SEGUE量表評估腫瘤科醫學生醫患溝通能力的分析

才層，毛睿，鄭超

(新疆醫科大學第一臨床醫學院暨第一附屬醫院 腫瘤三科，新疆 烏魯木齊 830011)

0 引言

隨著醫患溝通在醫療中的地位凸顯，越來越多的醫學工作者和醫學教育工作者都認同醫患溝通是實現人文醫學目標的重要路徑。這要求醫學教育工作者在培養未來醫師時，要仔細講解、傳授、評估其交流技能，使每一位醫師不僅具備精湛的醫術，更具有良好的溝通能力[1]。醫學生在腫瘤科實習、學習期間都將面對一個特殊群體——癌癥患者及其家屬?；颊叱３盒阅[瘤認識存在欠缺，他們對醫生有很強的心理依賴，然而療效很多時候達不到他們的心理預期，從而又使他們對醫生產生不信任感。當這種復雜的心理帶到臨床時，對學生的醫患溝通能力提出更高要求和更大挑戰[2]。

醫患溝通技能評價量表(SEGUE量表)是由美國西北醫科大學編制和測試成熟的量表。它從溝通前準備、信息收集、信息給予、理解患者和問診結束五個環節全面了解被調查者的溝通技能。該量表的25個子項目的排列順序與我們臨床醫患溝通的實踐過程基本一致，評分標準簡單，易于掌握，適用性強，是評價和指導醫學生臨床溝通技能的主要工具之一[3]。本研究通過對醫學生進行SEGUE量表評估，初步了解醫學生醫患溝通情況，通過醫患溝通培訓，分析培訓前后醫學生臨床溝通能力的變化及差異，探討提升腫瘤科醫學生溝通技能的方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月至2020年1月在我院腫瘤科實習的30名本科生(A組)，該組學生在臨床實習時間均超過3個月以上；另外一組為32名一年級腫瘤科學生(B組)，該組學生為實習期一年結束后，對兩組學生進行SEGUE量表入科前初評。

1.2 研究方法

(1)使用SEGUE量表進行醫患溝通能力評估，第一次評估在兩組入科時，由科室主治醫師以上帶教老師負責，進行評分，考核內容包括準備、信息收集、信息給予、理解患者、結束問診?？己藭r會告知學生從這五大方面問診來測評，但不告知每個子項目具體內容。(2)培訓內容：腫瘤專業基本知識和基本技能的業務培訓，醫患溝通的基礎及意義，問診及醫患溝通技巧等。(3)培訓形式：教師臨床帶教，醫患溝通微視頻，臨床病例討論形式。兩次評估時間間隔1個月。

1.3 統計學分析

采用SPSS 20.0軟件進行數據分析，計數資料采用%表示，兩組間比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 溝通前準備

“介紹問診和查體的過程”這一項在第二次評估中兩組之間的表現差異具有統計學意義(P=0.038)，其他溝通前準備兩組兩次評估結果均無顯著差異(見表1)。

2.2 信息收集過程

第一次評估時，第一組學生能夠在與病人交流中給病人說話的時間和機會；相比第一次的評估結果，第二組學生能夠關注影響疾病的社會、心理或情感因素，以及能夠與患者討論健康的生活方式或疾病預防措施。兩次評估結果提示第一組學生更能做到用心傾聽(見表2)。

2.3 信息給予過程

兩次評估結果均提示第二組醫學生較第一組更能夠告訴患者其目前的身體狀況，其余結果在兩次評估過程中差異無統計學意義(見表3)。

2.4 理解患者

第一組較第二組在第一次評估過程中更能做到“始終保持尊重的語氣”，其余結果在兩次評估中差異無統計學意義(見表4)。

2.5 結束問診

“進一步說明下一步的治療方案”在兩次評估中兩組均表現出差異，結束問診時，兩組均有更多學生詢問到患者是否還有其他問題探討(見表5)。

3 討論

3.1 SEGUE量表評估前后醫生醫患溝通能力變化原因分析

SEGUE量表可幫助評估醫學生臨床溝通的能力，發現醫學生與病人交流中存在的不足。我們發現第一次評估時，兩組在“介紹問診和查體的過程”，“讓患者講述對其疾病發展和健康問題的看法”、“系統詢問影響疾病的社會、心理、情感因素”、“與患者討論健康的生活方式/疾病預防措施”、“安慰和鼓勵病人”，“體察病人的暗示/配合默契”、“表達關心使病人感到溫暖”等技能方面存在不足。經過培訓后，腫瘤專業醫學生相比于醫學本科實習生，在“介紹問診和查體的過程”、“告訴病人目前身體情況”、“說明下一步診治方案”等臨床技能方面有更大的提高；以及更關注患者社會心理問題，比如“系統詢問影響疾病的社會、心理、情感因素”、“與患者討論健康的生活方式/疾病預防措施”方面。而醫學本科實習生，更能做到給病人說話的機會和用心傾聽。兩組在理解患者、關心患者方面都有待進一步提高。

表1 兩組SEGUE量表評估溝通前準備情況(例，%)

表2 兩組SEGUE量表評估信息收集過程情況(例 %)

表3 兩組SEGUE量表評估信息給予過程情況(例 %)

表4 兩組SEGUE量表評估理解患者情況(例 %)

表5 兩組SEGUE量表評估結束問診情況(例 %)

3.1.1 溝通前準備

“介紹問診和查體的過程”這一項在第一次評估時兩組得分均很低，第二次評估時兩組之間的表現差異具有統計學意義(P=0.038)，這可能與第二組學生有一年的臨床實踐基礎，更早接觸臨床工作、接觸患者，經過培訓后，更關注對患者介紹問診的內容和順序。其他溝通前準備的表現兩組兩次評估結果之間均無顯著差異。大多數醫學生能夠在溝通前有禮貌地稱呼患者，與患者溝通時常常使用到“謝謝”、“麻煩您”、“您好”等詞語，溝通中保持著微笑。學生總體還是比較注重病人的隱私，比如會隨手關門，查體時拉窗簾；但容易忽略的是問診過程中沒有注意回避其他病人。

3.1.2 信息收集過程

第一次評估時，第一組學生能夠在與病人交流中給病人說話的時間和機會，兩次評估第一組均較第二組更能做到用心傾聽，這可能與醫學生剛入臨床與患者交流時，由于專業知識的不足，不能解答病人的問題或提供治療意見，但會更多地用專注和耐心來應對患者的傾訴，用心傾聽可以促進改善醫患關系[4]。相比第一次的評估結果，第二組學生能夠關注影響疾病的社會、心理或情感因素，以及能夠與患者討論健康的生活方式或疾病預防措施，只有少數學生能夠讓患者講述對健康問題的看法。這反映醫學生在臨床實習過程中更多地關注自己臨床技能的提高，有時在問診或查體時，只顧及自己采集病史的需要，一定程度上忽視了對病人心理因素的觀察及研究。但經過培訓后，第二組學生由于對腫瘤專業知識的掌握，以及在診療過程中與患者接觸機會更多時間更長，更能關注病人社會心理的問題。這也符合當前的生物-心理-社會醫學模式，體現從“以疾病為中心”向“以患者為中心”的轉變[5]。兩組均只有少數學生能夠規避避免誘導性提問和命令式提問，在提問技巧上，要根據具體情況采用不同類型的提問，多用一般性提問和直接提問，避免誘導性提問、責難性提問。

3.1.3 信息給予過程

第二組學生更多地做到“告訴病人目前身體情況”，這可能與第二組醫學生能夠較好地掌握臨床知識，加之腫瘤學專業，對專業知識學習要求高。在問診過程中，因為病人常有一些疑問需要再解釋，或是想起一些新問題，醫學生應明確地給病人機會，鼓勵他提問或討論問題，對病人每一項陳述應做全面而重點的記錄小結，問診大致結束時，盡可能有重點地重述一下病史讓病人聽，以核對獲得的信息。盡管培訓后第二次評估會有更多學生關注這一點，但仍需要一段時間，讓學生逐漸做到時刻去安慰、鼓勵患者。

3.1.4 理解患者

可以看出，第一組較第二組在第一次評估過程中更能做到“始終保持尊重的語氣”，這可能與第一組學生在實習階段更能精心傾聽，避免使用指責、批評性語言。其余結果在兩次評估中差異無統計學意義。大多數醫學生在問診后表現出了感謝病人配合問診及查體。作為腫瘤患者，身體的傷病往往帶來心理創傷或脆弱，在期望得到治愈癌癥的同時，還渴望得到人情溫暖，渴望得到人格尊重。醫學生往往涉世不深，經驗欠缺，問診中，更多地顧及自己采集病史的需要，不能完全考慮到病人的感受，忽視了對病人心理因素的觀察及研究，有時語氣、態度生硬，不能恰當表現出對患者尊重。但相比于第一次評估，更多的醫學生學會了體察病人、關心和安慰腫瘤病人。

3.1.5 結束問診

經過第一次量表評估的干預，更多的醫學生能夠做到詢問患者是否還有其他的問題需要探討，大部分學生會盡可能有重點地重述一下病史讓病人聽，看病人有無補充或糾正的問題。問診結束時候學生會通過口頭語言或者肢體語言表達對病人合作的感謝，但兩次評估中均是第二組學生更多地對患者說明下一步的治療方案，這可能與第二組醫學生臨床實踐接觸時間長，且為腫瘤專業學生，對專業知識的理論學習積極性高，理論知識掌握更好有關。

4 提升腫瘤科醫師溝通技能方法的建議

加強人文素質的培養：人文素養是醫患溝通技能的基礎條件。醫患溝通是人與人的溝通，特別需要醫者有仁愛之心，還要有人文知識，如對道德、語言及心理等知識都有一定的了解。從職業標準來說，需要有醫學基本觀和醫學倫理道德觀。缺乏人文素養，即便有再多的溝通技巧，也難以與患方溝通。

改進院校醫學教育：讓臨床教師、醫務人員對醫學生進行醫患溝通教育，并在臨床教學中實踐、體驗、感悟對人的深刻理解。學校應該對人文課程進行改革，適當地增加課程學分，增加人文必修課的比重[6]。通過開設醫患溝通教學，傳授醫學生醫患溝通的基本理論和基本技能，培養醫學生溝通技巧與方法，可以幫助醫學生獲得醫患溝通的技能[7-8]。

注重臨床實習帶教，加強溝通能力訓練：醫患溝通能力的培養，需要充分滲透到日常醫護人員的帶教中，需要高素質的臨床教師以言傳身教的方式加強對學生人文精神的滲透，為學生樹立榜樣[9]。臨床指導教師要有意識、循序漸進地安排醫學生在實踐中與患者溝通，建立一個良好的、互動的醫患關系。

綜上所述，無論臨床工作還是醫學教育都對醫學生醫患溝通能力的提高起著非常重要的作用。SEGUE量表每個條目，很接近臨床醫患溝通的實踐過程，可作為評價和指導腫瘤科醫學生臨床溝通技能的工具之一。然而，SEGUE量表只是一種評估手段，臨床教師應該重視醫患溝通，對醫學生醫患溝通能力的培養應貫穿于每一位醫學生臨床實踐中。