫線的液化吸收，對穴位的刺激逐漸減弱，又可使臟腑陰陽偏虛狀態得到改善[13]，從而使臟腑陰氣平順，陽氣固守。

《素問·咳論》中載“治臟者，治其俞”。本研究COPD穩定期肺脾兩虛兼腎陽虛證患者的病機涉及肺、脾、腎三臟，所以選取肺俞、脾俞、腎俞、足三里、豐隆進行穴位埋線治療。肺俞補肺益氣，清熱化痰；脾俞有健脾理氣之效，與肺俞聯用，培土生金；腎臟精氣匯聚于腎俞，腎俞可溫陽補腎，益氣平喘。足三里穴為足陽明胃經穴，能補氣和血，健脾理氣，和胃降逆，調節機體免疫力[14]。豐隆為祛痰要穴，也位于足陽明胃經，屬于胃經絡穴，又聯絡脾經，刺激豐隆可調理脾胃，化痰祛濕。有研究顯示，對哮喘患兒行肺俞穴艾灸可減輕氣道炎性反應，改善肺功能[15]，該穴位于第3胸椎棘突下、正中線旁開1.5寸，而支配肺和支氣管的交感神經發出的交感核也正位于胸椎1～6脊髓灰質側角外側，這可能是肺俞能宣肺理氣的原因。以上諸穴通過針刺及停留在穴中手術縫線的物理刺激，通過神經傳導與經穴相聯系的特定器官系統產生作用，達到健脾理氣、益肺補腎的功效[16]。

反復感染是導致COPD急性加重的最主要原因,與機體免疫功能低下密切相關，T淋巴細胞在COPD免疫應答中有重要的作用。CD4+T淋巴細胞為輔助性T細胞，CD8+T淋巴細胞為抑制性T細胞，二者維持正常的比例是機體免疫正常的關鍵。COPD穩定期患者由于病情反復遷延，導致免疫力下降，表現為外周血CD4+下降，CD8+上升，CD4+/CD8+比值下降[17]。

本研究結果顯示，隨訪6個月，治療組中醫證候各項評分及總積分低于對照組(P<0.05)，總有效率高于對照組(P<0.05)，隨訪6個月內急性加重次數少于對照組(P<0.05)，CAT評分低于對照組(P<0.05)；外周血CD4+、CD4+/CD8+水平高于對照組(P<0.05)，CD8+水平低于對照組(P<0.05)。提示穴位埋線能有效減輕COPD穩定期肺脾兩虛兼腎陽虛證患者臨床癥狀，減少急性加重次數，恢復機體免疫平衡。但受限于時間和經費，本研究未能對穴位埋線治療的機制作進一步探討，樣本量也偏小，希望在以后的研究中能擴大樣本量，納入更多的觀察指標，進一步研究穴位埋線的治療機制。