中醫外治法對腹部手術患者術后胃腸功能加速康復的研究進展※

羅 云 郭 鐵 朱長康 吳定泉 周良弼 王年斌

(廣州中醫藥大學附屬北碚中醫院外一科，重慶 北碚 400700)

腹部手術是外科常見一類手術，由于受到麻醉藥物刺激、術中胃腸牽拉損傷或直接手術創傷、術后炎性反應等因素影響，導致患者術后出現不同程度的胃腸功能障礙，嚴重者術后長期無法進食，并出現腹痛、腹脹，肛門停止排氣、排便等，對患者的術后病情恢復及生活質量造成嚴重影響[1]。加速康復外科是隨著現代醫學模式轉變而提出的一種新治療理念，是指在圍手術期采用一系列優化措施以減少手術應激和并發癥，加快患者術后康復[2-3]。因此，如何實現腹部手術患者術后胃腸功能加速康復，避免出現胃腸功能障礙已經成為臨床研究的熱點。腹部手術患者術后胃腸功能障礙屬中醫學腸痹、痞證、腹脹、腸結等范疇，中醫外治法在其防治過程中具有明顯優勢，主要采用針灸、貼敷、推拿、灌腸、耳穴貼壓、足浴療法等治療，既不受禁食和胃腸吸收障礙的影響，還可以避免口服中藥可能引起的一些胃腸反應，充分體現了中醫簡、便、驗、廉的特點。我們現將近年來有關中醫外治法對腹部手術患者術后胃腸功能加速康復的研究進展綜述如下。

1 現代醫學研究

1.1 術后胃腸功能障礙的發病機制 胃腸道自主運動的神經支配主要為腸壁內的腸神經系統和中樞性的自主神經系統,其中腸神經系統主要為位于肌層的腸肌神經叢和黏膜下層的黏膜下神經叢，自主神經系統主要是迷走神經和交感神經，這些神經系統可以不依賴中樞神經的控制而管理胃腸的生理活動[4]。導致術后出現胃腸功能障礙的主要原因是手術造成胃腸神經的阻斷及解剖關系改變，但影響胃腸功能的病理生理等因素尚不完全明確，患者圍手術期的精神影響、心理因素、機體創傷、手術出血、麻醉鎮痛、激素代謝、引流物等因素，均可以對術后胃腸道動力、分泌、吸收的功能恢復產生一定的影響[5]。研究證實，手術創傷、炎癥感染、胃腸激素水平紊亂等都可影響胃腸道平滑肌的收縮功能，進而造成胃腸道運動功能障礙[6-7]。

1.2 術后胃腸功能加速康復措施 加速康復外科的理念由丹麥Kehlet教授首先提出，相對于傳統胃腸道手術，其要求充分的術前胃腸道準備和術后胃腸道休息，主要的加速康復措施包括：適當的營養支持，避免長時間應用；選用合理的麻醉方法，適當的應用鎮靜止痛劑；鼻胃管和引流管不宜常規應用；術后早用緩瀉劑及促腸蠕動劑；早期胃腸道進食[8]。由于手術及麻醉可對胃腸動力、分泌、吸收功能造成干擾和影響，術后機體營養吸收功能一般處于抑制狀態，因此適當的營養支持治療對術后胃腸功能恢復顯得至關重要。研究發現，營養支持能夠增加胃腸道血液循環，刺激胃腸神經復蘇及激素分泌，保護胃腸正常菌群，維持腸黏膜屏障，從而促進術后胃腸功能恢復[9]。此外，加速康復建議早期進食，可以提高胃腸道的耐受性，刺激胃腸蠕動和恢復。研究發現，胃腸術后早期進食不但可促進患者排氣排便，而且降低術后并發癥發生率[10]。大量的循證醫學證據證實了加速康復措施的可行性，術后早期下床活動，早期拔出胃管、尿管等引流管，縮短麻醉時間，采用腔鏡微創手術等一系列措施，均可以加速胃腸道功能的恢復[11-12]。

2 中醫學研究

2.1 術后胃腸功能障礙的病因病機 中醫學者對術后胃腸功能障礙的病因病機進行廣泛相關探討，其病因病機復雜，簡單可概括為內外因素共同作用所致，外因主要是六淫邪氣外侵和手術金刃損害了人體氣血經脈，內因主要是正氣受損，氣血虧虛，臟腑氣機紊亂，導致脾胃功能受損，脾失健運,胃失和降。李軍[13]認為，術后胃腸功能障礙是由于術后正氣虧虛,衛表不固,腠理開闔失職,外感六淫之邪滯留腹部,損傷脾胃，手術所用麻醉藥物可歸為毒藥,其可抑制臟腑功能，消耗正氣,以致胃腸功能失調，而手術導致臟腑氣血受損,陰陽失和,正氣虧虛,可繼發痰飲、血瘀,進一步加重胃腸功能失調。葛琳儀教授則將術后胃腸功能障礙的病因病機概括為分為3個方面：①手術創傷損傷脾胃，導致脾胃受損，運化無力，升降失司；②術后患者往往多伴有情志障礙，導致肝失疏泄，木郁而乘土，使脾胃失和，升降失司；③患者體虛久病，運化無力，氣血津液停滯，加之手術損傷，脈絡不通，形成痰飲、瘀血等病理產物，瘀阻三焦，損傷脾胃[14]。蔡凌旸[15]認為，脾胃為后天之本，氣血生化之源，其精髓在于通和健，手術可克伐正氣，導致氣機失調，脾胃功能紊亂，脾胃運化失司，脾不升，胃不降，氣機阻滯，而發生術后胃腸功能障礙。劉穎等[16]認為，由于受手術和麻醉等因素影響,可導致胃腸氣機不利,氣滯于內,清氣不升,濁氣不降,上下不通,而致術后胃腸功能紊亂，另外手術還可造成瘀血內生，阻礙經絡運行，氣血運行不暢,脾胃運化失司,也可導致術后胃腸功能紊亂。

2.2 中醫外治法干預術后胃腸功能加速康復 中醫外治法是一類運用中藥、中醫操作或治療器具，直接實施于患者機體的體表或病變部位的治療方法，由于腹部手術后患者在臨床治療過程中，往往需要一段時間的禁水、禁食，而中醫外治法一方面不僅能夠很好的滿足禁水、禁食的要求，另一方面還能夠避免口服藥物的吸收功能障礙及胃腸道反應問題，因此在術后胃腸功能加速康復、預防胃腸功能障礙方面具有獨特優勢。臨床上常用的中醫外治法主要有中藥熱敷療法、針灸療法、電針療法、推拿按摩療法、中藥灌腸療法、耳穴貼壓療法及足浴療法。

2.2.1 中藥熱敷療法 中藥熱敷療法主要是通過中藥熱奄包的形式，熱敷于特定的部位或穴位而起到治療作用，其中腹部神闕穴及其周圍是熱敷療法干預術后胃腸功能加速康復的主要施治部位。中醫學認為，神闕穴及其周圍為經脈氣血交匯之處，血液循環豐富，且腹壁組織疏松，表面角質層最薄，屏障作用較弱，毛細血管網豐富，十分有利于中藥的吸收，采用中藥熱敷治療能夠使皮膚毛孔及毛細血管擴張，借助熱力既有利于藥物的滲入吸收，也有利于腹部炎癥、水腫的吸收消退，從而加速術后胃腸功能恢復。何純平等[17]對胃十二指腸穿孔修補術后患者采用通腑熱奄包干預治療術后腸麻痹27例，并與采用熱水袋熱敷治療27例對照觀察。通腑熱奄包藥物組成包括生大黃、大腹皮、檳榔、白術、枳實、木香、當歸、艾葉、乳香、沒藥、紅花、羌活、防風、獨活及花椒，裝入布袋熱敷于腹部。結果：治療組腸鳴音恢復時間、腹脹消除時間、首次排氣時間及首次排便時間均明顯短于對照組(P<0.05)。童雪云[18]采用吳茱萸熱奄包干預剖宮產術后產婦胃腸功能恢復30例，并與單純西醫常規治療30例對照觀察。取100 g吳茱萸加粗鹽置入棉布袋中，熱敷于腹部，覆蓋中脘、建里、下脘、天樞、氣海及神闕穴。結果：治療組治療后腸鳴音恢復時間、首次排氣時間及首次排便時間均明顯短于對照組(P<0.05)。周鳳麗[19]采用中藥熱奄包腹部外敷促進腹部手術后胃腸功能恢復90例，并與西醫常規治療90例對照觀察。中藥熱奄包藥物組成包括小茴香、吳茱萸及粗鹽，熱敷于腹部神闕、氣海、關元、天樞等穴。結果：治療組治療后腹脹評分、腸鳴音評分及肛門排氣排便評分均明顯低于對照組(P<0.05)。劉春艷等[20]采用子午流注中藥熱奄包促進腹腔鏡術后胃腸功能恢復60例，并與西醫常規治療60例對照觀察。中藥熱奄包藥物組成包括吳茱萸、萊菔子、枳殼、厚樸及小茴香，選擇辰時(7:00—9: 00)進行熱敷，以臍部為中心覆蓋雙側天樞穴，7: 00—8: 00和8: 00—9: 00各敷1次，每次20 min。結果：治療組腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間及住院時間均明顯短于對照組(P<0.05)，腹脹緩解率明顯高于對照組(P<0.05)，胃腸不適發生率明顯低于對照組(P<0.05)。

2.2.2 針灸療法 針灸療法是根據中醫經絡學說，通過刺激相應穴位，而起到疏經活絡、行氣活血的作用，以調理脾胃，促進胃腸道功能恢復。李著艷等[21]采用針刺治療婦科腹腔鏡術后腹脹35例，并與西醫常規治療35例對照觀察。取穴中脘、內關、天樞、足三里及上巨虛，常規手法進針，得氣后留針30 min。結果：治療組總有效率94.28%，對照組77.14%，治療組療效優于對照組(P<0.05)，治療組術后腸鳴音恢復時間及術后第1次排氣時間均明顯短于對照組(P<0.05)。錢昌林等[22]采用針刺下合穴促進胃癌術后功能恢復30例，并與西醫常規治療30例對照觀察。取穴足三里、上巨虛及下巨虛，常規手法進針，得氣后留針20 min。結果：治療組術后拔除胃管時間、腸鳴音恢復時間、首次排氣時間及住院天數均明顯短于對照組(P<0.05)，住院總費用明顯少于對照組(P<0.05)，惡心嘔吐及腹痛腹脹的發生率明顯低于對照組(P<0.05)。陳睿等[23]采用針刺促進腹部手術后胃腸功能恢復86例，并與西醫常規治療86例對照觀察。取穴陰陵泉、足三里、上巨虛及太沖，常規手法進針，得氣后留針25～30 min。結果：治療組總有效率94.19%，對照組75.58%，治療組療效優于對照組(P<0.05)，治療組首次排氣時間及住院時間均短于對照組(P<0.05)。陳美華[24]采用溫針灸足三里、中脘促進腹部術后胃腸功能恢復60例，并與西醫常規治療60例對照觀察。取穴足三里及中脘，常規針刺得氣后，將長2 cm的艾條固定于針柄末端，點燃，留針20 min。結果：治療組首次排氣時間、首次排便時間及腸鳴音恢復時間均明顯短于對照組(P<0.05)，腹脹評分明顯低于對照組(P<0.05)。蔡朝陽[25]采用溫針灸促進膽囊切除術后胃腸功能恢復35例，并與西醫常規治療35例對照觀察。取穴肝俞、膽俞、中脘、內關及足三里，常規進針得氣后，將2 cm艾條套進針柄，點燃，留針30 min。結果：治療組術后腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間及恢復流質飲食時間均明顯短于對照組(P<0.05)，腹脹評分及胃腸道反應評分均明顯低于對照組(P<0.05)。

2.2.3 電針療法 電針療法是將傳統針刺與電流刺激相結合的一種現代療法，是采用電針治療儀通以微量低頻脈沖電流，從而得到持久連續的穴位刺激，調高療效。潘業等[26]采用電刺激雙側足三里促進剖宮產術后產婦胃腸功能恢復40例，并與西醫常規治療40例對照觀察。取穴雙側足三里，常規進針得氣后連接電針治療儀，電流量以耐受為度，留針30 min。結果：治療組治療后腸鳴音恢復時間、首次排氣時間及首次排便時間均明顯短于對照組(P<0.05)，腹痛評分及腹脹評分均明顯低于對照組(P<0.05)。潘慧等[27]采用電針足三里、內關治療開腹術后胃腸功能障礙30例，并與西醫常規治療30例對照觀察。取雙側內關及足三里，常規進針得氣后連接華佗牌SDZ-V電針儀，正極連接足三里，負極連接內關，選擇連續波，頻率為2 Hz，電流強度1～10 mA，留針30 min。結果：治療組術后首次排氣時間、首次排便時間及住院時間均明顯短于對照組(P<0.05)，治療組腹脹評分低于對照組(P<0.05)。李玲玲等[28]采用電針治療腹部術后胃腸功能紊亂30例，并與采用鹽酸甲氧氯普胺注射液治療30例對照觀察。取穴雙側內關、支溝、足三里及上巨虛，常規進針得氣后連接上海華誼BT701-1A 型針灸電針儀，正極連接內關及上巨虛，負極連接支溝及足三里，選擇連續波，中強度刺激，留針30 min。結果：治療組總有效率96.67%，對照組86.67%，治療組療效優于對照組(P<0.05)，治療組首次出現腸鳴音時間、首次排氣時間及首次排便時間均明顯短于對照組(P<0.05)，腹痛、腹脹及惡心嘔吐評分均明顯低于對照組(P<0.05)。王一等[29]采用電針遠近取穴促進直腸癌術后胃腸功能恢復20例，并以西醫常規治療20例對照觀察。遠端取穴上廉(雙側)、下巨虛(雙側)，近端取穴中脘、天樞(雙側)，常規進針得氣后連接英迪KWD-808-Ⅰ型電針儀，正負極連接遠端同側上廉、下巨虛和近端雙側天樞。結果：治療后腸鳴音恢復時間、首次排氣時間及首次排便時間均明顯短于對照組(P<0.05)。

2.2.4 推拿按摩療法 推拿按摩療法屬于一種非藥物、無創傷的自然療法，通過運用一系列手法操作而達到疏通經絡、祛邪扶正、調和陰陽的作用。張艷等[30]采用推拿手法干預婦科腹腔鏡術后胃腸功能恢復80例，并與西醫常規治療80例對照觀察。取穴雙側足三里(雙側)、內關(雙側)、中脘、三陰交(雙側)，以拇指指腹對足三里、內關、中脘、三陰交穴各按壓2 min，頻率控制在60次/min，手法由輕到重。結果：治療組治療后腸鳴音恢復時間、首次排氣時間及首次排便時間均明顯短于對照組(P<0.05)，促胃動素、生長抑素、膽囊收縮素水平均明顯高于對照組(P<0.05)。宋宸宇等[31]采用穴位推拿促進胃癌根治術后患者胃腸功能恢復50例，并與西醫常規治療50例對照觀察。取穴內關、足三里、合谷，采用揉、推等手法治療，力度由輕到重，每個穴位操作2～3 min。結果：治療組治療后腹脹、噯氣、胃燒灼感及惡心嘔吐評分均明顯低于對照組(P<0.05)，腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間及恢復普食時間均明顯短于對照組(P<0.05)，胃泌素及胃動素水平均明顯高于對照組(P<0.05)。

2.2.5 中藥灌腸療法 中藥灌腸療法也是臨床上常用的外治法，是將藥液通過肛門直接注入腸內，一方面藥液可以直接刺激腸道的蠕動排空，軟化糞便，清洗腸道，預防腹痛、腹脹等并發癥，另一方面，藥液作用于腸黏膜，便于有效成分的直接吸收，提高了藥物的生物利用度。羅澤中等[32]采用健脾理氣湯灌腸治療胃癌術后并發胃癱綜合征患者45例，并與采用鹽酸甲氧氯普胺注射液治療45例對照觀察。健脾理氣湯藥物組成包括黨參、黃芪、附子、陳皮、白術、茯苓、生姜、半夏、枳殼、厚樸及甘草，將150 mL藥液加溫至40 ℃，插入肛門深度10～20 cm，保留30 min，每日2次。結果：治療組總有效率88.89%，對照組71.11%，治療組療效優于對照組(P<0.05)，治療組治療后胃腸減壓引流量明顯少于對照組(P<0.05)，首次排氣時間、腹脹緩解時間及正常進食時間均明顯短于對照組(P<0.05)。梁永圣等[33]采用加味大黃牡丹湯保留灌腸促進胃十二指腸穿孔術后胃腸功能恢復40例，并與采用西醫常規治療40例對照觀察。加味大黃牡丹湯藥物組成包括大黃、厚樸、牡丹皮、冬瓜仁、芒硝、桃仁、蒲公英、金銀花、枳實、敗醬草及薏苡仁，均采用中藥顆粒劑，用100 mL開水沖調后冷卻至38 ℃后，保留灌腸治療，每日2次。治療組總有效率87.5%，對照組67.5%，治療組療效優于對照組(P<0.05)，治療組治療后腸鳴音恢復時間、肛門排氣排便時間及疼痛緩解時間均明顯短于對照組(P<0.05)。

2.2.5 耳穴療法 中醫學認為，耳與人體臟腑經絡有著密切的關系，耳穴療法就是通過刺激相應耳穴而達到調節全身臟腑功能活動的目的，相關Meta分析表明，耳穴貼壓療法能夠有效促進術后胃腸功能的恢復[34]。孫龍等[35]采用耳穴貼壓促進胃癌術后胃腸功能恢復30例，并與西醫常規治療30例對照觀察。取耳穴神門、交感、皮質下、大腸、小腸、胃及阿是穴，將含王不留行的貼布貼于上述穴位，用拇指和示指按壓，由輕到重，每穴每次按壓1～2 min，每日至少按壓3次，兩耳交替選用。結果：治療組治療后腸鳴音恢復時間、首次排氣時間及首次排便時間均明顯短于對照組(P<0.05)，術后惡心嘔吐、腹脹的發生率明顯低于對照組(P<0.05)。邵安民等[36]采用耳穴貼壓促進腹腔鏡膽囊切除術后患者胃腸功能恢復43例，并與西醫常規治療43例對照觀察。取耳穴肝、膽、脾、胃、交感、神門、大腸及小腸，將含王不留行的膠布粘貼于相應耳穴上，間隔3 h按壓1次，每次3～5 min，每日4～5次。結果：治療組治療后腸鳴音恢復、首次排氣時間、進食時間及下床活動時間均明顯短于對照組(P<0.05)，術后腹脹、惡心及嘔吐的發生率均明顯低于對照組(P<0.05)。

2.2.6 足浴療法 中醫學認為，人體的五臟六腑在足部也都有相應的投射區域，通過刺激相應反射區可以調節臟腑功能，具有防病、治病、保健的功效。陳秀娜等[37]采用足浴聯合足底按摩促進腹腔鏡直腸癌術后患者胃腸功能恢復20例，并與西醫常規治療20例對照觀察。將雙足放入40～50 ℃的熱水中浸泡30 min，水量以沒過腳踝為宜，然后取雙足胃、橫結腸、降結腸、肛門及直腸反射區進行揉捏按摩治療，每處3～5 min。結果：治療組治療后腸鳴音恢復時間、首次排氣時間及首次排便時間均明顯短于對照組(P<0.05)，治療組治療滿意度明顯高于對照組(P<0.05)。夏紅利[38]采用中藥足浴促進剖宮產術后胃腸功能恢復54例，并與西醫常規治療44例對照觀察。將大棗、吳茱萸、干姜、大腹皮、枳實及厚樸研磨成粉，放入專用足浴盆，溫度保持43～45 ℃，水量沒過足背，治療15～20 min。結果：治療組治療后首次排氣時間、腸鳴音恢復時間、腹痛緩解時間及惡露持續時間均明顯短于對照組(P<0.05)。

3 小結

胃腸功能障礙是腹部手術患者術后最常見的并發癥之一，其發病機制及誘因十分復雜，因此如何促進術后胃腸功能加速康復一直都是臨床研究的熱點。中醫外治法靈活多變，方法多樣，在促進腹部術后胃腸功能恢復方面已經積累了豐富的臨床經驗，并證實具有確切療效。但中醫外治法在相關研究中也存在一些明顯的不足之處，主要表現在:①影響胃腸功能恢復的因素未能嚴格控制，如患者年齡、基礎疾病、手術方式、麻醉時間、腫瘤分期等影響因素，導致研究的可重復性較差；②評價療效的觀察評價指標不足，多數僅從臨床癥狀表現進行評價，缺乏相關的生化檢查指標，不能準確反映胃腸功能狀態；③有關中醫外治法作用機制的基礎研究較少，缺乏深層次的研究，不利于臨床推廣。有待將來通過開展中醫外治法的規范和優化工作，制訂系統完善的療效評價體系，設計開展科學合理的基礎研究，以更好更充分地發揮中醫外治法在胃腸功能快速康復中的獨特作用及優勢。