頸動脈斑塊性質的影像學診斷進展

安陽，張弘，馬寧，杜文興，劉晟宇，陳慶礦

(1.承德醫學院，河北 承德 067000；2.承德醫學院附屬醫院，河北 承德 067000)

0 引言

腦卒中(cerebralvascular accident，CVA)的病因學研究過去二十年來一直是血管外科的主題之一。最近的全球疾病研究中，由于腦血管疾病而導致的全球失能殘疾調整生命年數(DALYs)的數量比1990年增加了18.9%[3]。在美國，頸動脈粥樣硬化狹窄占所有中風的20-25%，每年有超過100,000人中風因為中風導致死亡率為12.5%[4]。有癥狀的頸動脈病變要表現為短暫性腦缺血發作(TIA)或中風(CVA)[5]。既往實驗據估計15%TIA最終發生CVA，但患者常常因為不能識別或報告癥狀而實際數值可能更高[6]。即使在無癥狀的情況下，頸動脈不穩定斑塊也會使下一年中風的風險增加3%以上(相對風險增加50%以上)[7]。有學者發現，對比于頸動脈狹窄的嚴重程度，頸動脈斑塊的穩定性在CVA發病中更起到關鍵作用[8]。它主要以薄纖維帽和富脂質壞死核、斑塊內出血、活動性炎癥及鈣化為特征[9-10]，“不穩定斑塊”、“軟斑”、“易損斑塊”、“高風險斑塊”均是不穩定的頸動脈斑塊的別稱。為了完成相關診斷的統一2003年國際共識[11]將“所有有破裂傾向、易發生血栓和(或)進展迅速的斑塊”統一命名為“易損斑塊”。隨著放射性治療頭頸部腫瘤的應用，放射性頸動脈脈損傷性病變正逐漸增加[12]，所以對于不穩定斑塊的診斷顯得更加重要。本文就目前臨床常用的影像學檢查對頸動脈斑塊性質的認定做一綜述。

1 頸部超聲多普勒(Carotid artery ultrasound,CDUS)

便捷、無創、直觀且高敏感性一直是CDUS的優勢[13-15]。目前常用方法包括多普勒技術，血管內超聲IVUS,SMI技術和顱超聲多普勒TCD技術。借助多普勒(CD)技術依據灰階中位數(gray scale median，GSM)可量化處理頸動脈斑塊使臨床醫生對于解剖結構，血流分析有所進一步了解。對于斑塊易損性，Sztalzel[16]認為斑塊內出血和壞死核心、纖維斑、鈣化斑的GSM依次升高。Kolken[17]等認為該檢查的限制因素較多，且作用有限[18]。也有部分學者嘗試使用血管內超聲(intravascularultrasound，IVUS)進行實時橫截面斷層圖像，從而更準確確定斑塊性質[19]，尤其是存在回聲透明的核心(可能代表富含脂質的核心)，正的血管壁重塑，噬菌斑長度和斑點鈣化等。但富含脂質斑塊在IVUS提示低敏感度，對纖維性、脂質性和纖維脂質混合性斑塊分別能力不佳?；贗VUS發展出來的虛擬組織學IVUS(virtual histology ，VH-IVUS)將斑塊成分分為：纖維狀，纖維脂狀，鈣化壞死和鈣化[20,21]。Liu F'Y等[22]應用VH-IVUS評價斑塊顯示出檢測壞死核心的敏感性，特異性和預測準確性分別為67.3%，92.9%和88.3%。然而IVUS為有創檢查，故臨床上不被大多數病人接受[23]。Schmidt[24]等人運用該技術發現了斑塊內增強與小的未成熟微血管數目(直徑在20-30 μm之間)之間的相關性，這些研究表明斑塊內增強與新血管生成之間存在直接相關性[25]。Kim[26]等人使用不同造影劑發現CEUS的斑塊增強與基質金屬肽酶9(MMP-9)的血液水平之間存在直接關系。同時神經科常使用的經顱超聲多普勒(Transcranial Doppler,TCD)頸動脈微栓子檢出有一定意義。Almekhlafi等[27]研究證實，惡性微栓子(如惡性腫瘤等)可預測新發腦損害，且微栓子與頸動脈潰瘍型斑塊或管腔內血栓有關。但該研究仍需大量臨床數據加以印證[28]。

2 電子計算機斷層掃描(Computed Tomography,CT)

CT作為一種傳統輔助檢查可以通過采用曲面重組(CPR)、最大密度投影(MIP)、多平面重組(MPR)、容積再現(VR)等多種后處理技術將頸動脈血管整體及血管壁外結構，血管管腔狹窄程度，以及鈣化性斑塊加以清楚顯示。通過CT值的測量、能譜技術等可以對斑塊的成分進行分析[29]美國神經放射學會(ASNR)最近發布的有關頸動脈壁成像的指南[30]建議，至少應在第三代16行CT掃描儀上進行正確的CTA，其各向同性分辨率為1 mm，從主動脈弓直至顱內血管才能進行相當準確的動脈血管評估。尤其是對于IPH的鑒別具有獨特優勢.Saba等人的最新研究表明[31]指出，在CTA上，造影劑注射后的HU閾值＜25 HU表示IPH的存在，其敏感性為(93.22%)和特異性(92.73%)，在CTA上存在所謂的“邊緣征象”(存在帶有外膜鈣化的軟組織斑塊)可高度預測頸動脈IPH可以通過多光譜成像技術獲得有關IPH的更多信息。雙能CT(DECT)使用兩個不同的能譜的兩個不同的X射線束分析組織成分。用這種技術證明，斑塊的HU值可以根據以keV表示的X射線光譜平均能量而變化，這一結果對常規CT的IPH表征提出了新方向。Shinohara[32]等人比較了用寶石光譜成像(GSI)進行的頸動脈CTA與體外US和虛擬組織學血管內超聲：研究人員從30位分析三十一條血管的患者發現，具有大面積纖維脂肪成分的易損斑塊的ct值低于穩定斑塊，目前尚無關于相關比較研究寶石光譜成像能夠區分頸動脈斑塊中IPH的存在的相關性研究。

3 核磁共振(MR)

MR(尤其是MR血管造影術)是臨床實踐中用于研究頸動脈斑塊成分的有用的二級技術，被認為是頸動脈斑塊成像的金標準[30,31]。Esposito-Bauer[33]的研究分析了83例無癥狀性頸動脈狹窄(根據ECST標準≥50%)的患者，發現MR斑塊成像能夠以較高的準確性識別有發展為未來腦缺血風險的頸動脈狹窄患者。MR血管造影術由于其固有的高空間和對比度分辨率，尤其是對IPH檢出的靈敏度在82-97%之間，特異 性 在74%-100%之 間[32,34]。而Hosseini和Qiao Y[35,36]等人證明在有癥狀的頸動脈狹窄(≥50%)的情況下在MRI上檢測到的IPH可以預測同側缺血事件和中風； Kurosaki Y[37]等人也發現了類似的結論。Singh N.[38]對1115例患者進行了分析，發現在MRI上檢測到的IPH在男性中比女性更易發生，在女性中，頸動脈IPH的幾率在絕經后年齡趨于接近男性。但尚無臨床和臨床前研究使用這些技術專門分析頸動脈斑塊的IPH。PET(與CT或MR結合)是在臨床實踐中更多用于頸動脈斑塊特征研究的成像方式。18-氟脫氧葡萄糖(18FDG)是臨床實踐中PET檢查中使用的主要示蹤劑，不穩定炎性斑塊伴隨著諸如血管內皮生長因子(VEGF)分子促進的新生血管形成，而18FDG的高攝取被認為是斑塊新生血管形成的標志。富脂質壞死核(lipid rich necrotic core LRNC)和斑塊內出血。Yoshimura[39]等研究發現在以18-氟脫氧葡萄糖(18FDG)作為造影劑的PET檢查中對IPH，LRNC和薄/破裂FC總體靈敏度范圍為86%至95%[40]。對LRNC的檢測從69%到100%不等，靈敏度從95%到100%不等。當LRNC中不存在IPH時，敏感性和特異性通常會略有提高。目前根據IPH成分對血栓進行了研究。但仍無法鑒定專門針對以組織學為參考的血栓或微血管的hrMRI研究。目前最新研究表明超小型超順磁性氧化鐵造影劑(USPIO)增強的MRI在體內血管成像或斑塊炎癥成像中可能有價值。仍缺乏相關研究。3.0-T MRI甚至是先進的7.0-T MRI的應用可能會進一步促進非侵入性識別更危險和更復雜的斑塊。

4 光學相干斷層成像(Optical Coherence Tomography,OCT)

OCT是一種新型成像技術其分辨率可達微米級，分辨效果與組織病理切片可有近似的效果[41]，目前的OCT技術包括時域OCT(time domainOCT，TD—OCT)和頻域OCT(frequency domainOCT，FD—OCT)。血管內OCT成像原理與血管內超聲(Intravascular Ultrasound，IVUS)相似，只是用光波代替了聲波.Yoshimura[39]首次比較OCT與IVUS在血栓、鈣化斑塊、富含脂質斑塊等病變識別度的差異，認為OTC更具有優勢。目前OCT的應用仍為起步階段，仍存在穿透力弱，圖像顯示不佳等問題。

5 結論

對于頸動脈斑塊影像學診斷中，超聲一致作為首選方案，隨著血管內超聲等技術的應用，超聲對于微型栓子，斑塊內鈣化方面有較大優勢。但該種方式對于操作者水平有較高要求從而容易產生誤診可能，CTA與核磁技術對于IPH斑塊內出血及斑塊潰瘍具有獨特優勢，而隨著PET及7.0核磁的使用，對于斑塊性質的判斷將會更加準確，但進行CTA與核磁檢查時需注射造影劑，對于某些患者仍不能作為首選檢查，目前OCT在腦血管病方面的應用仍處于起步階段。臨床醫生仍需依據根據患者相關癥狀制定個體化診療方案，相信隨著影響學技術的發展，對于頸動脈斑塊性質的判斷將會更加準確。