PFNA治療股骨轉子間骨折累及外側壁的療效觀察

張建東，陶若奇，李茂樹，魏瑜周

(蘭州市第一人民醫院，甘肅 蘭州 730000)

0 引言

股骨轉子間骨折常見于老年患者，除無手術禁忌癥的患者均采取手術治療，可以采取解剖鋼板、動力髖及防旋股骨近端髓內釘(proximalfemoral nail antirotation，PFNA)治療，對于累及股骨轉子間外側壁的骨折內固定難度較大并發癥較多，我院2015年4月至2019年5月采用PFNA治療外側壁不完整性股骨轉子間骨折52例，回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共52例外側壁不完整股骨轉子間骨折患者，男28例，女24例，年齡45-86歲，平均64歲，左側21例，右側31例。致傷原因，行走摔倒30例，高處墜落6例，車禍18例。閉合損傷47例，開放損傷5例。根據AO分型：A2.26例，A2.3型12，A3.1型6例，A3.2型4例，A3.3型4例。患者手術時間為傷后3-7天，平均5天。術前骨牽引或皮牽引。

1.2 方法

術前常規檢查，處理內科并存病，皮牽引或骨牽引患肢，常規拍CT，術前30分鐘輸入抗生素。

1.2.1 手術方法

采用硬膜外麻醉，患者仰臥于骨科牽引床上，C型臂x光機透視下牽引復位患肢外展內旋位復位，復位滿意后常規消毒鋪無菌巾單，取股骨大轉子尖端近側做一長3-5cm的縱切口，切開皮膚筋膜，鈍性分離臀中肌，從大轉子尖端稍外側進針開髓，插入長導針，擴髓后置入主釘，透視下確認復位滿意后通過瞄準器鉆入螺旋刀片導針，透視確認導針位于股骨頸中下1/3，輕輕錘擊入螺旋刀片，鎖定螺旋刀片，尖頂距0.5cm。最后置入遠端鎖釘，沖洗止血，戴主釘尾冒。

1.2.2 術后第一天抗凝治療，主動伸屈踝關節及股四頭肌等長收縮，術后1周下肢CPM機康復，術后2周扶拐下床患肢不負重活動，術后6周患肢部分負重，術后12周完全負重。

1.2.3 隨訪評分

分別于術后6周、3月、6月、12月復查，拍片，髖關節功能采用Harris評分：優90-100，良80-89分，一般70-79分，差69分以下。

2 結果

本組病例大部分閉合復位滿意，牽引架復位，必要時加用克氏針協助復位，5例A2.3型和4例A3.型病例復位不滿意而行切開復位，手術出血約300mL左右，個別切開復位患者及體質比較弱的老年患者需要輸血治療。平均手術時間2小時左右，平均住院天數15天。52例有5例外地患者，未獲隨訪，47例均獲得隨訪，患者平均負重時間6周，骨折平均愈合時間3.8月。Harris髖關節創傷后評分(84.5±4.6)，優良率83.6%。其中1例老年患者半年后摔倒鎖定絞刀穿出股骨頭，拆除后行人工股骨頭置換后痊愈出院。無髖內翻、骨折不愈合等并發癥。

3 討論

股骨轉子間骨折的治療有多種選擇，可髓內固定，如PFNA，髓外固定，如解剖鋼板，動力髖(DHS)等。但是DHS內固定失效、骨折移位的失敗率可達4.4-13%[1]。隨著PFNA等髓內固定發展，其強大的生物力學優勢被更多的學者認可，尤其在治療轉子間骨折累及外側壁突顯優勢，PFNA作為髓內固定的代表，創造性的螺旋刀片設計突出了自身有點，實現了它的抗旋轉和成交穩定性。螺旋刀片有效減少手術操作致骨量丟失，更好地防止股骨頭頸旋轉，在擊入而非旋入的手術操作中盡可能地壓縮骨質，其寬大的末端面積與夯實的骨質間接觸緊密，提高了內置物的錨合力，并可對骨折端進行加壓以促進骨折愈合[2]。Baumgaertner[3]認為雖然PFNA螺旋刀片的固定機制不同于拉力螺釘，但仍有2%-3.6%的患者出現內固定切割、穿出股骨頭等嚴重并發癥[4]。Palm[5]等總結了用動力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折的結果，認為外側壁骨折者動力髖螺釘內固定的失敗率是無外側壁骨折者的8倍。

對于轉子間骨折累及外側壁或這外側壁缺損的病例，PFNA髓內固定更加穩固。外側壁的概念由Gotfried[6]在2004年首先提出，在解剖上是指股外側肌嵴以遠的股骨近端外側皮質，即小粗隆平面以上的股骨外側皮質。完整的股骨近端外側壁，對近側的股骨頭頸骨塊有支撐作用，允許股骨頭頸骨塊沿拉力螺釘的滑動軸向外側進行有限的滑動，骨折接觸緊密，促進愈合；當骨塊相互嵌壓坐實之后，外側壁能幫助對抗股骨頭頸骨塊的旋轉和內翻傾向。因此，當股骨粗隆間骨折累及外側壁而致外側壁不完整時，若采用動力髖螺釘固定，拉力螺釘的滑動軸與骨折線的方向一致(類似于粗隆間反斜骨折)，近側的股骨頭頸骨塊由于失去了外側壁的支撐阻擋，將沿拉力螺釘的滑動軸發生過度滑動，導致近側的股骨頭頸骨塊不可控的向外退縮，發生外移塌陷，遠側的股骨干相對內移，從而使骨折復位丟失，造成肢體縮短和髖關節外展力矩縮短、骨盆平衡力喪失。此時患者可臥床休息、肢體制動、避免負重，以待骨折最終愈合，但將顯著延長其康復周期；如繼續負重活動，將導致拉力螺釘從股骨頭內切出或是鋼板螺釘的拔除斷裂而治療失敗。PFNA近側粗大的髓內釘軸桿(17 mm)能對股骨頭頸骨塊提供外側支撐作用，阻擋股骨頭頸骨塊的外移塌陷。因此，外側壁破裂對髓釘內固定的影響并不大.根據生物力學實驗和臨床隨機對照研究[7]，髓內釘在治療A3型骨折上較釘板系統更為優越。A2.2和A2.3型屬于累及小粗隆和部分大粗隆的順向斜形不穩定骨折，大粗隆上部結構已有部分破裂，再加上外側的骨皮質脆弱，壁薄疏松，手術操作中容易發生外側壁骨折即醫源性骨折，這在術前大粗隆骨折線穿出部位較低者即靠近股外側肌嵴更易發生。因此這兩個亞組屬于潛在外側壁不完整性股骨轉子間骨折。

本組病例研究結果表明， PFNA治療外側壁不完整性股骨轉子間骨折具有創傷小、手術時間斷、操作簡單，出血少、并發癥少、治愈率高和功能恢復好等特點。絕大多數轉子間骨折都能通過牽引床復位，本組有47例閉合復位成功，5例切開復位的患者均為骨折粉碎嚴重者。轉子間骨折內固定常見的并發癥如股骨頭切割、髖內翻、髖螺釘向外突出等在本組均未出現。6例患者出現大腿疼痛，考慮為PFNA主釘遠端頂牢股骨中上段骨皮質、置釘時損傷臀中肌或主釘近端撞擊臀中肌所致，均在骨折愈合或解除內固定后緩解。

對于外側壁粉碎性骨折或者累及內側壁的轉子間骨折的處理比較棘手，有學者提出加長柄人工關節置換，解剖鋼板內固定，動力髖內固定等等，上述內固定方式各有優勢，但是筆者認為PFNA具有較大優勢，必須適當切開暴露大粗隆，切開復位，捆綁帶固定粗隆間骨折，復位大小粗隆，加強轉子間穩定性，再進行PFNA內固定，患者下床時間適當延長。而人工關節置換手術則必須采取前外側切口入路，充分暴露轉子間及髖關節，切除股骨頭股骨頸，出血多，創傷較大，但是患者可以早期下床活動，適用于老年患者。解剖鋼板固定轉子間粉碎骨折，則必須切開復位轉子間，切口大，出血多，手術時間長。但是，骨折復位完好，固定充分，患者不能早期下床活動，要求患者具備較好的手術耐受力。還有學者提出，為了加強小粗隆的穩定性，在小粗隆部位上一塊小弧形鋼板，加強小粗隆的穩定性，此種方法必須暴露小粗隆，上鋼板難度較大，比較繁瑣，手術時間長，出血多，不適合老年體弱患者。

綜上所述，PFNA是治療股骨轉子間骨折累及外側壁的有效內固定方式。