老年失眠的中醫(yī)研究進(jìn)展

楊媛媛，王飛

(成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610075)

0 引言

據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，截止2016年，我國60歲及以上的老年人口超過了2.3億，占總?cè)丝诘?6.7%，人口老齡化已經(jīng)成為社會高度關(guān)注的問題[1]。其中老年失眠對老年人的生理健康和生活質(zhì)量都產(chǎn)生了不利的影響，因此積極有效的治療老年失眠癥，對促進(jìn)老年疾病的防治以及老年生活質(zhì)量的提高都有重要意義。現(xiàn)將古今中醫(yī)藥對于治療老年失眠的研究總結(jié)如下。

失眠通常指患者對睡眠時(shí)間和(或)質(zhì)量不滿足并影響白天社會功能的一種主觀體驗(yàn)[2]。隨著年齡的增長，神經(jīng)系統(tǒng)退行性改變導(dǎo)致老年人睡眠覺醒節(jié)律紊亂、夜間片段性睡眠以及白天睡意增加等[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為失眠是由于心神失養(yǎng)或不安而導(dǎo)致經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，又稱“不寐”、“不得眠”、“不得臥”、“目不瞑”等。

1 病因病機(jī)

1.1 古代中醫(yī)認(rèn)識

歷代醫(yī)家對于失眠病因病機(jī)的認(rèn)識可概括為兩個(gè)方面，一是源于營衛(wèi)不和，陰陽失調(diào)的思路，見于現(xiàn)存文獻(xiàn)中記載的最早對失眠病因病機(jī)的論述—《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不暝矣”，若營衛(wèi)不能各行其道，陰陽失和則會導(dǎo)致失眠的發(fā)生，這為后世在失眠相關(guān)理論的創(chuàng)立上奠定了基石。后世將《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的理論進(jìn)行了擴(kuò)展，由于衛(wèi)屬陽，營屬陰，衛(wèi)陽與肺、膀胱經(jīng)相聯(lián)系，營陰同心主血脈、脾胃主運(yùn)化的功能密切相關(guān)，從而順理成章把營衛(wèi)、陰陽與經(jīng)絡(luò)臟腑聯(lián)系起來，成為認(rèn)識失眠病因病機(jī)的關(guān)鍵。

二則從五臟藏神，臟腑失和的角度進(jìn)行了擴(kuò)展，分別從肝、腎、脾胃、腦腑、膽腑等臟腑進(jìn)行了探討，病性有虛有實(shí)：胃腑不和的理論源于《內(nèi)經(jīng)》中“胃不和則臥不安”的論述，如《傷寒論》：“尺寸俱長者，陽明受病也，當(dāng)二三日發(fā)，以其脈夾鼻絡(luò)于目，故身熱目痛鼻干，不得臥”；膽腑不和的失眠最早見于《集驗(yàn)方》：“溫膽湯，治大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服此湯法”；肝火擾神型失眠可見于《金匱要略》：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”；熱郁胸隔的失眠可見于《傷寒論》中記載的桅子豉湯；對于瘀血所致的失眠，不能越過的當(dāng)屬清代醫(yī)家王清任對于瘀血阻絡(luò)、氣虛血瘀理論的拓展；氣血陰陽虧虛而致的失眠在《傷寒論》中多有論述，如太陽病誤汗、過汗損傷陽氣而致煩躁失眠，太陽病誤汗出血或血薄肉消而“不得眠”，少陰病腎水不足、心火上亢，心神不交而“不得臥”。

老年失眠常見的病機(jī)離不開陰陽氣血的虧損，在戴思恭的《證治要訣》中記載了“病后虛弱及年高人陽衰不寐”的認(rèn)識，常見的諸如心脾氣血虧虛、腎氣陰陽虧虛、心膽氣虛等證。

研究表明[5]：與中年人相比，老年人失眠大多數(shù)是因臟腑虛衰或由機(jī)體產(chǎn)生痰瘀等病理產(chǎn)物所引起的。近年來眾多醫(yī)家對老年不寐的病因病機(jī)在繼承的基礎(chǔ)上進(jìn)行了更加深入的研究。本文主要從五臟虛損、營衛(wèi)失和、陰陽不交、外邪致病、情志所生等方面進(jìn)行了歸納和總結(jié)。

1.2 五臟虛損

李靜[6]總結(jié)王伯章教授治療老年失眠的臨床體會，認(rèn)為老年失眠多因腎精衰微、水不濟(jì)火，心腎不交所致，但最終歸于心火，乃因心主藏神，火邪擾心則神不安，神不安則不寐。龍清華[7]總結(jié)王平教授對于老年失眠病因病機(jī)的認(rèn)識，則認(rèn)為元陽虧損是老年性失眠的重要原因，元陽虧損，無以溫養(yǎng)心神，亦不能蒸化陰液上濟(jì)于心，致心腎不交，則寤寐不安。馬哲等[8]總結(jié)王平教授對于治療老年失眠的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為老年失眠主要與先后天之本有關(guān)，腎為先天之本，脾為后天之本，年高者腎氣逐漸不足，脾胃出現(xiàn)虧虛，氣血陰陽多以虧虛為主。李艷斐等[9]總結(jié)徐凌云教授臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，老年失眠以肝郁、脾虛、腎虛為主，在肝宜疏宜補(bǔ)，在脾、在腎宜補(bǔ)。

1.3 陰陽失交

王亞東等[10]總結(jié)吳生元教授治療老年失眠的臨床經(jīng)驗(yàn)，吳教授認(rèn)為，老年人年高腎虧，或久病傷陽導(dǎo)致陰陽阻格不通，或虛陽外越，陽不入陰，陰陽失交是老年不寐的基本病因。

1.4 聯(lián)合致病

游秋云[11]認(rèn)為老年人由于臟腑虛損、精血不足，加上情志內(nèi)傷、痰瘀膠結(jié)，易致夜寐不安甚至加重而徹夜不眠。夏忠誠等[12]認(rèn)為老年失眠癥，以腎精不足，氣血虧虛為本，瘀阻血絡(luò)，不能榮腦為標(biāo)；楊來福等[13]認(rèn)為臟腑虛衰、氣血失和、陰陽失交、陽不入陰、神失所主，是老年失眠癥的病機(jī)；彭海清[14]認(rèn)為老年人素體本虛，氣虛無力推動血行、陽虛虛寒內(nèi)生、陰虛脈道枯澀均可致瘀；情志、飲食、勞逸等失調(diào)引起氣郁、痰飲、氣血虛弱，均可致血瘀；年老多有宿病，“久病必瘀”。李永貴[15]認(rèn)為人體陰精不足和血瘀是老年性頑固性失眠癥的主要病因病機(jī)；劉帥等[16]認(rèn)為老年失眠癥的病因病機(jī)主要為營衛(wèi)失和、氣虛血瘀、陰虛火旺、臟腑虛實(shí)四個(gè)方面。肖烈鋼[17]認(rèn)為老年人之不寐多見虛實(shí)夾雜之證，其虛者多因勞倦、久病多易耗傷陰血，心血不足，血不養(yǎng)心；實(shí)則為正氣不足，脾虛痰濁內(nèi)生、痰擾心神。陰虛與痰濁互結(jié)，使病情纏綿難愈。劉瑞云[18]認(rèn)為多與心脾肝腎和陰血不足有關(guān)，究其病因病機(jī)則主要是臟腑功能失調(diào)，營衛(wèi)不和，陰陽失交所致；高紅勤[19]總結(jié)胡鐵城教授歸納老年失眠的病機(jī)為五個(gè)方面：陰虛火旺，心腎不交，痰熱擾心，淤血阻滯，氣血兩虛。

2 辨證論治

2.1 古代中醫(yī)辨治

古代醫(yī)家論治失眠時(shí)十分重視脈診，在眾多的古籍中會發(fā)現(xiàn)諸多關(guān)于失眠脈象的描述，如“脈浮細(xì)”、“脈弦細(xì)”、“脈急緊”、“脈微數(shù)”、“脈虛弦而長”、“脈微澀”，脈象不固定是由于病因、病性、病位的差異，因此在臨證時(shí)要更加注重每個(gè)病人個(gè)體的差異，不能一概而論。對于老年人群，由于年老體衰，病位多位于肝腎，病性多屬虛，脈象多見細(xì)、微、沉等虛損脈象；又如瘀血阻滯或血虛時(shí)，脈道不通、脈道不充，血行不暢，脈象多見澀脈。

古代醫(yī)家多從虛實(shí)論治失眠，張介賓在《景岳全書》中首次將不寐分為虛實(shí)二證。老年失眠實(shí)證的治療主要針對五臟的實(shí)證以及祛除病理產(chǎn)物而論，以“去其邪而神自安”的為指導(dǎo)原則，同時(shí)要兼顧老年人臟腑虧虛的生理特點(diǎn)；虛證的治療則從五臟及氣血陰陽的虧虛著手，治宜補(bǔ)益為本，由于老年人多虛多瘀的病理特點(diǎn)，可輔以活血、化痰、祛瘀等對癥治療。

現(xiàn)代醫(yī)家在吸納前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對老年失眠的辨證論治從多方面多角度進(jìn)行了更加細(xì)致的研究，本文總結(jié)如下。

2.2 從虛實(shí)論治

王振等[20]把老年失眠分虛實(shí)兩端：虛者主要為心脾兩虛、肝陰血虛、腎精不足，實(shí)者主要為肝郁氣滯、痰火擾心、血瘀擾心。臨證根據(jù)患者不同病證，遵循補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽為原則，分別采取健脾養(yǎng)心、補(bǔ)腎安神、疏肝解郁、清熱化痰、理血、養(yǎng)血、活血等法治療。高紅勤[19]總結(jié)胡鐵城教授經(jīng)驗(yàn)則認(rèn)為，治療老年失眠，首當(dāng)辨明臟腑虛實(shí)，治予補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽之偏頗，使人體陰陽恢復(fù)動態(tài)平衡。陰虛火旺選用當(dāng)歸六黃湯、酸棗仁湯、天王補(bǔ)心丹、生脈飲等加減以滋陰降火，清心安神；心腎不交常選交泰丸、天王補(bǔ)心丹加減以交通心腎。痰熱擾心喜用黃連溫膽湯清熱化痰，寧心安神。瘀血阻滯用血府逐瘀湯加減以活血祛瘀，寧心安神。氣血兩虛喜用當(dāng)歸養(yǎng)血湯、歸脾湯益氣養(yǎng)血、寧心安神。馬哲等[8]總結(jié)王平教授治療老年失眠的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為老年失眠之實(shí)證多因肝氣郁結(jié)，甚者郁而化火引起心神不安所致，治當(dāng)疏肝行氣或清肝瀉火，佐以寧心安神；虛證多由心脾兩虛，陰虛火旺，心腎不交，引起心神失守所致，治當(dāng)補(bǔ)益心脾，滋陰清熱，交通心腎，佐以養(yǎng)心安神。

2.3 從陰虛論治

李靜[6]總結(jié)王伯章教授創(chuàng)建加味導(dǎo)赤散治療腎精虧虛，心火旺盛，心腎不交的老年失眠患者，臨床效果顯著。徐廣飛[21]以滋腎平肝寧心為法，運(yùn)用黃連阿膠湯加味(黃連、黃琴、白芍、阿膠、鉤藤、紫貝齒、蓮子心)治療陰虛火旺型老年失眠癥80例，總有效率為95.0%。李航[22]總結(jié)楊少山治療老年失眠的臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為老年失眠以腎陰虧虛為本，重視養(yǎng)陰抑陽；老年人腎中陰精易于虧耗，而相火易于妄動，故保持腎中陰精充足，勿使相火妄動，亦即養(yǎng)陰抑陽，乃防治老年病的關(guān)鍵所在。元?dú)馓澨摓闃?biāo)，重視“清養(yǎng)”脾胃；肝郁為標(biāo)，重視理氣解郁；江建鋒等[23]用柴胡加龍骨牡蠣合酸棗仁湯治療虛熱性老年失眠32例，發(fā)現(xiàn)其療效明顯優(yōu)于西藥對照組(P＜0.05)。

2.4 從陽虛論治

王亞東等[10,24]總結(jié)吳生元教授治療老年陽虛失眠的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為宜溫陽祛寒，益氣養(yǎng)陰，調(diào)和陰陽；用藥經(jīng)驗(yàn)是，應(yīng)用附子要最大限度發(fā)揮其溫扶陽氣的功效，同時(shí)要避免其不良反應(yīng)。應(yīng)用之關(guān)鍵在于認(rèn)證準(zhǔn)確，熟識藥性，配伍得當(dāng)。在多年臨床實(shí)踐中，每用制附片30～120g，療程長短不一，無中毒癥狀者療效顯著。高飛等[25]運(yùn)用潛陽安神湯治療老年陽虛失眠30例，發(fā)現(xiàn)其療效明顯優(yōu)于西藥對照組，且復(fù)發(fā)率低于對照組(P＜0.05)。

2.5 從痰瘀論治

孫萍等[26]自擬解郁化痰安神湯治療老年失眠癥痰熱內(nèi)擾型40例，其總體療效與對照組艾司唑侖相當(dāng)，且副作用少于艾司唑侖，值得臨床推廣應(yīng)用。彭海清[14]以活血化瘀為法，自擬加減血府逐瘀湯治療老年失眠72例，發(fā)現(xiàn)其療效顯著優(yōu)于西藥對照組(P＜0.01)。

2.6 其它治法

王穗生[27]以調(diào)和營衛(wèi)，變理陰陽，交通心腎，清熱養(yǎng)血安神為其治則，采用桂枝加龍骨牡蠣湯加味治療老年人失眠45例，發(fā)現(xiàn)其療效明顯優(yōu)于西藥對照組(P＜0.05)。潘新彥[28]采用六味地黃丸合交泰丸加味治療老年人失眠31例，發(fā)現(xiàn)其療效明顯優(yōu)于西藥對照組(P＜0.05)。夏忠誠等[12]自擬益腎寧心安神方治療老年失眠癥30例，在兩組均給予五極失眠針灸儀治療下，發(fā)現(xiàn)其療效明顯優(yōu)于服中成藥甜夢膠囊對照組(P＜0.05)。楊來福等[13]以調(diào)補(bǔ)臟腑陰陽氣血、平衡陰陽、養(yǎng)心安神為原則，采用“二二六時(shí)間針刺法”結(jié)合天王補(bǔ)心湯加減治療能有效改善老年患者的失眠癥狀，提高睡眠質(zhì)量。李艷斐等[9]總結(jié)徐凌云教授臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，老年失眠以肝郁、脾虛、腎虛為主，在肝宜疏宜補(bǔ)，在脾、在腎宜補(bǔ)。侯志英[29]以補(bǔ)腎填精、活血化瘀，養(yǎng)心安神為法，運(yùn)用補(bǔ)腎活血安神湯治療老年失眠癥36例，總有效率為94. 4%。李永貴[15]以滋陰養(yǎng)液、活血通絡(luò)、養(yǎng)心安神為法自擬養(yǎng)陰活血安神湯治療頑固性老年失眠癥32例，有效率在90%以上。章程鵬等[30]認(rèn)為從臟腑而論可以益腎以補(bǔ)元，補(bǔ)土以培元，此外還應(yīng)清熱化痰祛瘀疏通元?dú)獾倪\(yùn)行。肖烈鋼[17]認(rèn)為單純養(yǎng)陰則易助濕生痰，一味地化痰溫燥傷陰，使陰血更虛，須養(yǎng)心血安心神與化痰兼顧，方能奏效。據(jù)此以養(yǎng)心安神化痰立法，自擬方(熟地黃，白芍藥，阿膠(烊化)，酸棗仁，茯神，柏子仁，陳皮，法半夏，竹茹，合歡皮)發(fā)現(xiàn)在日間功能紊亂改善方面則明顯優(yōu)于舒樂安定對照組。孫繼華[31]以補(bǔ)血滋腎調(diào)肝法立法，自擬方(黃芪，當(dāng)歸，川芎，生地黃，枸杞子，香附，茯苓，龜板，木香，柏子仁，甘草)為主方隨癥加減治療老年失眠45例，療效顯著，且不良反應(yīng)輕微。

目前老年失眠癥的臨床治療包括藥物治療、心理治療和物理治療等。西藥治療失眠無外乎三大鎮(zhèn)靜類藥物，如苯二氮卓類藥物、非苯二氮卓類藥物、抗抑郁藥等，此類藥物易產(chǎn)生依賴性并停藥后易復(fù)發(fā)。而中醫(yī)治療失眠副作用少，療效可靠，故而有其明顯的優(yōu)勢。中醫(yī)藥治療老年失眠的作用機(jī)制和治療手段仍存在較大的研究空間，需要今后更為全面、深層次的研究。