三九穴位貼敷治療慢性穩定性勞力型心絞痛心腎陽虛證的療效觀察及對血管內皮功能和心功能指標的影響※

王秀玲 劉素文 高明煥 杜玉苗 孫臘香 王云凱

(河北省唐山市豐南區中醫醫院內科，河北 唐山 063300)

隨著我國人口老齡化程度加劇、生活方式及環境因素的改變，心血管疾病發病率不斷攀升。冠心病是比較常見的心血管疾病，以胸悶、心絞痛、心前區不適、惡心嘔吐、發熱汗出為主要表現，其中以心絞痛最為典型，即心前區發作性胸痛，主因心肌短暫缺血、缺氧及冠狀動脈供血不足所致，心電圖表現為ST段下降，倒置T波加深。若不及時干預，可導致心肌梗死、心房纖維顫動或猝死等，對患者生命安全構成威脅。故盡早給予積極干預對于改善患者預后意義重大。臨床對于冠心病患者的治療原則主要為緩解心絞痛癥狀，減少心血管事件的發生率。西藥治療如硝酸鹽制劑、β-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等雖能即時緩解心絞痛，但是遠期止痛療效欠佳。中醫學將冠心病歸屬于“胸痹”“厥心痛”等范疇，在治療該病方面具有給藥方式獨特、安全性較高等優勢[1]。穴位貼敷是中醫特色外治法，三九穴位貼敷作為特殊的膏藥貼敷治療手段，其優點在于治療時間的把控，即在冬至后的1個月內集中進行穴位敷貼治療，體現了中醫天人相應的思想[2]。2018-12—2019-01，我們采用三九穴位貼治療慢性穩定性勞力型心絞痛心腎陽虛證患者40例，并與西醫常規治療40例對照，觀察2組臨床療效、心電圖療效及對心功能指標、血管內皮功能指標的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 西醫診斷標準 參照《穩定性冠心病診斷與治療指南》[3]：慢性穩定性勞力型心絞痛是在冠狀動脈固定性嚴重狹窄基礎上，由于心肌負荷的增加引起的心肌急劇的、短暫的缺血缺氧臨床綜合征，通常為一過性的胸部不適，其特點為短暫的胸骨后壓榨性疼痛或憋悶感(心絞痛)，可由運動、情緒波動或其他應激誘發。查心電圖、動態心電圖、運動試驗等以明確診斷，必要時做心肌酶譜測定和(或)心電圖動態觀察。心絞痛分級標準參照加拿大心血管病學會(CCS)心絞痛分級[4]。Ⅰ級：一般體力活動(如步行和登樓)不受限，但在強、快或持續用力時發生心絞痛；Ⅱ級：一般體力活動輕度受限，快步、飯后、寒冷或刮風中、精神應激或醒后數小時內發作心絞痛，一般情況下平地步行200 m以上或登樓一層以上受限；Ⅲ級：一般體力活動明顯受限，一般情況下平地步行200 m以內，或登樓一層引起心絞痛；Ⅳ級：輕微活動或休息時即可發生心絞痛。

1.1.2 中醫辨證標準 參照文獻[5-7]辨證為心腎陽虛證：胸痛以胸悶痛、遇寒加重為特點，畏寒肢冷，心悸怔忡，自汗神倦，面色口白，便溏，肢體水腫，舌淡胖，苔白，脈沉遲。證候要素評分：①胸憋悶或悶痛(4分)；②畏寒肢冷(3分)；③動則喘憋(3分)；④大便溏稀(2分)；⑤夜尿頻多(2分)；⑥腹腰冷(2分)；⑦舌淡胖潤(2分)；⑧脈沉(2分)。證候要素總得分≥8分即可診斷。

1.1.3 納入標準 ①符合上述西醫診斷標準及中醫辨證分型標準；②慢性穩定性勞力型心絞痛病程≥3個月，每周心絞痛發作次數≥2次，心絞痛嚴重程度分級為Ⅰ～Ⅲ級；③典型心絞痛發作時間心電圖檢查顯示以R波為主波的導聯中ST段壓低，T波倒置或低平；④對本研究知情且自愿參與臨床研究者；⑤本研究已通過河北省唐山市豐南區中醫醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.1.4 排除標準 ①急性心肌梗死、不穩定型心絞痛患者；②病情不穩定，如重度心力衰竭、惡性心律失常者；③合并精神疾病、惡性腫瘤等；④患者依從性差，不能嚴格遵照醫囑使用藥物者。

1.2 一般資料 全部80例均為河北省唐山市豐南區中醫醫院內科門診(46例)、住院(34例)治療的慢性穩定性勞力型心絞痛患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組40例，男27例，女13例；年齡44～70歲，平均(57.2±5.0)歲；病程6個月～10年，平均(3.1±0.8)年；心絞痛分級：Ⅰ級6例，Ⅱ級14例，Ⅲ級20例；合并原發性高血壓3例，2型糖尿病1例。對照組40例，男29例，女11例；年齡47～69歲，平均(56.3±4.2)歲；病程9個月～8年，平均(4.2±0.6)年；心絞痛分級：Ⅰ級8例，Ⅱ級11例，Ⅲ級21例；合并原發性高血壓6例，2型糖尿病3例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規基礎治療，包括抗血小板聚集、抗凝、降壓、調脂、降糖治療。予單硝酸異山梨酯緩釋膠囊(珠海潤都民彤制藥有限公司，國藥準字H20073914)50 mg,每日1次口服，連續治療4周。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上予三九穴位貼敷治療。取穴：肺俞(雙)、心俞(雙)、膈俞(雙)、脾俞(雙)、膻中。三九貼敷藥物組成：芥子8 g，桂枝12 g，細辛12 g，延胡索20 g，丹參12 g，川芎12 g，上述藥物不動共研細末，用生姜汁和水按1∶3比例調成糊狀備用。于冬至日始，分別于上述穴位進行貼敷，每穴取藥5 g搓成藥球貼敷于穴位上，用醫用無敏透氣膠布固定，每次2～4 h，以患者自覺溫熱為宜，每周1次，共治療4次。

1.4 觀察指標

1.4.1 心功能指標 2組治療前后均應用HD15彩色多普勒超聲診斷儀(荷蘭飛利浦公司)測定左室射血分數(LVEF)、每搏輸出量(SV)、心輸出量(CO)及加速指數(ACI)變化。

1.4.2 血管內皮細胞功能指標 2組治療前后均清晨空腹抽肘靜脈血，采用化學發光免疫法檢測6-酮-前列腺素F1α(6-keto-PGF1α)水平，試劑盒購自北京泰格科信生物科技有限公司；采用酶聯免疫吸附法檢測內皮素(ET)、血栓素B2(TXB2)水平，試劑盒購自上海繼錦化學科技有限公司。

1.5 療效標準

1.5.1 心電圖療效 顯效：靜息狀態下心電圖恢復至正常狀態；有效：靜息狀態下心電圖ST段下降，治療后ST段下降上升超過0.05 mV，T波波動變淺或由平坦變成直立，房室及室內傳導阻滯有所改善，但是沒有達到正常水平；無效：治療后靜息狀態下心電圖參數與治療前無明顯變化，或ST段下移超過0.05 mV[8]。

1.5.2 臨床療效 顯效：治療結束后心絞痛癥狀基本消失，在超負荷體力勞動下基本無發作，癥狀發生后硝酸甘油用量較治療前減少80%；有效：原Ⅰ級心絞痛患者體征消失，Ⅱ級、Ⅲ級心絞痛改善為Ⅰ級，心絞痛發作時硝酸甘油用量較治療前減少50%，且發作頻率減少50%以上；無效：治療后心絞痛發作頻率、疼痛程度無改善，硝酸甘油用量未減少，或減少量不足50%[9]。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組臨床療效優于對照組。

2.2 2組心電圖療效比較 見表2。

由表2可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組心電圖療效優于對照組。

2.3 2組治療前后LVEF、SV、CO、ACI比較 見表3。

表3 2組治療前后LVEF、SV、CO、ACI比較

由表3可見，治療后2組LVEF、SV、CO、ACI均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療后治療組均高于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后6-keto-PGF1α、ET、TXB2水平比較 見表4。

由表4可見，治療后2組6-keto-PGF1α水平均較本組治療前升高(P<0.05),ET、TXB2水平均降低(P<0.05),且治療后治療組6-keto-PGF1α水平高于對照組(P<0.05),ET、TXB2水平均低于對照組(P<0.05)。

表4 2組治療前后6-keto-PGF1α、ET、TXB2水平比較

3 討論

現代醫學治療慢性穩定性勞力型心絞痛的方法包括藥物治療和非藥物治療，臨床以藥物治療為主，其治療目的包括控制疼痛，防治心力衰竭，減少并發癥及預防猝死，提高患者生活質量。單硝酸異山梨酯主要作用機制為釋放一氧化氮(NO)，發揮與內皮舒張因子類似作用，松弛血管平滑肌，擴張血管，降低心臟前負荷，減少心肌耗氧量，從而達到緩解心絞痛癥狀的目的[10]。目前，中西醫結合治療冠心病心絞痛的研究日趨受到人們的重視，所以探索在特定的三九時節穴位藥物貼敷聯合西醫基礎治療該病的療效，無疑有較好的臨床價值。

冠心病屬中醫學“胸痹”“心痛”等范疇，“陽微陰弦”是張仲景對胸痹心痛病機的概括。上焦陽氣不足，胸陽不振是“陽微”，陰寒內盛、痰飲內停是“陰弦”。在上焦陽虛的基礎上，水氣痰飲等陰寒邪氣乘虛而上乘陽位，導致心脈痹阻，進而使陽氣閉塞于胸中而不通，鼓動無力，不通則痛。此外，在秋冬之時，自然界中陰寒偏盛，寒性收引，寒性凝滯，將使陽氣的運行得到進一步的遏制，因而反復發作胸痹心痛，病甚時發作為真心痛[11]。心腎陽虛型胸痹其病機為素體腎陽不足，又經后天消耗過度導致心腎陽氣虧虛，鼓動氣血無力，溫外之功失司，外寒易侵使痰濁血瘀之有形之邪積聚，故而出現胸痛、憋悶等癥狀，因此溫補心腎、活血止痛是治療的基本原則。穴位貼敷治療將中藥藥性理論與臟腑經絡學說結合起來，即“藥穴雙效”。經皮給藥能更好地促進藥物有效成分的吸收，使藥物刺激穴位，循經絡傳至臟腑，通過藥物的持續刺激和經絡的傳導作用，發揮藥物的治療作用，調節臟腑功能，扶正祛邪，從而達到治療疾病的目的[12]。心絞痛其病位于心，卻與五臟密切相關，特別是肺臟和脾臟，五臟虛損、血行不暢則心脈不榮。因此，選穴為肺俞、心俞、膈俞、脾俞、膻中，通過穴位刺激改善心、肺、脾功能，氣血津液運化恢復，病情緩解[13]。穴位貼敷方中芥子、桂枝理氣滌痰，溫通心陽；細辛、延胡索溫肺經散寒，通絡止痛；丹參、川芎活血行氣，通絡止痛[13]。諸藥合用，共奏溫經散寒、活血行氣、通絡止痛之功。

冠心病主要是由于冠狀動脈狹窄或閉塞，當機體氧的供需失衡時，則會出現局部心肌缺血缺氧或者壞死而導致心前區疼痛，其中短時間發作的即為心絞痛。心肌做功需要氧氣和腺嘌呤核苷三磷酸(ATP)供應，當機體劇烈運動或者勞累時，冠狀動脈會相應擴張，運行于血管內的血流量也會增多以保證機體血氧供應[14]。此時機體因血脂異常、高血壓、吸煙飲酒等因素導致冠狀動脈狹窄或阻塞，便會引起心肌氧需失衡，發為心絞痛。患者在心絞痛之前，通常會代償反應出現心率加快、體循環動脈血壓升高、肺動脈壓增高等表現。而心絞痛發作時由于長時間的代償反應，心肌細胞發生改變導致左室收縮功能障礙，心臟泵血速度減慢，ACI減少，LVEF、SV、CO降低[15-16]。本研究結果顯示，治療組患者臨床療效、心電圖療效均顯著優于對照組(P<0.05)，且治療后治療組LVEF、SV、CO、ACI均高于對照組(P<0.05)。說明三九穴位貼敷能更好地緩解冠心病穩定性勞力型心絞痛臨床癥狀，改善心臟功能，提高療效。

血管內皮細胞功能障礙是導致冠心病發病和病情進展的重要病理基礎，且內皮功能異常與動脈粥樣硬化、心肌缺血等密切相關。血管內皮細胞(VEC)可以產生如ET、NO、血栓素A2(TXA2)、前列環素(PGL2)、內皮源性舒張因子(EDRF)等多種活性物質，它們除了維持血管的舒縮狀態和調節心肌血流量外，對血液凝固和血小板聚集也起調節作用。ET是作用強烈的縮血管肽，研究顯示，急性心肌梗死和嚴重心絞痛患者機體ET合成和釋放明顯增加[17]。當組織缺血、缺氧時，冠狀動脈內皮細胞功能紊亂，舒血管物質減少，縮血管物質增多。尤其在ET作用下，心肌耗氧量不斷增加，心肌的冠狀動脈供氧量不斷下降，血小板激活聚集，血栓形成，造成心肌缺血。本研究結果顯示，治療后治療組ET含量明顯降低(P<0.05)，且治療后低于對照組(P<0.05)。提示三九穴位貼敷對慢性穩定性勞力型心絞痛的作用可能通過調節ET水平，保護血管內皮功能實現。TXA2是血小板誘聚劑和血管收縮劑，而PGI2是血小板聚集抑制劑和血管擴張劑，二者在體內極不穩定，短時間內可分別降解成無活性的且較為穩定的TXB2和6-keto-PGF1α[18]。因此測定TXB2和 6-keto-PGF1α的含量可以間接反映體內TXA2和PGI2的水平。正常狀態下6-keto-PGF1α和TXB2呈動態平衡狀態，但是冠心病患者血管硬化導致內皮細胞血氧缺失，從而大量釋放血小板活化因子，導致TXB2水平升高，繼而6-keto-PGF1α水平明顯下降[19]。本研究結果顯示，治療后治療組6-keto-PGF1α高于對照組(P<0.05)，TXB2低于對照組(P<0.05)。提示三九穴位貼敷可能是通過調節 6-keto-PGF1α和TXB2表達水平，保護缺血心肌內皮細胞，抑制血小板聚集與血栓的形成，從而改善心肌缺血，治療慢性穩定性勞力型心絞痛療效較好。

綜上所述，三九穴位貼敷治療慢性穩定性勞力型心絞痛心腎陽虛證，可改善患者的血管內皮功能，并提升其心功能。其作用機制可能是通過調節ET水平，保護血管內皮功能，同時調節 6-keto-PGF1α和TXB2表達水平，保護缺血心肌內皮細胞，抑制血小板聚集與血栓形成。本研究在三九時節對患者進行穴位貼敷，體現了中醫天人相應的思想。此外，本研究還存在一些不足之處，如納入患者樣本較少可能出現結果偏倚；受限于經費及設備等緣故未能從動物實驗方面來對其進行驗證，希望在之后的研究中擴大樣本或進行基礎實驗對臨床療效進行評估。