直腸脫垂患者術(shù)后快速康復的護理體會

曹煜

(江蘇省中醫(yī)院 肛腸科，江蘇 南京 210000)

0 引言

直腸脫垂又稱脫肛，是指肛管、直腸和乙狀結(jié)腸位置移向下方，甚至會脫垂于肛門外[1]。不但極大的影響患者生活質(zhì)量，同時也給患者心理造成巨大困擾。快速康復外科近年來在歐美國家逐漸興盛，快速康復理念備受推崇，通過對圍手術(shù)期患者實施成熟有效的干預措施，降低患者身體與心理的創(chuàng)傷應激，達到快速康復的目的。本院對嵌頓性直腸脫垂患者實施快速康復，并配合一系列中醫(yī)護理操作，顯著的縮短患者康復時間，增強了手術(shù)效果，改善患者預后。現(xiàn)將我院快速康復與中醫(yī)操作相結(jié)合的護理體會報告如下。

1 入院訪視與心理護理

患者入院后積極開展術(shù)前評估與床邊宣教工作。采用營養(yǎng)風險篩查表(NRS2002)對患者基本營養(yǎng)狀況進行評估，關(guān)注患者飲食狀況，囑咐患者增強營養(yǎng)。直腸脫垂患者往往病程較長，長期經(jīng)受心理與生理的雙重折磨，常常容易出現(xiàn)術(shù)前緊張焦慮等[2]。護理人員需針對個中情況，幫助患者疏導心理負擔，輔以向患者進行疾病相關(guān)知識的普及和宣導，大致為其講解后續(xù)手術(shù)治療方案、進程、預后等情況，使患者早做心理準備，消除心中疑慮，保持輕松、愉快、穩(wěn)定的情緒配合醫(yī)護人員做好術(shù)前準備[3]。

2 術(shù)前準備

術(shù)前一日18 時，護理人員指導患者口服磷酸鈉鹽口服溶液45mL，將藥物倒入帶有刻度的杯中，加溫開水750mL，攪拌均勻后即可服用。以后每隔15 分鐘服用1 次，每次200mL，服用后可適當走動，直至排出水樣清便[4]。

以往手術(shù)前為了避免麻醉和手術(shù)過程中導致的誤吸，患者一般于術(shù)前8-12h 禁食、術(shù)前4h 禁飲，甚至在術(shù)后，在胃腸道功能未完全恢復前患者還要經(jīng)受約兩到三天的禁食[5]。但近來更多的研究表明，長時間禁食水會導致患者發(fā)生口渴、饑餓、精神焦慮、脫水、低血糖等不良反應[6]。因此，我院根據(jù)麻醉學會推薦，允許無胃腸道動力障礙的患者于麻醉6h 前允許進食固體飲食，于2h 前允許進食清流質(zhì)。術(shù)前12h 飲800mL 清亮碳水化合物(12.5%)飲品，術(shù)前2～3h 飲400mL，可以減少術(shù)前的口渴、饑餓及煩躁，顯著降低術(shù)后胰島素抵抗，減少了術(shù)后高血糖及并發(fā)癥的發(fā)生[7]。除部分特殊患者外，我院不推薦使用常規(guī)術(shù)前麻醉用藥(鎮(zhèn)靜及抗膽堿藥)。而對于緊張型的患者，給予短效的抗焦慮藥或許有所裨益。

3 手術(shù)方式

我院主要采用經(jīng)會陰部手術(shù)(經(jīng)會陰直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)、經(jīng)會陰直腸黏膜剝除肌層折疊術(shù))，其優(yōu)勢在于操作較為簡便，避免剖腹，創(chuàng)傷小出血少，避免排尿、腸梗阻及性功能障礙的風險，相對并發(fā)癥較少。尤其適合懼怕開腹手術(shù)及年老體弱的患者[8,9]。

手術(shù)過程中，護理人員需密切監(jiān)測患者體溫，實施必要的保溫措施，如覆蓋保溫毯、液體及氣體加溫等。避免術(shù)中低體溫以減少對神經(jīng)內(nèi)分泌代謝和凝血機制的影響。

4 術(shù)后快速康復

我院實施的術(shù)后快速康復主要包括：術(shù)后快速鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持、早期活動、中醫(yī)護理等。

4.1 營養(yǎng)支持

為縮短患者住院周期，促進腸胃功能快速恢復，護理人員需重點關(guān)注患者腸胃及營養(yǎng)情況，例如減少患者對液體和鈉鹽的輸入量。此外，早期腸內(nèi)營養(yǎng)或經(jīng)口飲食與術(shù)后禁食相比，無證據(jù)表明術(shù)后禁食對患者快速康復是有益的。早期進食可以降低術(shù)后感染發(fā)生率及縮短術(shù)后住院時間，但早期進食也可能增加嘔吐的發(fā)生率，增加腸脹氣可能。因此，我院為患者制定嚴格的術(shù)后進食日程，常采用的營養(yǎng)治療方案為：術(shù)后第1天：流質(zhì)飲食配合腸內(nèi)營養(yǎng)EN，50-100mL/次，7-8 次/天；術(shù)后第2 天：流質(zhì)飲食配合腸內(nèi)營養(yǎng)EN150-200mL/次，5-6 次/天；術(shù)后第3-4 天：半流飲食1500mL/天；術(shù)后第5 天：逐步過渡到正常飲食。護理人員設(shè)計了諸多藥膳配合營養(yǎng)治療方案：①術(shù)后1-2 天：海參瘦肉湯。配方：海參90 克，瘦肉250 克，調(diào)料適量。制法：將海參發(fā)開，切片，瘦肉洗凈，切塊，同加清水適量煮沸后，調(diào)入桂皮、蔥、姜、料酒、木香、小茴香等，文火燉至爛熟后，食鹽、味精調(diào)服。功效：溫陽益氣升腸；芪實大腸湯。配方：黃芪30 克，芡實30 克，豬大腸150 克。制法：將黃芪、芡實、豬大腸一起煲湯，調(diào)味食用。功效：益氣升陽舉陷。②術(shù)后第3-4天：銀花綠豆粥。配方：金銀花20 克，綠豆50 克，粳米100 克。制法：金銀花加水煎取汁，加綠豆、粳米共煮成粥，白糖調(diào)味。功效：清熱解毒除濕。益氣鯽魚膳。配方：鯽魚200 克，黃芪15克，炒枳殼9 克。制法：先煎黃芪、枳殼，約半小時后下鯽魚，煮至鯽魚熟。加少許生姜、鹽調(diào)味即可。功效：健脾益氣，升陽舉陷。③術(shù)后第5 天：綠豆糯米釀大腸。配方：豬大腸適量，綠豆、糯米分別為2:1 的量。制法：把浸開的綠豆、糯米放入洗凈的豬腸內(nèi)，兩端用線扎緊，放瓦鍋內(nèi)，加清水適量，煮2 小時左右。功效：清熱利濕；黃鱔煨豬肉。配方：黃鱔400 克，豬瘦肉400 克，黃芪15 克，大棗10 枚。制法：將黃鱔去內(nèi)臟，切成段，豬肉切塊，與大棗一起煨制至豬肉爛熟。功效：益氣健脾補腎。

此外，為最大程度降低早期進食可能帶來的惡心嘔吐等不良反應，我院還進行一系列中醫(yī)護理操作。例如艾灸百會穴、承山穴補中益氣、升陽舉陷；艾灸足三里、上巨虛促進胃腸道蠕動；對雙側(cè)合谷、內(nèi)關(guān)、足三里采用撳針埋針、穴位貼敷等技術(shù)有效緩解患者惡心嘔吐反應。

4.2 早期下床活動

長期臥床不僅增加胰島素抵抗及肌肉丟失，而且減少肌肉的強度、損害肺功能及組織氧合，也可能增加發(fā)生下肢深靜脈血栓形成的危險[10]。因而我院鼓勵患者術(shù)后早期下床活動，早期活動可以增加腸蠕動和肺活量，提高免疫能力，加速手術(shù)切口處的血液循環(huán)，促進下肢靜脈血回流，能夠較好的預防下肢深靜脈血栓。護理人員為患者制定每天活動計劃并落實患者的活動量，建立患者的活動日記。術(shù)后當天：患者在床上充分活動雙下肢；術(shù)后第一天：拔出導尿管，步行訓練，2 次/天，100米—150 米/次，時間15 分鐘/次；術(shù)后第二天：步行訓練，3 次/天，160 米—240 米/次，時間30 分鐘/次；術(shù)后第三天：步行訓練，3-5 次/天，時間1 小時/次、提肛運動。

術(shù)后止痛效果的好壞是影響患者能否早期下床活動的關(guān)鍵[11]。我院對患者術(shù)后行多模式的鎮(zhèn)痛方案，減少患者應激反應，幫助康復。其重要原則是以非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥為基礎(chǔ)用藥，盡量減少阿片類藥物的應用，以減少阿片類藥物引起的并發(fā)癥如腸麻痹等。并且在術(shù)前就應用NSAIDs 藥物可提前預防患者術(shù)后疼痛效果，加速患者康復。

5 討論與小結(jié)

目前臨床上治療嵌頓性直腸脫垂較多采取經(jīng)會陰部手術(shù)方式，此種方式改善肛門功能較為顯著，且患者復發(fā)率也較低。但一部分患者術(shù)后會出現(xiàn)排泄困難，長時間臥床，疼痛難忍等情況，影響手術(shù)預后效果。我院針對開展的直腸脫垂術(shù)后快速康復護理措施幫助患者盡早拔出導尿管，及早進食與下床活動，大大縮短了患者住院時間(住院時間不超過7d)。并且提高了患者的生活舒適度，增強了其對護理工作的滿意程度。綜上所述，我院實施的快速康復護理可明顯改善患者預后，特此分享，為直腸脫垂術(shù)后快速康復提供更多相關(guān)參考。