用簡易彈性牽張縫合裝置治療四肢皮膚缺損

農建部

(北海市第二人民醫院，廣西 北海 536000)

0 引言

在臨床工作中經常遇見肢體皮膚缺損的情況，如創傷性皮膚缺損、骨筋膜室綜合征減壓切口、皮膚潰瘍壞死缺損、皮瓣轉移供皮區創面等。對于較大面積的皮膚缺損，往往需要植皮或者皮瓣移植修復；而對于中小型的皮膚皮膚缺損，常常用減張縫合的方法可獲得消除創面的效果。但是傳統的減張縫合方法也有自身的局限，如：適用創面面積小、容易造成皮膚過牽缺血壞死、容易因縫線切割松脫傷口不愈合等。我院自2016年7月至2018年7月用一種自制簡易彈性牽張縫合裝置治療12例四肢皮膚缺損的患者，療效滿意。報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2016年7月 至2018年7月，治 療12例 四 肢 中 小 型皮膚缺損的患者，其中男7例，女5例，年齡13～76歲，平均32歲；皮膚缺損原因：骨筋膜室綜合征切開減壓切口5例(均為閉合性脛骨骨折)，外傷性皮膚缺損5例，感染性潰瘍創面2例；皮膚缺損部位：小腿8例，大腿1例，前臂3例；創面大小4cm×2cm～18cm×8cm，均為大致與肢體縱軸平行。有下列情況的病例被排除在本研究之外：大面積皮膚缺損、嚴重感染壞死、合并骨外露、合并嚴重血管神經損傷、邊緣疤痕硬化等創面。

1.2 治療方法

根據患者損傷部位、創面大小和其它手術的需要而分別采用局部浸潤麻醉、臂叢神經阻滯麻醉、椎管內麻醉等；先取過氧化氫溶液及大量生理鹽水反復沖洗創面，清除創面及其周圍分泌物、液化壞死組織等，并用無菌敷料覆蓋創面；常規消毒鋪巾；用刀刃刮除創面壞死或炎性組織，見創面底部廣泛滲血，并修整創面邊緣皮瓣，再次取過氧化氫溶液及大量生理鹽水沖洗創面；適當松解皮下組織使皮瓣足夠松弛；沿兩側皮瓣邊緣分別穿過1枚0.8mm克氏針，使之間斷露出皮膚外，間隔為1cm～2cm，兩側相對應；將無菌乳膠手套剪成數條約15cm×2cm大小的彈性張力帶，分別穿過對應克氏針節段，適當牽引收張后打成活結固定；反復調整張力帶的長短及其松緊度，使創面兩側皮瓣緩慢收攏，并注意觀察皮瓣的血運情況；用凡士林紗布保護創面，再無菌敷料覆蓋創面；每6～8小時觀察皮瓣顏色及血運情況1次，如發現皮瓣蒼白或紫紺等缺血表現，即刻松弛張力帶；常規每日傷口換藥并調整張力帶長短及其松緊度1次，使皮瓣不斷收攏直至閉合。皮瓣對合后用4#皮膚縫線間斷縫合并拆除彈性膠帶及克氏針；定期傷口消毒換藥，縫合后14天拆線。術前30分鐘至術后24小時使用抗菌素預防感染；對感染性創面患者抗菌素使用至術后36～48小時。

2 結果

所有患者中，有11例患者在第3～4天獲得創面皮瓣閉攏，其中10例患者術后第15～17天傷口甲級愈合，1例由于皮膚牽張過度，造成小部分皮瓣壞死(約3cm×1.5cm)，經傷口換藥治療28天后延期疤痕愈合；另外，1例慢性潰瘍創面患者，考慮皮瓣感染液化壞死，皮膚牽張治療失敗，最終通過VSD負壓引流結合游離皮片植皮獲得創面愈合。出院后所有患者均獲得隨訪，隨訪時間3～24個月，所有患者中，無術后皮膚感染壞死或再次感染壞死病例，無疤痕硬化疤痕攣縮病例，骨折患者經過治療后均獲得骨性愈合及功能康復，無慢性骨髓炎病例。

3 討論

對于四肢軟組織缺損創面，傳統的治療方法是反復換藥、清創，待感染控制、肉芽新鮮豐富后植皮。1992年由德國Fleischmann博士[1]首創負壓引流技術(vacuum sealing drainage，VSD)。研究結果顯示：VSD具有引流充分、控制感染及時、加快肉芽生發、提高植皮存活率等優點[2][3][4]；林陽等[5]認為，負壓封閉引流技術在治療四肢皮膚軟組織缺損中較傳統方法與傳統治療方法在植皮時間、創面縮小程度、換藥次數、植皮愈合時間及總住院時間上具有優越性。李紹光等[6]報道VSD技術是治療四肢皮膚缺損伴發感染創面的有效方法。然而，通過植皮的方法治療皮膚缺損，往往需要長時間的住院治療，需要反復更換敷料，甚至需要多次植皮手術才能完全修復創面。這意味著患者需要支付高額的費用、忍受反復換藥或植皮術帶來的痛苦。且術后疤痕增生，不利于美觀，部分患者因疤痕攣縮畸形影響患肢功能，甚至有部分患者可能形成明顯的痛性疤痕。為了探求達到創面一期閉合的方法，Bashir[7]采用銀絲克氏針組合的皮膚牽張方法，最后獲得部分較小創面閉合；Hirshowitz等[8]報道，利用Hook針和螺絲組合作皮瓣牽張亦達到部分創面閉攏的效果。何龍等[9]通過病例對照分析，認為與VSD技術相比，應用皮膚牽張閉合器修復四肢創面，有簡單、方便，能縮短創面愈合時間，愈合瘢痕小等優點。張德洪等[10]報道應用牽力可調式皮膚牽張器治療股前外側皮瓣供區大小為18 cm×9 cm～31 cm×13 cm的創面，效果滿意。

本研究利用自制簡易的彈性皮膚牽張組合，治療四肢皮膚缺損創面12例，取得滿意療效。相對其他治療方法而言有如下優點：(1)操作簡單：手術材料、器械簡單，大部分患者手術和術后調整在病房處置室即可完成；(2)對麻醉要求較低：大部分患者在局部浸潤麻醉麻醉下即可完成手術，對部分骨筋膜室綜合征的患者，在切開減壓手術時預先穿好克氏針備用，能大大減少麻醉藥物的使用，而術后張力調整無需麻醉即可完成；(3)療程短：本研究12例患者中有11例患者在第3～4天獲得創面皮瓣閉攏，其中10例患者術后第15～17天傷口甲級愈合，大部非感染性創面可達到一期愈合；(4)安全可靠：彈性牽張能緩慢釋放張力，更符合皮膚延展性的生理特征，因此相對剛性牽張而言，皮膚切割、局部皮膚缺血壞死等并發癥發生的風險更低；(5)調節方便：采取活結固定的方法，術中術后可根據皮膚張力及皮瓣血運情況隨時調節，且由于乳膠彈性張力帶的延展性和彈性特征，調整時無需精準測量；(6)減少術后疤痕：大部分患者取得一期愈合，避免了植皮術后供皮區、植皮區大面積疤痕形成，減少因疤痕攣縮影響肢體功能的風險；(7)費用少：取材簡單，療程短，能明顯減少因長期住院，反復清創，反復更換敷料，多次麻醉及手術等造成的高額費用。需要注意的問題如下：(1)創面的選擇：①縱行非感染性中小創面效果最佳；②超大創面、橫行創面及通過骨凸創面暫不推薦使用；③感染性創面建議先用VSD技術控制感染，本研究中有1例慢性潰瘍創面患者，考慮感染未控制，皮膚牽張治療失敗，最終通過VSD負壓引流結合游離皮片植皮獲得創面愈合；(2)術中術后注意觀察皮膚張力及皮瓣血運，隨時調整牽引張力，本研究中有1例患者考慮皮膚牽張過度，造成小部分皮瓣壞死，最終經傷口換藥治療28天后才獲得延期疤痕愈合。

綜上所述：利用由克氏針和彈性張力帶組合制成簡易彈性牽張縫合裝置治療非感染性四肢中小型皮膚缺損創面，操作簡單，安全可靠，療程短，費用少，療效滿意等優點，值得基層推廣。