基于衛氣理論探討特發性膜性腎病的中醫治療思路

張銘，張靜，吳文靜，王小琴*

(1.湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430060；2.湖北中醫藥大學、湖北中醫藥大學附屬醫院、湖北省中醫院，湖北 武漢 430074)

0 引言

特發性膜性腎病是臨床常見的免疫性腎小球疾病，是成人腎病綜合征常見的病理類型，近年來在我國患病率呈上升趨勢[1]。中醫衛氣理論與現代免疫學密切相關，已有研究從黏膜免疫、細胞免疫、細胞因子、人類白細胞抗原等方面探討了衛氣的物質基礎，從骨髓造血干細胞的分化成熟、淋巴細胞歸巢與再循環、免疫應答的不同環節探討了衛氣的循行模式，從腦-垂體-腎上腺軸、神經-內分泌-免疫網絡、免疫遺傳學等層面探討了衛氣的功能特點[2-4]。雖然古今醫家對衛氣的出處頗具爭議，但綜合其論述衛氣宣發布散于上焦，化生滋養于中焦，根源起始于下焦。筆者結合現代免疫學研究，試從衛氣理論探討本病的中醫治療思路。

1 醫理探微

肺者，氣之本，肺氣宣發將衛氣上輸外達，《素問·痹論》曰：“衛者水谷之悍氣也，其氣慓疾滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹。”人體外而皮毛肌腠內而胸腹肓膜皆得衛氣衛護溫養。谷食入胃，化生水谷精微，其中富有營養性質精專柔和者為營氣，具有保護作用性質慓悍滑疾者為衛氣，脾胃功能健旺則機體抵御外邪的能力強。氣為陽，陽生于陰，腎屬水，水為氣之本，“一陽生于水中，而為生氣之根。氣既生，則隨太陽經脈布護于外，是為衛氣”[5]。

腎者，精之處也，腎藏精，精化氣，人身之氣根于腎精，衛氣根始于腎。陽者，衛外而為固也，腎為五臟六腑之本，五臟之陽氣，非此不能發，足太陽膀胱經夾督脈而行，太陽陽盛而為諸陽主氣。衛氣晝起于足太陽膀胱經，夜起于足少陰腎經，晝行陽分時，每行陽經一周必與足少陰腎交匯一次，夜行陰分時，起于足少陰腎而復注于腎，腎與膀胱是衛氣起始流注之所。

邪之中人，自表而始，衛氣失常，肌表不固，邪氣乘入，百病始生。衛氣出于三焦，衛氣失常則肺、脾、腎三臟功能失調發為水腫病。肺為水之上源，宣發肅降、開闔汗孔以調節周身水液代謝；脾主運化，脾胃相合，升降相因，受水谷、化氣血以溉臟腑、灌四傍；腎藏精，精化氣，膀胱氣化，通利三焦水道。“故凡治腫者必先治水，治水者必先治氣，若氣不能化，則水必不利，惟下焦之真氣得行，始能傳化，惟下焦之真水得位，始能厘清。”[6]水腫為脾、肺、腎三臟相干之病，論治水腫病分而言之雖各有所主，但論病之本皆歸于腎。

2 現代研究

中醫之衛氣主要包括免疫功能，衛出三焦理論分述了大氣環境、飲食營養狀況、先天遺傳因素對人體免疫功能及致病影響[7]。肺主氣屬衛，呼吸道黏膜通過固有免疫與適應性免疫抵御病原微生物感染，其中黏膜機械性防御、巨噬細胞吞噬、體液和黏膜局部免疫起著重要作用[8]。長期暴露于空氣污染會增加本病的發病風險，其機制可能是呼吸道產生的細胞因子通過血液循環影響了自身免疫反應和遠處事件[1]。“脾者，主為衛”脾胃是具有免疫功能的器官，胃腸道微生物作為消化道黏膜的生物屏障參與機體免疫，具有一定的穩定性，并會對機體內外環境的刺激產生適應性變化[9,10]。特發性膜性腎病患者和健康人之間存在腸道菌群的差異，對腸道菌群的調節作用可能是中醫藥治療本病的有效機制[11]。CYP3A5是他克莫司代謝中最重要的酶，其基因多態性可指導他克莫司給藥，優化本病治療[12]。磷脂酶A2受體作為本病的主要抗原，人類白細胞抗原作為參與機體特異性免疫應答和免疫調節的主要組成部分，二者基因多態性與本病發病及預后相關，并表現出了一定地域人種間的差異，有學者在膜性腎病的遺傳結構中發現新的基因位點NFKB1、IRF4，四個基因位點及其遺傳相互作用占據了疾病近1/3的患病風險[13,14]。

3 因機證治

本病以衛氣失常作為關鍵環節，基本病機為本虛標實，衛氣失常外責之于邪氣，內咎之于臟腑，正虛是肺、脾、腎虛損基礎上的陰陽失衡，邪實每為風濕、水飲、濕熱、瘀血、濁毒為患，施治之時以扶正祛邪為根本大法，外以散邪，內養臟腑，補虛瀉實，培元固本。

3.1 解肌達表以衛外為固

患者平素體弱，肌腠疏松易致外邪侵襲，或風濕邪氣留于肌腠，邪正交爭于肌表，臨床癥見顏面及雙下肢水腫、惡風、身重、自汗出、反復感冒，治療時以防己黃芪湯為主方益氣固表、祛風除濕。可加減參蘇飲、敗毒散等補益肺氣而愈；可化裁二陳湯、平胃散、桂枝人參湯等補助脾胃而康復；亦可通過振奮膀胱氣化、溫補下元而收功，若見發熱畏寒、肢體煩疼等邪戀衛表證候，加減麻杏苡甘湯、麻黃加術湯、越婢湯，若見反復感冒、精神欠佳、畏寒肢冷等衛陽虛衰證候，配伍真武湯、麻黃附子細辛湯、桂枝加附子湯。《靈樞·本臟》曰：“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應。”臨證之時注重使用麻黃、桂枝、羌活、蒼術、細辛等走表、解肌、發散、通行的藥物，開腠理、致津液、暢氣機。

3.2 陰平陽秘以內養臟腑

陽因而上，衛外者也，人體陽氣充足則腠理固密、邪不能擾。患者疾病日久，長期或反復使用折傷陽氣的免疫抑制劑，出現精神欠佳，腰酸乏力，水腫反復，納差，小便不利，大便難等脾腎陽虛的癥狀，臨證常用膜腎Ⅱ號方(五苓散合防己黃芪湯加減方)益氣溫陽、健脾益腎。若患者間夾胸悶氣短，呼多吸少，動則氣喘等肺氣虛證候，予玉屏風散、補肺湯、都氣丸加減；若患者食欲不振，腹脹，便溏等中陽不振證候突出，予實脾飲、補中益氣湯、附子理中湯化裁；若患者以神疲乏力，畏寒肢冷，腰膝酸軟，小便清長，夜尿多等腎陽虛衰證候為主，予茯苓四逆湯、濟生腎氣丸、右歸丸變化合用。人參補中，黃芪實表，二者相合兼顧內外表里，補氣之時常相須為用，加減藥物多選性味甘平、和緩之品，或用白術、干姜、肉桂等守而不走的藥物，若長時間或大量使用溫熱藥物，則動態關注患者陰精狀況。

陰者，藏精而起亟也，精血津液雖各有其名，但統稱為精[15]。精足則氣生，衛陽不離陰精的濡潤、平衡與滋養。在本病的治療中，應當密切關注患者陰精的虛損變化，當患者出現陰傷證候時以膜腎Ⅰ號方(參芪地黃湯加減方)為主方益氣養陰、健脾益腎。若患者以肌膚唇鼻干燥、口干口渴等津液敷布障礙征象為主，予玄麥甘桔湯、生脈飲、沙參麥冬湯加減；若患者以面色無華、唇甲色淡、經少閉經等營血虧虛癥狀為主，予小建中湯、歸脾湯、八珍湯、補中益氣湯合用；若患者以形疲乏力、腰膝酸軟、心煩失眠、頭昏耳鳴等陰精虛損證候為主，予知柏地黃丸、二至丸、二仙湯加減化裁。依據患者體內的陰陽消長[16]，判斷陰精虛損的不同變化，調整溫熱藥與寒涼藥的配伍、滋陰藥與溫陽藥的比例，把握養陰與扶陽、養陰與化氣的關系，從陽中求陰，有填補真陰者，有質潤養陰者，有酸收斂陰者，有酸甘化陰者，隨證治之。

3.3 補虛瀉實以扶正祛邪

患者體質因素、使用藥物種類、用藥劑量影響機體內環境的穩定，患者病情易反復、易感染、易出現免疫抑制類藥物不良反應增加了疾病的復雜性和治療的難度，病程遷延的患者正虛邪實，虛實夾雜，病勢纏綿。或陽虛不化、水飲內停，或水濕日久、郁而化熱，或血水不利、瘀血內結，或腎失開闔、濁毒內蓄，本虛與標實互為因果，有形實邪彼此膠結。水飲明顯者依病邪所在之表里上下選用五皮飲、防己茯苓湯、木防己去石膏加茯苓芒硝湯、己椒藶黃丸；濕熱嚴重者予麻黃連翹赤小豆湯、三仁湯、藿樸夏苓湯、草果知母湯、葛根芩連湯分治濕熱邪氣；若患者間夾瘀血證候，予黃芪桂枝五物湯、當歸四逆湯、補陽還五湯、桂枝茯苓丸、血府逐瘀湯加減；若患者中焦痞塞、腸腑不通、濁毒內蓄證候突出，予瀉心湯類方及承氣湯類方化裁。注意祛邪之時給邪以出路，或汗或利，或通腑瀉濁、去菀陳莝，注意把握扶正與祛邪的平衡，依據體內正邪變化，調整扶正與祛邪的比重先后，使祛邪不傷正，扶正不斂邪。

3.4 寓通于補以培元固本

待患者邪實已去、正氣仍虛、病情穩定，治當培元固本。臨證選用地黃丸類方為主方，輔以外用外治之法。防治外感病時多選用防己黃芪顆粒、蟲草制劑益肺固表，配合中藥沐足、經穴灸刺使玄府通達；調補中州之時常用補中益氣丸、參苓白術散，隨證配用越鞠丸、腎元顆粒或中藥灌腸使樞機通利、腸腑通降；補腎填精之時，常選六味維腎膏、九味維腎膏冬日進補，酌情加入龜板、龜膠等血肉有情之品，地龍、僵蠶等入血入絡之藥，寓通于補、補而不滯。

4 結語

本病的發病機制尚不明確，近來有學者提出了腎外的自身免疫反應誘導本病發病的假說，認為環境刺激或其他因素誘導自身抗原暴露于腎外組織，并啟動針對足突細胞的自身免疫反應[17]。現有的臨床前和臨床證據支持中西醫結合來改善本病治療的療效，黃芪、防己、雷公藤等中藥可作為免疫抑制無效時的替代治療或作為免疫抑制藥物使用中的補充治療[18]。有關參芪膜腎顆粒治療本病的前瞻性多中心隨機對照研究結果提示，中醫方案在改善和保護患者腎功能方面更具優勢，具有更高的安全性，這可能成為激素聯合環磷酰胺的替代方案[19]。對于本病患者需要嚴密監測腫瘤的發生，《內經》中記載衛氣失常所致病癥有“癰腫”、“腸蕈”等，有學者認為這與腫瘤發生多始于上皮組織這一特點有一定相似性，衛氣理論可能在一定程度上解釋了疾病與腫瘤的關系[2,20]。深入闡明衛氣理論在免疫、感染、皮膚、腫瘤等領域的科學內涵，探討衛氣與營衛氣血、藏象、皮部經筋等中醫理論的關系可能有助于我們進一步了解本病。