1例重癥爆發性心肌炎發生電風暴及應用體外膜肺氧合的護理報告

沈菲 楊芳 華雨 趙曉溪

作者單位：214000 江蘇省無錫市人民醫院CCU

重癥心肌炎是由病毒感染（最常見病毒為柯薩奇B組病毒）所致心肌嚴重炎性損害，患者常出現嚴重心律失常、心力衰竭、心源性休克甚至猝死，臨床上往往發病急，病情進展快，如不及時救治，患者往往可在數小時或數日內死亡，及時診斷并采取綜合性治療措施可改善預后，降低病死率。而體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxy-genation，ECMO）是一種生命支持技術，可以有效支持心肺功能，為心肺功能的恢復爭取時間。如果患者的心肺和終末器官功能能在心肌功能恢復前得到有效支持，那么心室功能就可以恢復正常。近年來國內外陸續報道應用EMCO治療爆發性心肌炎，當臨床上藥物治療無效時， ECMO被認為是最有效的支持手段。ECMO是把血液從體內引流到體外，通過氧合器的氣體交換，再用離心泵將血液灌回體內，在此期間內替代或部分替代人的心肺功能，支持生命，以爭取心肺功能的恢復及病變的愈合。我科收治1例重癥心肌炎患者，應用EMCO治療，通過細致全面的護理，患者成功撤機，未出現任何并發癥，現將重癥心肌炎患者應用ECMO的護理體會報告如下。

1 病例介紹

患者，女，27歲，2018年10月15日以重癥心肌炎收入院，發病前3 d“因感冒后發熱”，于當地醫院就診效果不明顯，并出現心悸、胸悶入我院就診，在急診室頻發室速、室顫，為進一步診治收住我科。入院查體：神志清，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音清，呼吸頻率：23次/分，兩肺未聞及啰音，心率113次/分，律不齊，可及早搏8~10次/分，無病理性雜音，腹軟，無壓痛，雙下肢無浮腫，輔助檢查：心電圖：①竇性心律室性早搏呈二聯。②肢體導聯及胸導聯低電壓。③電軸右偏。④V1呈qrs型⑤ST-T改變。心肌酶譜：CK 478U/L，CKMB 82U/L，LDH 628U/L，AST 91U/L。床邊心臟超聲示：除基底段下壁外，左室其余室壁收縮活動均明顯減弱、心包積液。患者入科后頻發室速室顫，予應用藥物復律無效，血氧飽和度維持在85%~90%，而患者心律失常后多次發生神志不清，即刻予經口行氣管插管接有創呼吸機應用，模式：BIPAP。氣管插管后患者仍頻發室速室顫，外周血壓測不出，即經股動脈及股靜脈置入A-V ECMO生命支持。患者應用ECMO仍多次發生室速及室顫，予多次行電除顫術后恢復竇性心律，并予置入保留胃管行營養支持、左鎖骨下深靜脈導管應用血管活性藥物及鎮靜鎮痛、抗生素及激素類藥物應用，置入保留導尿管予監測每小時尿量，有創動脈壓監測。期間做好各項基礎護理及各管道護理。至10月22日08:00行床邊心臟超聲示：左室除下后壁外余室壁收縮活動稍減弱、微量心包積液。 10月22日15:00予撤除股動脈及股靜脈ECMO導管并予縫合，10月24日撤除經口氣管插管及保留胃管、有創動脈血壓監測導管，10月26日拔除左鎖骨下深靜脈導管及保留導尿管，患者于2018年11月1日出院。11月8日電話隨訪時，患者在家休養，無胸悶、氣促主訴，能行一般日常自理活動。

2 護理措施

2.1 電風暴的急救與護理

（1）電風暴：是心律失常中的嚴重類型，是指24 h自發2次或2次以上的室速或室顫，伴血流動力學不穩定，需要緊急臨床處理的臨床癥候群。電風暴發作會危及患者生命，此時最重要的措施是快速除顫或復律。該患者入室后頻發室速、室顫，電風暴發作無規律，多次發生神志不清，在此期間為減少手動操作耗費時間，予粘貼全自動體外除顫電極予患者胸前區除顫部位并予連接除顫儀應用，并予多次行電除顫。患者直至予10月16日凌晨五時起，未再發生室性快速性心律失常，患者入科后共予電除顫60次，期間均電除顫成功。患者心電監護均為：竇性心律，予10月18日停用全自動體外除顫儀。

（2）專人看護：密切監測患者心率、心律變化，及時發現心律失常并及時予電除顫，給患者實施60次電除顫均為CCU護士操作執行成功，并做好了記錄，準確詳細記錄患者生命體征、意識、瞳孔等，并書寫護理記錄。

（3）皮膚護理：予每日更換粘貼電極，觀察局部粘貼電極處皮膚有無過敏及破損，患者粘貼除顫電極處皮膚予涂抹3M液體敷料保護皮膚。該患者粘貼除顫電極片期間，局部皮膚清潔、完整。

2.2 ECMO的護理

ECMO是救治終末期心肺功能衰竭患者的新技術，主要通過人工、離心泵和體外模擬肺氧合器代替受損或喪失功能的心臟和肺臟作功，滿足機體重要臟器和組織的血氧供應，代謝二氧化碳，從而使受損的心臟和肺臟得到足夠休息和緩沖。護士需每小時記錄ECMO運行參數，實時比較，發現數據與實際不符及異常及時匯報處理。具體處理措施如下:

（1）抗凝管理：ECMO需要大劑量肝素抗凝,有潛在出血的危險，最嚴重的是腦出血。激活凝血酶原時間(ACT)維持在160~200 s是ECMO治療要求的最佳狀態。患者每2 h監測1次ACT,每日送檢凝血全套,根據ACT、凝血酶原時間(PT)、部分話化凝血酶原時間(APTT)、國際標準比率(INR)水平，及時調整肝素鈉用量，應用肝素鈉第3天，患者出現少量陰道流血，予調整肝素鈉用量，ACT基本維持在140~170 s，陰道出血兩天后停止，期間未出現其他出血征兆。

（2）氧合器的護理 ：由于氧合器是中空纖維膜，經過長時間的血液轉流,可出現纖維蛋白黏附而使有效面積減少，因此，要注意觀察膜肺顏色變化，顏色變深表示有凝血傾向，應及時調節肝素劑量。每小時觀察膜肺顏色，同時注意觀察有無滲血、凝固，觀察氣泡、氧合器和管道有無異常振動和動靜脈管路中血液顏色的區別等，嚴防空氣進入環路內發生空氣栓塞。

（3）體溫監測與控制：轉流過程中，由于管路和氧合器都暴露于室溫中，當血液經過時溫度降低,導致體溫下降，溫度太低易發生凝血功能和血流動力學紊亂。因此，要給予患者足夠的保暖，本患者轉流中變溫箱溫度維持在36.0~37 ℃。

（4）并發癥觀察與護理：ECMO常見的并發癥有出血、栓塞溶血、腎功能不全、感染，神經功能異常、下肢缺血等，以出血最為多見，尤以腦出血最為嚴重。因此注意觀察患者意識情況，每小時觀察瞳孔1次，出現變化及時報告給醫生，觀察傷口、引流管有無出血，觀察患者肢體活動及雙下肢的皮溫、顏色、有無腫脹,僵硬，足背活動情況，觀察尿液及胃液的顏色、痰液的性質，密切監測血紅蛋白、血小板變化。

（5）體外循環管路護理：嚴格的體外循環管路管理是ECMO成功運行的重要因素之一。患者置人ECMO置管后，在置管處縫線加固并紗布包扎，管路運用醫用敷料固定在大腿及小腿上，防止牽拉,并實時查看管路。根據患者鎮靜評分及時調整鎮靜、鎮痛類藥物劑量。嚴防管道扭曲及脫落,同時應準備應急電源，確保膜肺的正常運行和安全。

（6）感染護理： ECMO運行期間，預防感染始終是護理的重要問題。ECMO運行期間需要給患者充分鎮靜,以減少氧耗。予按需吸痰，觀察痰液的量及性狀，定時翻身、拍背。同時做好各個置管的護理，觀察局部穿刺處有無滲血、滲液，及時更換敷料，做好維護。按醫囑準確應用抗生素，并監測體溫變化。

2.3 呼吸系統的護理

（1）妥善固定氣管導管：定時測量導管的長度，如患者躁動不能配合需耐心細致觀察病情變化，適當使用鎮靜劑，防止導管脫出或移位。

（2）適當聽診呼吸音：觀察呼吸頻率、節律，呼吸機是否與患者同步。定時檢測血氣分析，根據結果調整呼吸機參數。

（3）保持呼吸道通暢：機械通氣時，保持呼吸道通暢，觀察痰液的量、色、性質，吸痰時嚴密觀察生命體征、血氧飽和度變化。

（4）加強呼吸道護理：定時翻身拍背，指導其咳嗽咳痰。保持氣道通暢。

（5）拔管護理：拔出氣管導管，遵醫囑予霧化吸入，以減輕喉頭水腫，降低痰液粘稠度。

2.4 一般護理

（1）排便護理：置管期間預防使用緩瀉劑（乳果糖）每日10 ml，每天3次，1~2 d無大便予開塞露保留灌腸。拔管后解除緊張情緒，練習床上排便，避免過度用力或屏氣，飲食宜易消化，含適量維生素和纖維素，避免辛辣食物，排便過程中加強監護，保持每日排便1次。

（2）飲食原則：宜進食高熱量、高蛋白質、富含維生素、纖維素的新鮮食物，合并心力衰竭者限制鈉鹽及控制攝水量。在留置胃管期間，行鼻飼飲食，每日行腸內營養混懸液1500 ml（1500 kcal）。

（3）心理調適：護士應具備高度的責任心和嫻熟的護理技術、親切熱情的態度。充分解釋與告知，準確無誤執行各項治療，促進生理功能改善和疾病康復，護士具備高度的責任心和嫻熟的護理技術，周到的生活護理和親切熱情的態度 ，避免不良心理刺激 ，針對性的健康教育，提供適合的讀物，允許家屬探視，緩解患者的焦慮和孤獨情緒。

（4）早期活動：患者拔除管道后做好活動評估，如：評估患者活動耐力，指導活動循序漸進，由生活自主活動開始，醫護人員做好監護，告知患者康復運動的目的為爭取早日生活自理和出院。康復運動的強度用代謝當量（MET)來衡量。1MET=3.5 ml/（kg·min）,即每公斤體重每分鐘3.5 ml的攝氧量，增量的原則：由被動到主動的關節活動；由遠端到近端關節活動；由肢體到軀干活動；由平臥到坐位，再到站立位活動；由平地緩慢步行到下臺階，再到上臺階；由省力活動變為費力活動。患者在出院時能在床上自行洗漱、進食，在旁人攙扶下下地走動3~5 min。

3 小結

重癥心肌炎患者發病急，進展快，病死率高。而該患者在發病期間發生電風暴予多次電除顫成功，在應用ECMO期間得到精心護理，至置管7 d后拔管，未出現腦、肝腎等臟器功能性損害，未出現肺部并發癥，細致全面的護理是幫助患者順利度過危險期的重要手段之一。因此在護理過程中，醫護人員嚴密監測患者的各種指標及病情變化，在該患者出現電風暴后給予嚴密監測及果斷行電除顫，為患者進一步治療爭取了寶貴時間。適時有效的ECMO支持治療及ECMO運行過程中密切監測各項指標，盡早預防及積極處理相關并發癥成為了患者成功治療的關鍵。而護士扎實的專業知識，嫻熟的急救技能及搶救配合的能力，是搶救成功的前提。