支撐喉鏡直視下切除會厭囊腫臨床分析

張淦

（山西中條山集團總醫院耳鼻喉科，山西 運城 043700）

0 引言

會厭囊腫是一種常見的喉部良性腫物，可出現在新生兒到老年的任何年齡階段[1]。早期常無明顯癥狀，可能僅僅在體檢中被發現，隨著囊腫體積增大，患者可有咽部異物感、吞咽不利或阻塞感、刺激性咳嗽、喘鳴音，甚者影響呼吸或窒息死亡，因此對于癥狀明顯的患者，首先推薦手術治療。本院采用全麻支撐喉鏡直視下切除會厭囊腫，療效顯著，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組50例會厭囊腫患者均為本院2019年1月至2021年1月間住院患者，無手術禁忌證，其中男性28例，女性22例，年齡23～71歲，平均（47.46±13.82）歲，病程1～10年，平均（4.84±1.87）年。入院后完善術前常規檢查，所有患者均無手術和麻醉禁忌證。

1.2 臨床表現

50例患者中，首發癥狀為吞咽梗阻感25例，咽部不適感10例，呼吸困難感4例，言語異常者3例，癥狀不顯體檢時發現者8例，其中4例同時合并感染。喉鏡檢查，單發囊腫42例，多發囊腫8例，位于會厭舌面40例，位于會厭谷5例，位于會厭游離緣4例，位于舌根1例。囊腫直徑在1～3cm之間，色灰白、淡紅或淡黃，表面光滑，囊內多為黏液樣內容物，大部分（43例）囊腫基底部廣，呈半球形突出，少數（7例）為球形。所有患者術后均經病理證實為會厭囊腫。

1.3 手術方法

采用儀器：支撐喉鏡（福奧，杭州市桐廬醫療光學儀器廠），高頻電刀(電凝60w，電切50w)。

操作過程：合并感染者術前3天行抗生素治療。患者仰臥位，肩下墊軟枕，使頭后仰，在全麻下氣管插管，麻醉滿意后，經口腔常規置入支撐喉鏡充分暴露術區，細致觀察囊腫位置及周圍結構，將喉鏡支架固定到合適的位置，術者雙手操作。較小的囊腫用剪刀切除囊壁，然后使用電刀燒灼止血，或直接用電刀炭化。較大的囊腫則用喉鉗提起或夾住，用息肉剪或咬鉗咬破以盡可能去除囊壁，如有出血則用高頻電刀電凝止血，直至囊腫完整切除，用電刀燒灼切緣周圍滲血處，并清除殘留的囊壁組織。0.1%腎上腺素紗球壓迫止血，切除腫物送病理活檢。

術后處理：術后給予1～2天頭孢唑啉鈉或頭孢呋辛鈉靜滴預防感染，囑患者6h后可進流食，24h后進半流食，進食后漱口以保持口腔衛生，1周內避免進食堅硬及辛辣刺激食物，以軟食為主。術后1～3天復查，觀察恢復情況。出院后1個月所有患者再次復查纖維喉鏡，術后隨訪12個月。

整個過程中要求記錄患者術后疼痛時間、創面紅腫時間、有無并發癥、隨訪期內有無復發。

1.4 療效評定

治愈：囊腫清除徹底，患者無呼吸困難，無聲音嘶啞。好轉：囊腫明顯縮小，患者無明顯呼吸困難,輕度聲音嘶啞或發音改變。無效：囊腫單個或多個復發，仍有呼吸困難,聲音嘶啞。

2 結果

所有患者均順利全麻插管級喉鏡置入，并一次性完全切除囊腫。術中出血量為2～10mL,平均（6.32±1.96）mL；手術時間20～30min,平均時長(22.80±1.55)min。術后由于會厭水腫、滲出,12例患者有輕中度喉部疼痛，5例出現創面紅腫，無呼吸困難,1～3天后上述癥狀均消失。所有患者隨訪6～12個月自覺癥狀消失,會厭形態正常,黏膜光滑,無瘢痕形成,無一例復發。本組病例治愈43例,好轉7例,無效0例,總有效率100%。

3 討論

會厭囊腫屬于耳鼻喉科的常見病之一，可出現在任何年齡，高發年齡在嬰幼兒時期和中老年時期，呈雙峰型[2]。本病可以分為先天性和后天性兩大類，先天性一般出現在新生兒或嬰幼兒，成年人的會厭囊腫則大多屬于后天性的潴留囊腫，發病機制主要為喉部刺激、慢性炎癥和創傷等因素造成的會厭黏液腺管阻塞或擴張引起黏液潴留[3]。小型囊腫通常不引起癥狀，所以患者往往不易察覺，當出現咽喉不適、聲音嘶啞、并發感染等癥狀時，囊腫體積已經較大。

對于體積較大、臨床癥狀明顯、反復喉部感染的患者，通常建議積極外科手術治療，包括支撐喉鏡或顯微喉鏡下的囊腫切除術、低溫等離子射頻術和CO2激光顯微手術[4-6]。但無論哪種手術方式，操作的關鍵在于囊壁摘除徹底，同時減少出血和對周圍正常組織的損傷。

會厭囊腫的手術整體并不復雜，但此處的特殊生理結構為操作增加一定難度。首先，會厭的解剖位置較深，區域較小，術區狹窄，豐富的小血管更使得在此處進行手術容易出血[7-9]，造成視野不清，非常不利于囊腫徹底切除或切除精準。其次，會厭部神經豐富，強刺激易發生充血、腫脹，甚至引起喉水腫和痙攣。此外，若手術時間延長，軟腭長時間承受喉鏡的壓迫，會增加術后疼痛的程度，還可能提高術后喉部水腫、舌體麻木、遲發性出血等并發癥的發生率。因此考慮到上述因素與治療有效率和復發率密切相關，手術方式的選擇至為關鍵。

傳統的表面麻醉下行囊腫揭蓋術具有術中創傷小、術后恢復快等優點，但通常僅切除表面囊壁，下方及周圍的囊壁很難達到完全清除的效果，而且該術式下止血效果較慢，如若術中再刺破小血管，常常導致出血量較大。也由于這些原因，該術式的手術時間相對較長[10-12]，患者易因咽反射敏感或情緒緊張而難以配合，影響手術質量。

電刀在外科手術中為最基本的操作技術，兼有切割和止血兩方面作用，現已逐漸應用于會厭囊腫切除術[13]。本研究通過采用全麻下支撐喉鏡輔助囊腫切除，并使用電刀電凝止血，體會到其治愈率和安全性均較好，復發率低，具有一定優勢。（1）電刀無輻射危害，在術中除了可起到電凝止血的作用，也能在低頻模式下分離囊腫，嚴格沿會厭囊腫包膜進行電灼時產生的輕度熱反應可短暫閉塞效應區內的小血管，有效降低術中出血量,保持手術視野清晰，而且對囊腫周圍的正常軟組織的損傷極小，所以術后周圍組織水腫等不良反應很輕。（2）全麻狀態下，操作過程中患者無疼痛，體位能夠完全配合手術進行，有利于術者清晰識別囊腫的邊界，將囊壁完整切除，提升手術效率，降低復發風險，安全性更高，有助于術后創面恢復。

筆者還有以下幾點臨床體會：（1）術前確認好患者有無心臟功能異常以避免術中誘發不良反應，術后應觀察充分，嚴格關注麻醉不良反應，謹防造成生命危險；（2）術中注意確認好囊腫基底部的位置，位置難以推動的大型囊腫可嘗試抽吸少量囊液，避免術中囊腫破裂，囊液流出進入氣道，因此要注意保持氣道通暢，出血后要及時止血，以免出現吸入性窒息；（3）電刀應該注意輸出功率，不宜過大，避免在操作過程中對周圍組織造成熱損傷；（4）囊腫切除時在實際操作時要注意切除范圍適當，避免清除不徹底，或創面太大而增加不必要的痛苦。

綜上所述，筆者認為，手術時間、術中出血量、術后恢復情況及有無并發癥等是影響會厭囊腫手術有效率的關鍵指標，全麻下支撐喉鏡直視囊腫切除術在完全切除會厭囊腫的同時，還能避免周圍正常組織損傷，減少術中出血，縮短手術時間，加快術后創面恢復，減少術后感染、出血、喉梗阻等并發癥的機率，可行性、安全性、經濟性更高，適宜臨床普及應用。