橈骨遠端骨折手法復位空心釘、鋼針內固定的方法探討

丘駿生，蔡喜傳，馮則翔，王日香

（1.東莞市樟木頭醫院，廣東 東莞 523633；2.東莞市長安醫院,廣東 東莞 523633；3.東莞市樟木頭社區衛服務中心,廣東 東莞 523633)

0 引言

橈骨遠端骨折屬于中老年人最為常見和多發的一種病癥。在多數情況下，中老年患者基本上都有著不同程度的骨質疏松問題，并且骨折通常所具有的都是粉碎性并且不穩定等特征。在治療過程中，存在著一定的難度。并且，有效治療的方式也一直是作為骨科醫生目前所需要去討論的問題。目前，對橈骨遠端骨折患者進行手法復位空心釘、鋼針內固定，臨床療效比較滿意，現在做出以下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以東莞市樟木頭醫院收治的橈骨遠端骨折患者為研究對象，多數為新線閉合性的骨折，年齡在35-65 歲，平均（42.0±24.4）歲。病程在1-14 天，平均（6.0±0.6）d。左側骨折多與右側。導致傷口原因有摔傷、車禍傷、墜落傷等。

1.2 方法

在臂叢麻醉下，患者平臥位，外展患肢于手術臺，術者消毒皮膚鋪巾。常規準備腕關節X 線片，術者在助手幫助下手法牽引、折頂、擠壓復位橈骨遠端骨折。C 臂X 光機透視下檢查骨折復位滿意，以單枚克氏針臨時固定，觸摸橈骨莖突鞘管內拇長展肌及拇短展肌肌腱的滑動，在鼻煙窩處貼近拇短伸肌腱做一縱形小切口切開，顯露橈骨莖突，取直徑2.5mm 空心螺釘1.0mm 導針從橈骨莖突進針45 度角斜向橈骨近端尺側，穿透對側骨皮質后改換2.5mm 空心釘固定，第二根從骨折近端橈側平行橈骨中軸線以45 度角通過折端向橈骨遠端尺橈關節側止于關節面下，兩枚空心釘交叉固定對骨折塊有加壓固定作用，對骨折小碎塊可加用鋼針固定。用鋼針內固定一般閉合穿針固定，針尾折彎后留置皮外。術中通過C 臂X 光機檢查骨折固定的情況，術畢主動活動腕關節，檢查的穩定程度。骨鋼針或空心釘固定技巧：橈骨莖突的解剖，于鼻煙窩處貼近拇短伸肌腱作一長約0.5cm 縱切口切開，牽拉開拇短伸肌腱、拇展肌腱，保護橈神經淺支，顯露橈骨莖突和鋼針進針點。將鋼針擺好進針角度后在C 臂X 光機透視下檢查及調整，保證鋼釘穿刺一次成功，防止反復穿刺對骨折塊的損傷，影響骨質對空心釘的把持力度。術后第二天復查X 光片，指導腕關節的主、被動功能鍛煉。

術后處理：在手術結束之后，可不用外固定，也可使用腕關節外固定支具方便拆洗，在第二天之后患者就能夠讓自己患肢部位進行活動，同時護理人員需要及時的指導患者做一些手腕關節的活動。在六周之后，就可以根據患者骨折的愈合狀況將鋼針拆除，如果是空心釘固定則可選擇不取出或術后三個月再次手術取出。

1.3 療效評價標準

手術相關指標，臨床療效及術后并發癥發生率：（1）腕關節功能:采用Cooney 腕關節評分標準，總分100 分，疼痛占25 分，功能狀況占25 分，活動度占 25 分，背伸/掌屈活動度<僅傷手〉占15 分（大于120），握力與正常一側比〉25 分。總分90-100 分為優，80 -89 分為良，65-79 分為可，65 分為差；（2）復位成功標準:橈骨遠端關節面移位≤2mm，骨折端對位至少2/3 左右，掌傾10°-15°。尺偏20°-25°。

術者所做的病例中，僅一例療效可，其余均達到優良。

2 結果

X 線在手術之后，經過對患者進行X 線的檢查，可以看出患者的患肢所形成的傾角都在-5°-15° 之間，平均（8.3±0.13）°。尺偏角的度數大概在15°-25° 之間，平均（19.3±0.21）°。并且患者的橈骨并沒有軸向縮短，關節面的移位，壓縮和塌陷都已經全部被糾正到≤2mm，患者的骨折塊旋轉位也均被糾正。

療效采用手法復位空心釘、鋼針內固定的患者基本上都是在三個月之內已經完全愈合。評分在73-96 分之間，平均（84.5±11.5）分，其中評分在85 分以上的占大多數，對療效表示滿意。

3 討論

對于橈骨遠端骨折來說，在臨床上是屬于一種特別常見的一種骨折，大多數都是中老年人。臨床上解剖鋼板的切開復位治療橈骨遠端骨折療效肯定，但操作復雜需有多年經驗的骨科大夫才能完成手術，且創傷較大，很多老年患者抗拒手術，除非粉碎性骨折且手法復位鋼釘內固定無法達到療效，而必須行鋼板內固定，亦或骨折復位良好，但需石膏外固定，石膏外固定容易導致皮疹，影響腕關節早期功能鍛煉。而空心釘、鋼針內固定相對于其他方法的優勢較為顯著：（1）操作簡單，基層醫療機構可開展；（2）空心釘牢固固定后可不用石膏，早期功能鍛煉，關節功能恢復時間明顯縮短。一般術后三天患手即可拿筆寫字，術者曾做過一例術后第二天即可拿筆寫字及自行穿衣服的，對生活工作影響明顯減少；（3）避免石膏固定術后引起皮疹，關節僵硬等并發癥，提高患者的生活質量；（4）使用克氏針固定與使用空心鏍釘固定相比，有顯著優勢：克氏針固定可閉合穿針，骨折愈合后可直接拔針，費用低。但針尾留置皮外，術后需保護創面干潔，避免濕水及扯出；空心釘固定需作小切口，術后創面護理簡單，骨折愈合后可不拆除內固定，如需拆除內固定則需再次手術切開取出。費用相對較高；（5）患者的臨床滿意度得到顯著提高。作者更傾向于空心釘內固定。與此同時，研究發現外固定架組與內固定架組在握力、腕部活動范圍、放射學指標及功能評分上無顯著性差異，應用外固定架及切開復位內固定術治療不穩定性橈骨遠端骨折各有利弊。但是實際操作中，由于外固定架暴露，術后并發癥較多，主要表現為釘道感染，螺釘松動，護理困難，患者往往難以接受。

綜上所述，開展橈骨遠端骨折手法復位空心釘、鋼針內固定，與傳統的手法復位后石膏固定的方法對比有很大的優勢，對于關節功能要求不高又不想行切開手術及外固定患者來說不失為一種理想的選擇，但由于該群體例數少，無法做統計學上的對比，所以其結果還需進一步給予驗證。