中醫藥治療糖尿病腎病研究進展

范文靜，章彩鳳，許筠

(1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州市第一人民醫院，甘肅 蘭州 730050)

0 引言

近年來隨著人民生活水平的提高，運動鍛煉的缺乏，糖尿病發病率不斷增加。全球成年人糖尿病和糖耐量受損的患病率逐年上升，2017年全球糖尿病患者有4.25億，患病率約為8.4%，到2045年，全球糖尿病患病人數預計將增至6.29億人，約為9.9%[1]。而糖尿病腎病是糖尿病常見的微血管并發癥之一，目前已經成為我國終末期腎臟病的首要原因。有研究顯示，當出現大量蛋白尿時，糖尿病腎病的進展速度幾乎是其他慢性腎臟疾病的14倍[2]。可見，早期診斷和及時干預對改善腎臟病結局有重要意義。西醫治療措施主要為控制血糖、血壓，降低尿蛋白，糾正脂代謝紊亂、透析及腎臟替代治療。中醫藥在糖尿病腎病的診治中可保護腎臟功能，減少蛋白尿，延緩疾病進展，均顯示出其積極作用。本文就近5年來中醫中藥在防治糖尿病腎病中取得的進展綜述如下。

1 病機研究是其基

中醫文獻中無“消渴病腎病”的病名記載，根據其臨床癥狀，可歸屬于“消渴”、“水腫”、“腎衰”等范疇。其發生多與素體虛弱，飲食失度，情志失調或房勞失節所傷，致陰津損耗，燥熱偏盛。現代醫家對本病病因病機都有其獨特的認識，仝小林教授[3]認為糖尿病腎病的基本病機為虛、濁、瘀，早期以瘀滯為主，中期虛損漸重，后期則脾腎陽虛、濁毒內生。呂仁和教授[4]認為本病是消渴病失治誤治，加以痰瘀、熱郁積聚于腎絡，耗傷氣血陰陽，致腎元衰敗。楊辰華教授[5]從“腎絡－玄府”論治，認為痰瘀阻于腎絡，致腎絡不通；阻于玄府，則玄府開闔失司，固攝無權，精微下泄，形成濁尿，臨床上重視“開玄通絡”理論的運用。崔陳敏教授[6]認為血瘀是消渴病的重要病機，是產生多種并發癥的根源，其病理產物痰、瘀、毒、絡貫穿于病程始未。巴元明教授[7]從糖尿病和腎病二者的病機出發，認為糖尿病腎病虛實夾雜，概括其病機為氣陰兩虛，久病入絡，毒損腎絡。陳洪宇教授[8]認為消渴腎病演變遵循“腎陰虛－腎氣陰兩虛－腎陰陽兩虛”，腎虛證為最常見證候，實證則為痰瘀、風濕、肝風等。

2 辨證論治護其根

薛伯壽教授[9]從三焦辨證指導糖尿病腎病的治療，其認為糖尿病腎病早期可參照三焦辨證的上焦辨證，病位在肺，治則為宣肺解表、祛風除濕，常用越婢加術湯、麻杏苡甘湯等；中期參照中焦辯證，病位在脾胃，此期主要表現為脾胃氣虛、胃熱熾盛、濕熱蘊結，代表方劑有防己黃芪湯、參苓白術散等；晚期可參照下焦辨證，病位在腎，認為此期病情較為復雜，正虛邪盛，在扶正基礎上兼顧祛“濁毒”，故確立了滋腎健脾，泄濁解毒的治則。國醫大師張大寧[10]從糖尿病腎病的病程、發病機制、癥狀特點出發，認為在中醫辨證上，糖尿病腎病是一個從脾腎氣虛到脾腎陽虛、肝腎陰虛、陰陽俱虛的過程。

3 分期論治顯其效

陳洪宇教授[11]將早期糖尿病腎病分為風濕證、痰淤證、腎虛證，其中將腎虛證又分為腎陰虛及腎氣陰兩虛證，分別確立了三大治則，即祛風除濕、祛痰化瘀、益氣養陰。王耀獻教授[12]認為“內熱致癥”是糖尿病腎病的核心病機，尤其在中期階段最為顯著，中期內熱位于腎絡血分，痰瘀夾雜，治療以外透內清為主，強調兼顧正氣，方藥以生黃芪、牛蒡子、水蛭、黃蜀葵花為主。朱雪萍[13]從“積”論治Ⅲ～Ⅳ期糖尿病腎病，認為有效除“積”，則水谷精微和血液可逐漸恢復正常運行，蛋白尿、血尿隨之好轉，臨床上喜用牡蠣、卷柏相伍軟堅散結，黃芪、肉蓯蓉補中有消，薏苡根、鬼箭羽祛痰化瘀，加強化積之力。劉春瑩主任[14]認為糖尿病腎病V期的病機為脾腎虧虛、水液代謝失常，臨床常用“益氣健脾、溫腎利水”法治療糖腎晚期患者，取得較好療效。國醫大師鄭新[15]從“腎病三因論”出發，認為早期應益肺補腎，中期補腎健脾，晚期調補陰陽，兼和氣血。王耀獻教授[16]提出熱邪貫穿糖尿病腎病始終，并將其分為早期伏熱、中期郁熱、晚期濁熱，治療上強調清熱、透熱、化熱。

4 臨床研究供依據

4.1 自擬經驗方治療

楊江成[17]用益腎別濁湯治療早期氣虛型2型糖尿病腎病患者，分為中藥組82例、西藥組92例和中西醫組101例，分別給予中藥治療(益腎別濁湯：山藥、茯苓、石偉、枸杞各15 g，黃芪、黨參、車前子各10 g，芡實、五味子各5 g)、西藥治療(坎地沙坦)和中西醫結合治療，療程12周，中藥組及中西醫組患者的倦怠乏力、不欲飲、面白等癥狀較西藥組改善更加明顯(P＜0. 05)，3組患者的ACR以及Cys-c水平較治療前明顯下降，且差異有統計學意義(P＜0. 01)，中藥組、中西醫組血清HDL-c上升水平顯著高于西藥組(P＜0. 05)。姚芳[18]把80例糖尿病腎病患者隨機分為治療組和對照組，治療組在西醫基礎治療上給予扶正祛濁方(當歸、黃芪、太子參、地骨皮、紅花、桃仁、制大黃等)，對照組給予西醫基礎治療。結果：治療組總有效率85%，對照組總有效率57.5%(P＜0.05))；治療組在降低尿素氮、肌酐、尿蛋白/肌酐比值等方面優于對照組(P＜0.05))。李巧[19]將早期糖尿病腎病氣陰兩虛夾瘀證患者分為干預組39例和對照組38例，干預組予以滋腎健脾化瘀片(黃芪、山萸肉、葛根、大黃、三七、山楂、雞血藤等藥物)治療，對照組予以匹配的安慰劑治療。結果：12周后，干預組的總有效率為87.18%(34/39)，對照組為42.11%(16/38)，干預組中醫證候積分的降低明顯優于對照組(P＜0.05)，干預組的Ccr、Cys-C、ACR及FBG、HbA1c、TC、TG及LDL-C水平較治療前明顯改善(P＜0.05))，而對照組的各項指標均無顯著性改善(P＞0.05)。

4.2 藥對治療

高彥彬教授[20]在遣方用藥時，喜用藥對，如黃芪與當歸、金櫻子與芡實、狗脊與牛膝、白花蛇舌草與倒扣草，取其協同作用，以增加療效。其中，黃芪、當歸合用，既能益氣健脾，又可活血化瘀，臨床使用時，根據患者氣虛和瘀血嚴重程度，二藥比例從1：1至5：1均可；金櫻子、芡實多用于糖尿病腎病早中期的患者，二者相合增強益腎固精、降低尿蛋白的作用；白花蛇舌草、倒扣草共奏清熱解毒利濕之功，多用于糖尿病腎病中晚期，此外，也常用于內熱較盛的患者；狗脊、牛膝滋補肝腎、強筋健骨，牛膝還具逐瘀通經之效，適用于肝腎虧虛、瘀血內阻證。周恩超教授[21]在辨證論治的基礎上，根據長期臨床實踐，總結出獨特的中藥對藥治療。黃芪與山藥：黃芪補脾腎之陽，山藥補脾腎之陰，二者伍用，一陰一陽，陰陽相合，共收健脾腎、斂脾精、止漏濁之功；生地、玄參：二藥相須配伍，清中有補，養中促清，使清熱涼血，養陰生津之力倍增；玉米須、絲瓜絡：兩味配合，淡滲利水，溫通經絡，同時可降低血尿酸，周恩超教授常以此藥對用于水腫、血尿酸升高的腎衰竭患者。許筠[22]教授以“本虛濕瘀”論治慢性腎臟病，臨床常用黃芪與當歸、澤蘭與穿山龍、女貞子與墨旱蓮、水蛭與地龍、蟬蛻與僵蠶、杜仲與牛膝等藥對辨證論治，收效頗豐。其中女貞子與墨旱蓮兩藥聯用可加強滋補肝腎之陰，但無滋膩之性；澤蘭、穿山龍配伍活血不傷血，利濕不傷陰，共奏活血通絡、利水祛濕之效；蟬蛻配僵蠶，祛風利咽散結，透邪外出，防止咽喉受累而使蛋白尿反復，達到“未病先防，既病防變”的目的。

4.3 中西醫結合治療

李康玲[23]將早期2型糖尿病腎病患者分為對照組、治療組各35人，對照組給予替米沙坦治療，治療組給予替米沙坦+益氣養陰通絡方治療(黃芪60g，當歸30g，雞血藤30g，玄參20g，生地黃20g，山藥20g，石斛20g，牛膝15g，杜仲15g，丹參20g，紅花10g，桃仁10g，地龍10g，桑枝30g，)，3月后治療組患者的總有效率高于對照組(P＜0.05)，患者TG、TC、LDL-C、FGB、2hPG、HbA1c、Scr、BUN、MAU、24h Upro指標均低于對照組(P＜0.05)。云銳[24]以纈沙坦膠囊聯合保腎通絡方治療糖尿病腎病，觀察組和對照組各100例，對照組予纈沙坦膠囊治療，觀察組聯合保腎通絡方治療(黃芪、山藥、豬苓各30 g，當歸20 g，黨參、熟地黃、川芎各15 g，山茱萸、鬼箭羽各10 g，水蛭、生甘草各5 g)，療程8周。結果：觀察組總有效率為89.00%(89/100)，對照組總有效率為77.00%(77/100)(P＜0.05)，觀察組TNF-α、IL-1β、CRP均低于對照組(P＜0.05)，Scr、BUN、UAE、β2 -MG水平均低于對照組(P＜0.05)。馮穎[25]則選取60例氣陰兩虛夾瘀型糖尿病腎病患者，隨機分為對照組與聯合組各30例，對照組給予鹽酸貝那普利片，聯合組在此基礎上加用水陸地黃湯(生黃芪30g，金櫻子20g，山藥、茯苓、澤瀉、丹皮、芡實各15g，丹參、熟地、山萸肉各12g)，療程12周。結果：聯合組治療總有效率為90.0%，對照組總有效率56.7%，差異有統計 學 意義(P＜0.05)；聯 合 組FPG、2hPG、HbA1c、 24hU-PQ、eGFR、mALB較治療前均下降(P＜0.01)。

5 結語

糖尿病是一種慢性和嚴重的代謝性疾病，糖尿病腎病是腎臟結構和功能變化引起的糖尿病嚴重并發癥，至尿毒癥期則為時已晚。有研究發現，若糖尿病前期血糖控制不佳，則各種微血管并發癥相繼出現，可見早期干預對預后有重要意義。近年來中醫的優勢作用逐漸被發現，尤其在全國抗擊新冠肺炎期間功不可沒。中醫藥在糖尿病腎病的預防、輔助治療及改善預后方面同樣顯示出積極作用。但當前有關研究中，多為臨床報道，缺乏中醫藥對糖尿病腎病的降尿蛋白作用、改善血脂代謝及腎臟遠期保護作用的藥理研究、作用機制及多中心臨床研究，我們期待中醫藥治療手段能有進一步循證醫學證據支持。