李孔定應用“治肺需活血”理論治療慢性阻塞性肺疾病穩定期經驗※

趙文彥 鄧 麗 沈其霖

(成都中醫藥大學2018級碩士研究生，四川 成都 610075)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)屬中醫學肺脹、喘證、咳嗽范疇，基本病機屬本虛標實，病理因素主要為痰濁、水飲、血瘀，臨床辨治以祛邪扶正為基本原則?，F代臨床側重于針對肺痰濁、水飲進行論治，而對血瘀論述較少[1]。

李孔定，第一、二批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，四川省首屆“十大名老中醫”，他提出“肺病多瘀”的觀點[2]，倡導“治肺需活血”為COPD穩定期的治療大法。李老師承襲古人經典，根據肺與氣血的關系，認為肺主一身之氣，肺氣和，則血脈利，肺氣病，則血脈瘀，血脈瘀，則肺病益甚，故肺病多夾瘀，闡明了COPD發生、發展中的重要病機和治法。通過整理李老師的醫案和手稿，將其根據“治肺需活血”理論治療COPD穩定期經驗總結如下。

1 “肺病多瘀”“治肺需活血”理論發端

1.1 肺與血脈的關系 中醫傳統藏象理論認為，肺的生理功能包括肺主氣，司呼吸；朝百脈，主治節。古今醫家偏于論述肺對氣的生成、氣機調節的重要性，而對肺朝百脈、主治節的論述較少，但在《素問》《靈樞》中對肺與血脈的關系已有諸多論述?！端貑枴そ浢}別論》曰“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于府”，指出經氣經過經脈匯聚于肺，又由肺通向全身經脈，經脈中氣血的運行依賴肺的調節，氣血相合，方能暢行于經脈，明確了肺與血脈的關系和作用[3]?！端貑枴れ`蘭秘典論》云“肺者，相傅之官，治節出焉”，指出肺協助心調節氣血、行營衛、治理諸臟的功能。其不僅參與血液運行，也參與血液生成，《靈樞·營衛生會》提到“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血”，是對肺臟參與血液生成過程的直接描述。現代醫學研究采用活體雙光子成像技術首次發現，肺有造血功能，且儲存多種造血祖細胞，這些細胞可用于恢復受損骨髓的造血能力[4]，印證了肺臟參與血液生成的理論。

1.2 肺病多瘀的成因 《難經》云“心者血,肺者氣，血為榮，氣為衛，相隨上下，謂之榮衛，通行經絡，營周于外”，血液運行的基本動力來自心氣推動，也依賴于肺氣宣降。心氣充盈則推動血液通行于血脈經絡，遍至全身，如《類經》指出“經脈流通，必由于氣，氣主于肺，故為百脈之朝會”。肺朝百脈，全身血液朝會于肺，氣血同源，相互化生，經肺再次輸布全身，若肺氣虧虛或氣機不利，則血的運行受到影響[5]，宗氣由肺生成，其“司呼吸，貫心脈”，是推動氣血運行的根本動力，若肺的呼吸功能異常，氣機失調，影響到宗氣生成，從而導致宗氣無力推動血行而致血瘀。正如《醫林改錯》言“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”。血脈瘀滯，氣機不利，且“肺為貯痰之器”，痰瘀互結，瘀滯更甚，因而肺病多瘀。

1.3 “治肺需活血”的理論淵源 肺病從瘀血論治早有記載，元·朱丹溪提出肺脹的發生與痰瘀互結、阻礙肺氣有關，《丹溪心法》言“肺脹而咳，或左或右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病”，并用四物湯加桃仁等藥物治療，乃運用活血化瘀之法治療肺脹之開端。清·張璐在《張氏醫通·肺痿肺脹》言“痰挾瘀血礙氣而脹”，認為肺脹以實證居多，與朱丹溪的主張一致。清·唐宗海在《血證論·咳嗽》云“須知痰水之壅，由瘀血使然”，指出痰濁蘊肺是由肺血瘀阻導致，治以抵當丸“但去瘀血，則痰水自消”；咳嗽側臥一邊，翻身則咳甚者，謂其“瘀血偏著一邊”，以血府逐瘀湯加杏仁、五味子主之，并按體位左右而分治，側臥左邊者，“宜加青皮、鱉甲、莪術”；側臥右邊者，“宜加郁金、桑皮、姜黃”。由此可見，諸家在臨床實踐中已認識到瘀血在肺脹中的重要作用，但后世往往強調肺主氣、司呼吸，而忽略了肺與心、氣和血的相互作用，對肺病與瘀血的關系缺乏重視，形成了“凡此瘀血咳嗽之證，諸書少言及者”的局面。李老師提出“治肺需活血”理論，既是對前人理論的繼承，也是個人臨床經驗的總結。

2 從“肺病多瘀”分析COPD穩定期的病因病機

現代醫學認為，COPD特征性的病理生理變化是持續氣流受限致肺通氣功能障礙，引起缺氧和二氧化碳(CO2)潴留，發生不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，最終出現呼吸衰竭[6]。而中醫學普遍認為COPD的基本病機屬本虛標實，以肺、腎、心、脾虧虛為本，痰濁、水飲、血瘀互結為標，復感外邪，氣道壅塞，肺氣脹滿，不能斂降[7]。李老師遵古創新，提出“肺病多瘀”的觀點，從COPD穩定期的肺氣虛兼血瘀證(初期)、肺脾氣虛兼血瘀證(中期)、肺腎氣虛兼血瘀證(后期)3個方面論述其病因病機。

2.1 正虛邪實，肺氣不固 肺為華蓋，外邪從口鼻、皮毛而入，以致肺氣宣降不利，氣逆于上而作咳，肅降不及而作喘，久則傷肺?！鹅`樞·決氣》指出“上焦開發，宣五谷味，熏膚，充身澤毛，若霧露之溉，是謂氣”。肺傷則肺宣發和布散脾胃運化之水谷精微、津液至全身的功能失司，不能滋養臟腑，正氣漸虛。外邪中又以風邪為主，《素問·風論》曰“風者，百病之長也”，《臨證指南醫案》又曰“蓋六氣之中，惟風能全兼五氣，如兼寒則曰風寒，兼暑則曰暑風，兼濕曰風濕，兼燥曰風燥，兼火曰風火。蓋因風能鼓蕩此五氣而傷人，故曰百病之長也”。風兼五氣鼓動邪氣而傷肺，肺為嬌臟，不耐寒熱，肺傷則宣發肅降功能失司，清氣難入，濁氣難出，見慢性咳嗽，天氣變化加重。肺氣虛損，難以完成正常的氣體交換，出現宗氣虧虛證候。宗氣虛則衛氣亦虛，衛氣不固致腠理疏松，外邪易侵，臨床表現為痰液清稀，免疫下降，對天氣變化極為敏感，易感冒和繼發肺部感染導致急性加重，此為COPD穩定期的肺氣虛兼血瘀證。正如《類經·經絡類》曰“營氣衛氣，無非資借于宗氣，故宗氣盛則營衛和，宗氣衰則營衛弱矣”。隨著病情反復，COPD患者肺氣虧虛，無力輸布氣血津液，不能濡養臟腑，進而出現肺脾腎陽虛證候，臨床主要表現為身寒怕冷，汗出清冷，神疲乏力，聲低懶言，食欲不振，氣短氣促，舌淡或黯，脈沉細無力。此時COPD以小氣道病變為主，即小氣道炎癥、小氣道纖維組織形成、小氣道管腔黏液栓[8]。李老師提出COPD此時應重視整體，顧護肺氣。若肺氣不固，則致病情進展，正邪交爭，衛氣虛損，邪氣入里，疾病遷延難愈，治以補肺益氣、固護衛氣為主。

2.2 血脈不利，血瘀肺絡 COPD穩定期肺脾氣虛兼血瘀證的癥狀大多兼夾邪氣且病勢纏綿，病久則正氣愈虛，肺絡空虛，肺氣清濁難分，宗氣生成不足，助心行血功能減退，調節血液運行功能減弱，血行緩慢，久則血瘀絡阻，進一步加重正氣耗損和氣機阻滯[9]。肺虛失其所主，子盜母氣，肺病及脾，脾失健運，影響運化水液功能；母病及子，脾運化水谷功能減退，氣血生化不足，宗氣生成減少，影響肺主一身之氣功能，致肺脾兩虛之證。同時還因肺氣郁滯，不能布散津液，聚液成痰，痰濁形成又阻礙氣血運行，可致瘀血形成，瘀血與痰互結，進一步加重氣機阻滯，臨床表現為痰多色白清稀，喘咳持久難已，胸悶，氣急，食欲不振，神疲乏力，下肢水腫，唇甲紫紺?，F代醫學研究發現，COPD中期的病理改變是大量肺泡周圍的毛細血管因肺泡膨脹受到擠壓而退化，肺毛細血管大量減少，肺泡間的血流量減少，因此通氣與血液比例失調，患者因換氣功能發生障礙而出現缺氧和CO2潴留，發生不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，嚴重者出現呼吸功能衰竭[10]。李老師提出肺脾氣虛兼血瘀證的治療應補肺健脾與通利血脈并行，以恢復氣機通暢，血脈流利。

2.3 血脈瘀則肺病益甚，累及心、脾、腎 COPD病變臟腑主要在肺，繼而影響到脾、腎，心腎相交，繼而波及到心。COPD患者因痰瘀互結，進一步加重氣機阻滯，李老師認為“血脈瘀則肺病益甚”為COPD發展的重要病機，在此基礎上累及心、脾、腎三臟，而腎受累尤甚。呼吸除由肺所主，還與“腎主納氣”有關，久病及腎，金不生水，腎氣衰憊，腎攝納無權，出現呼吸氣短難續，氣喘加重。肺主治節，朝百脈，心脈上通于肺，血液運行靠氣的推動作用，而宗氣生成不足，助心行血功能減退，致心血瘀阻，影響心氣、心陽；心氣、心陽不足，血行不暢，反過來影響肺的呼吸功能，出現通氣和換氣功能障礙，導致慢性缺氧?，F代醫學研究表明，在COPD后期，肺腎氣虛兼血瘀證多見持續慢性缺氧狀態，使肺血管收縮，同時使肺內產生多種生長因子，刺激管壁平滑肌細胞、內膜彈力纖維及膠原纖維增生；缺氧還會導致繼發性紅細胞增多，血液黏稠度增加，使肺動脈壓力增高，繼而影響心臟結構和功能改變，甚至發生循環衰竭。李老師臨床發現大多數COPD肺腎氣虛的患者可表現出血瘀癥狀，如唇甲青紫，面色晦黯，心悸，脅下脹滿，喘息，動則加重，耳鳴，腰膝痠軟，喉中痰鳴，舌體胖大有瘀點。此外，COPD患者常出現痰的癥狀，因與瘀血結合，痰的表現各異，如痰多白稀，一般為白色黏痰或漿液性泡沫性痰；黃黏痰，黏稠難咯出；白痰，量多黏膩；灰白色塊狀痰。此“痰”有虛、實兩方面，虛以肺脾氣虛，實以氣機阻滯，痰瘀互結，《臨證指南醫案》中載“痰乃病之標，非病之本也。善治者，治其所以生痰之源，則不消痰而痰自無矣”，因此治療上注重活血化瘀，瘀去痰消。由此可見瘀血在COPD穩定期發展中發揮關鍵作用。

3 “治肺需活血”是治療COPD穩定期的重要治法

COPD穩定期肺氣虛兼血瘀證以肺氣不足、血脈不利為主，久病則發展至肺腎氣虛、肺脾氣虛兼血瘀證，故出現瘀血、痰飲等病理產物，出現虛中夾實的證候表現。在COPD穩定期治療中李老師提出“治肺需活血”的學術思想，該思想并非以使用大劑量活血化瘀藥為主，而是立足于“肺為氣之主”的基礎上，主要治法為活血，防止瘀血形成，促進痰飲消散，這是李老師治療肺系疾病時重要的補充思想，涵蓋了虛實并治、補虛瀉實的意義。

3.1 肺氣虛宜暢氣機，利血脈 COPD屬于慢性呼吸系統疾病，老年人高發，肺氣虛兼血瘀證臨床表現多見慢性咳嗽、咯痰、氣短或呼吸困難、氣喘、胸悶、神疲自汗，這與肺氣不和、血脈不利存在密切關系。李老師以宣肺活血法作為治療COPD穩定期肺氣虛兼血瘀證之大法。宣肺可復肺宣肅，又可理肺氣助血行；活血既可解血脈之瘀阻，又可助肺氣之宣肅，宣肺與活血同用，起到事半功倍之效。李老師常選用荊芥、防風、柴胡宣肺。活血則視其病之盛衰、體質虛實、是否夾痰，綜合考量，自擬金水交泰湯治療肺氣失宣、痰瘀阻絡之肺脹不兼外感者，有調暢氣機、活血祛痰之用。藥物組成：南沙參50 g，黃精30 g，紫蘇子30 g，赤芍30 g，木蝴蝶10 g，地龍12 g，膽南星15 g，葶藶子15 g，黃芩30 g，甘草15 g，夜關門30 g，沉香(為末，分6次沖服)6 g。方中南沙參、黃精補肺氣、滋肺陰；《本經逢原》記載紫蘇子“性能下氣，故胸膈不利者宜之”，《開寶本草》記載葶藶子“療肺壅上氣咳嗽，定喘促，除胸中痰飲”，紫蘇子、葶藶子同用降氣祛痰，瀉肺利水，緩解肺氣上壅之證；木蝴蝶寬胸快膈，疏通氣機；膽南星清熱化痰；夜關門收澀，有補腎澀精、健脾利濕、化痰之效，與溫腎納氣之沉香同用，調補肺腎之精，恢復上下氣機；《本草經解》謂赤芍“行而不留，主破血也”，有行血化瘀之效，用其涼血中郁熱，也防寒涼之品冰伏氣血，地龍清熱利水，通絡平喘，二者合用，一通痹阻之肺絡，活血通絡，二透郁滯之營血，用于COPD穩定期肺絡痹阻、血脈不利。加減：大便秘結者首選桃仁；氣血兩虛者選當歸[11]、雞血藤[12]；肝氣郁滯者選旋覆花、川芎、香附。李老師認為，甘草性平味甘，取仲景炙甘草湯之意，大劑量甘草可緩解心氣心陽不足，針對長期應用激素的病患者選用此藥，可酌減或停用激素，并逐漸減少甘草用量[13]。

3.2 久病應扶正氣，祛瘀血，溫脾腎 COPD久病以正虛為主，主要為肺脾氣虛及肺腎氣虛，出現神疲倦怠，氣短乏力，形寒肢冷，腰膝痠軟，自汗，不耐寒熱?，F代醫學對于此類無明顯感染癥狀的患者沒有行之有效的方法，而中醫辨證論治發揮重要作用。李老師提出，在COPD穩定期肺腎氣虛兼血瘀證、肺脾氣虛兼血瘀證主要以扶正化瘀為主，創立咳喘康復丸，有補氣活血、三臟并調之效。藥物組成：黃芪120 g，紅參120 g，紫河車72 g，蛤蚧12 g，黃精120 g，熟地黃120 g，山茱萸120 g，山藥120 g，淫羊藿120 g，補骨脂72 g，三七24 g，干姜48 g，蜂房120 g，當歸120 g，葶藶子120 g，陳皮72 g，合歡皮120 g，炙甘草70 g。方中熟地黃、三七、當歸活血化瘀，滋陰涼血；紅參補氣滋陰生津；黃芪、黃精補肺養陰，山藥、陳皮補脾理氣，紫河車、蛤蚧、山茱萸、淫羊藿、補骨脂溫腎納氣；《得配本草》謂合歡皮“入手足太陰經，安五臟，治肺癰”；蜂房雖有透熱破血之效，但其亦有益腎溫陽之功，使破瘀而不過。在大量補益之品中加入活血藥，一是因三七通脈行瘀，當歸補血活血，熟地黃養血滋陰，三者合用使瘀血去而新血生，祛瘀而不傷正，針對COPD穩定期久病瘀血內停，兼有正虛的情況；二是使補而不滯，溫而不燥，本方溫補肺、脾、腎三臟，但COPD后期患者痰瘀互結，純補恐壅塞為患，再加上年老者氣陰兩虛，溫補更傷陰，以三七通行血脈之力，熟地黃滋陰養血之功，使溫補之力暢達三臟，兼顧陰液。李老師使用活血化瘀之品，實證常選桃仁、赤芍、莪術；虛證常選丹參、雞血藤；胸部脹滿疼痛者選香附、郁金、降香[14]。桃仁活血化瘀，宣肺止咳，兼顧血瘀咳嗽；赤芍既活血又能通順益氣；莪術活血力猛，但清熱解毒之效對肺熱咳喘最為適用；丹參性味平和，化瘀不傷正，虛實皆可遣用；雞血藤祛瘀血，利經脈；香附、郁金、降香活血行氣，胸悶疼痛者用之頗驗。

4 結語

綜上所述，肺氣不和、正虛邪實為COPD發病之源，血脈不利、血瘀肺絡為病情發展加重的關鍵因素，由氣到血，由淺入深，故從李老師“肺病多瘀”“治肺需活血”理論分析COPD穩定期，能很好地概括和闡述其發生發展演變過程，但在遣方用藥上并非一味選用大量活血藥，而是在“肺為氣之主”基礎上，針對血瘀和病情程度靈活加減，堅持辨證論治，考慮藥物配伍，權衡虛實利弊，斟酌藥量，注重虛實變化的時機，既要防止瘀血形成，促進痰飲消散，又要防止補益礙邪?！爸畏涡杌钛弊鳛槔罾蠋熤委煼蜗导膊r重要的補充思想為臨床治療COPD穩定期提供了新思路。