人工鼻對腦卒中患者氣管切開術(shù)后痰液性狀及并發(fā)癥的影響

楊文霞 楊素芳 吳雪婷

腦卒中分為缺血性和出血性兩類[1]，發(fā)病初期，患者存在不同程度的意識障礙以及吞咽功能減弱，使呼吸道內(nèi)的分泌物在氣道內(nèi)集聚，不能及時排出，若不及時處理，易導(dǎo)致血氧飽和度降低，或發(fā)生誤吸，增加治療難度[2]。氣管切開可緩解氣道阻力，保持呼吸通暢[3]。但是如何對氣管切開的腦卒中患者實施有效的氣道濕化成為護理重點與難點。臨床研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)吸痰往往不能將深部痰液有效吸出，且因為吸痰方式不當(dāng)，可造成患者窒息、呼吸道刺激癥、痰痂形成、氣道出血等多種并發(fā)癥的發(fā)生。人工鼻又被稱為溫濕交換器，是根據(jù)人體解剖濕化系統(tǒng)為依據(jù)制成，功能包括細菌過濾的濕熱交換濾器、吸濕性冷凝濕化器以及濕熱交換器，可模仿氣道的濕化功能，保留呼吸道的溫度以及濕度[4]。本研究將人工鼻用于腦卒中患者氣管切開術(shù)后患者，探討其對痰液以及并發(fā)癥的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年11月—2019年12月收入醫(yī)院行氣管切開治療的80例腦卒中患者為研究對象，納入條件：患者以及家屬均知情且簽署倫理知情同意書；脫離呼吸機治療但尚未堵管的氣管切開患者；年齡40~70歲。排除條件：合并嚴重的感染或肺部感染；患有COPD者；GCS≤3分者；合并全身惡性腫瘤者。按組間基本特征匹配原則分為對照組和觀察組，每組40例。對照組中男23例，女17例；年齡41~69歲，平均61.87±9.12歲；缺血性腦卒中19例，出血性腦卒中21例。觀察組中男26例，女14例；年齡40~68歲，平均62.17±9.34歲；缺血性腦卒中22例，出血性腦卒中18例。兩組患者的性別、年齡、卒中類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)氣管切開術(shù)后氣道濕化護理，具體方法為：注射器抽取無菌生理鹽水3 ml，緩慢滴入氣管切開套管內(nèi)，每小時1次；若痰液過于黏稠、位置較深、吸引困難、嗆咳良好的患者，可每隔30~60 min在患者吸氣時沿氣管套管壁向氣道內(nèi)快速注入2~5 ml生理鹽水，間斷輔助氣道濕化，稀釋痰液。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上行人工鼻干預(yù)，人工鼻有“一次性熱濕交換器／過濾器”的作用，是借助一根輕巧柔軟的雙通接管，人工鼻是由數(shù)層吸水材料及親水化合物構(gòu)成的過濾柱，模擬鼻子進行人工替代上呼吸道濕熱交換過濾功能。其內(nèi)部的化學(xué)吸附器能夠收集、吸收并保留呼出氣體內(nèi)的熱量和水分并重新以濕熱溫化的狀態(tài)進入氣道內(nèi)，如此循環(huán)，保證了氣道獲得有效、適當(dāng)?shù)臐窕氨刈饔谩Ｈ斯け沁^濾柱特殊的靜電纖維材料組成密集網(wǎng)，由此構(gòu)成良好的過濾層，過濾吸入氣體中的粉塵，以減輕咳嗽、咳痰癥狀，阻擋和吸附細菌、病毒，達到良好的過濾和隔離作用，減少病原微生物進入下呼吸道的概率。操作時，嚴格遵守?zé)o菌操作原則，將人工鼻垂直連接在氣管切開套管內(nèi)，檢查人工鼻的連接是否緊密，是否存在漏氣。患者吸氧管與人工鼻側(cè)孔連接，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧流量，人工鼻更換每日1次，污染時及時更換。

1.3 觀察指標

（1）痰液黏稠度[5-6]：護理人員根據(jù)吸痰管玻璃接頭處的痰液性狀以及在玻璃管壁的附著情況做出判斷，①稀痰：痰液如米湯，呈白色泡沫，吸痰后，玻璃管內(nèi)壁以及接頭處無痰液滯留，評分為1分；②痰外觀較黏稠，吸痰后少量滯留在玻璃管壁內(nèi)及接頭處，但易被水沖凈，評分為2分；③痰外觀黏稠，呈黃色，吸痰管因負壓過高而塌陷，玻璃接頭內(nèi)存在大量痰液，不宜被水沖凈，評分為3分。分數(shù)越低，稀釋效果越好。

（2）并發(fā)癥：包括氣道呼吸道刺激癥、痰痂形成、氣道出血以及呼吸道阻力增加4項[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組痰液情況比較

實施護理干預(yù)后，觀察組痰液黏稠度評分、吸痰次數(shù)、痰液總量優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）,見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

實施護理干預(yù)后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表1 兩組痰液情況比較

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

以環(huán)狀軟骨為界，鼻、咽、喉部為上呼吸道，對吸入氣體進行加溫、過濾、清潔、保水作用，危重患者行氣管切開后，破壞了上呼吸道正常解剖及防御功能，致使氣道持續(xù)開放、失水量增加[8]，從而導(dǎo)致氣道干燥、痰液黏稠，加重呼吸道阻塞，造成肺部感染、出血、氣管狹窄等并發(fā)癥[9-11]。切開的氣管進行輔助呼吸時，直接吸入空氣，可使喉部干燥，引起刺激性咳嗽。同時研究表明[12]，氣管切開后，呼吸道水分丟失增加可達800 ml/d，若不實施有效的氣道濕化可導(dǎo)致呼吸黏膜干燥，分泌物干結(jié)，排痰受阻，形成痰痂、痰栓[13]。常規(guī)干預(yù)為氧氣物化氣道濕化，雖可保持氣道濕潤，稀釋痰液，預(yù)防氣道出血，但易濕化過度，超出氣管以及肺部對水分的清除能力，損害肺表面活性物質(zhì)，繼而引發(fā)肺通氣或換氣功能障礙，最終導(dǎo)致患者呼吸急促，且在氣道內(nèi)形成大量泡沫樣分泌物，使氧飽和度降低[14-15]。

人工鼻通過模擬上呼吸道功能，通過循環(huán)利用呼出氣體中的熱量和水分，有效減少痰痂形成和高氣道反應(yīng)，增加患者舒適度，對吸入氣體中的細菌有一定過濾作用。與其他氣道濕化方式比較，人工鼻的過濾網(wǎng)維持時間較長，且氣體吸入時，需要經(jīng)過過濾網(wǎng)過濾，避免大顆粒菌塵的吸入，繼而使吸入氣體的潔凈度增高。同時過濾網(wǎng)可有效吸收且保持患者呼出氣體的水分以及溫度，對吸入氣體進行加溫加濕預(yù)處理，滿足氣體的吸入條件，接近患者的生理需求。由于吸入氣體的溫度、濕度以及潔凈度接近生理狀態(tài)，減少氣道應(yīng)激反應(yīng)。雖然人工鼻管口密閉，但是四周通氣側(cè)孔面積較大，并不會增加呼吸道阻力。氣管切開患者咳嗽時，氣道反射強烈，沖擊力大，容易造成人工鼻從套管處脫落；護理人員要指導(dǎo)家屬注意保持人工鼻與氣管套管連接緊密，防止脫落或漏氣。結(jié)果顯示，觀察組痰液黏稠度、吸痰次數(shù)、痰液總量指標均優(yōu)于對照組（P<0.05）；觀察組氣道呼吸道刺激癥、痰痂形成、氣道出血以及呼吸道阻力增加發(fā)生率低于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

應(yīng)用注意事項：①臨床人工鼻的種類較多，實際應(yīng)用過程中，護理人員根據(jù)患者的年齡、臉型不同使用適宜的人工鼻。②人工鼻應(yīng)用禁忌人群為“呼吸道有大量泡沫分泌或咯血、咳嗽反射強烈的患者，以及小兒及嚴重肺功能不全等不能耐受通路阻力增加的患兒”。③人工鼻清洗、消毒后，其中的氯化鋰海綿將失去溫化、濕化和濾過作用，故不能反復(fù)使用。④腦卒中氣管切開術(shù)后患者實施人工鼻干預(yù)，有利于痰液的稀釋以及肺內(nèi)積痰的排除，降低并發(fā)癥發(fā)生概率。