大、小柴胡湯治療膽囊炎

崔艷蘭

（赤峰松山中醫蒙醫醫院，內蒙古 赤峰 024000）

0 引言

膽囊炎屬于中醫學的脅痛、膽脹病。《內經·脹論篇》“肝脹者脅下滿而痛引少腹”。“膽脹者，脅下脹痛”。情志不遂、飲食失節、感受外邪、蟲石阻滯及勞傷過度所致少陽樞機不利，出現一系列癥狀，故以大、小柴胡湯為基礎方加減，用藥注重和解少陽，理氣除滯，清利濕熱；涼血祛瘀，解毒，養血健脾，同時注重脾胃、情志的調治，現將治療體會總結如下。

1 少陽樞機不利為膽囊炎發病之本

情志不遂、飲食失節、感受外邪、蟲石阻滯及勞傷過度是膽囊炎的主要誘因[1]：暴怒傷肝，抑郁不舒，情志所傷致肝氣郁結，肝膽疏泄失職發為膽脹；嗜食肥甘厚味，或嗜酒無度，損傷脾胃致中焦運化失職，升降失常，土壅木郁，肝膽疏泄不暢，膽腑不通發為膽脹；外感濕熱毒邪，濕熱由表入里，內蘊中焦，肝膽疏泄失職，腑氣不通；濕熱內蘊，肝膽疏泄失職，膽汁郁積，排泄受阻，煎熬成石，膽腑氣機不通，不通則痛，發為脅痛或膽脹；外感寒邪，邪入少陽，寒邪凝滯，肝膽疏泄失職，膽腑郁滯，發為膽脹；蟲上擾，樞機不利，膽腑通降受阻，發為膽脹；久病體虛，勞欲過度，使得陰血虧虛，膽絡失養，脈絡拘急，肝膽疏泄失職，失于通降，不榮則痛，發為膽脹。由上可見：無論哪種誘因，膽囊炎發病之根本皆為少陽樞機不利，肝膽疏泄失職。治療時抓住少陽樞機不利，肝膽疏泄失職這一根本，取效較捷，可有效防止膽囊炎的復發及進展。

2 滯、熱、痰濕、毒、瘀、虛（脾虛、陰虛）乃發病之標

少陽樞機不利，易生滯、熱、痰濕、毒、瘀、虛。少陽樞機不利，氣機郁滯，日久生熱，影響脾胃，脾失健運，肝失疏泄，痰濕內生，濕熱蘊積肝膽，化火生毒，火熱灼傷陰液，肝血瘀阻，新血不生，肝陰虧虛；火熱灼津耗氣，或肝郁乘脾，日久可致脾氣虛弱。邪實（滯、熱、痰濕、毒、瘀）的積聚，正氣的耗損（脾虛，陰虛），又會進一步加重少陽樞機不利。疾病反復發作，遷延難愈。

3 大、小柴胡湯加味標本兼治

小柴胡湯、大柴胡湯出自《傷寒論》第164 條“傷寒發熱，汗出不解，心中痞硬嘔吐而下利者大柴胡湯主之”。第96 條：“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”。第230 條“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身讖然汗出而解”第103 條“太陽病，過經十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者先與小柴胡湯，嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也。與大柴胡湯下之則愈”。

以上指出了兩個要點。

（1）大、小柴胡湯的證治：小柴胡湯為《傷寒論》少陽病證治主方：柴胡0.5 斤，黃芩3 兩，人參3 兩，半夏0.5 L（洗），甘草（炙），生姜各3 兩（切），大棗12 枚（擘）。柴胡氣質輕清，苦味最薄，能疏少陽郁滯；黃芩苦寒，氣味較重，能清胸腹蘊熱以除煩滿，半夏、生姜調理胃氣，降逆止嘔。人參、炙草、大棗益氣和中，扶正祛邪，本方寒溫并用，升降協調，有利三焦，通達上下，宣通內外，和暢氣機的作用。大柴胡湯為《傷寒論》中太陽病兼里實證治主方（原方）：柴胡0.5 斤，黃芩3 兩，芍藥3 兩，半夏0.5 L（洗），生姜5 兩（切），枳實4 枚（炙），大棗12 枚（擘），大黃2 兩。大柴胡湯取小柴胡湯去人參、炙草加芍藥、枳實、大黃而組成。因少陽病未解，故用小柴胡湯以和解少陽，又兼陽明里實（滯、熱、瘀），故去人參、炙草，以免補中益邪。加芍藥和營，緩腹中急痛；加枳實、大黃利氣消痞，通下熱結，合為少陽兼里實兩解之劑，柴胡為入膽經之藥，疏肝解郁必不可少；大黃能攻能瀉，能清熱又能化瘀，有利膽功能，有利于解除膽道梗阻，用藥后可能出現腹瀉，若每日少于2～3 次稀便，可以囑病人多飲水；若嚴重腹瀉，則停用大黃；取其“痛則不通，通則不痛”之義[2]。

（2）遇到少陽證，因癥狀不明朗，不能確切辨有其他兼證時，應遵先表后里的治療原則：即先向外疏解（230 條使身濈然汗出而解），若病證不罷，再行兼陽明下法（103 條下之則愈）的治療思路，因無論怎樣都屬少陽證，先向外疏解怎樣都不會錯，若先兼陽明下法，恐引邪入里。當兼有其他病理因素（滯、熱、痰濕、毒、瘀、虛），相應給與對癥用藥即可。

4 臨證加減

大、小柴胡湯用于膽囊炎治療時，臨證應根據具體癥狀、體征，四診合參，辨證論治。慢性膽囊炎以“濕、熱”為主，若慢性膽囊炎反復發作可見“脾虛、陰虛”，小柴胡湯和解少陽，方中有益氣和中扶正祛邪的參、棗、草。用于治療慢性膽囊炎，在其基礎方上小加郁金、金錢草、雞內金、赤芍、茵陳清利濕熱。腹脹者（氣滯）：去大棗加蘇梗、厚樸、陳皮；痞悶明顯者：加元胡、炒白芍；脅肋部隱痛（瘀）：加桑枝、紅花；伴有結石者（痰濕、熱）：重用雞內金、加牛膝、海金沙、金沙牛；伴息肉者（痰濕）：加牡蠣、夏枯草、水紅花子[3]。急性膽囊炎以“熱、毒”為主，大柴胡湯在和解少陽的同時，方中又有清熱通腑的芍藥、枳實、大黃。用于治療慢性膽囊炎急性發作、急性膽囊炎，在其基礎方上加郁金、金錢草、雞內金、金銀花清熱解毒。伴發黃者（濕熱）：加茵陳、梔子、秦艽；大便干者（熱毒）：加芒硝；痛者（瘀、虛）：加元胡、炒白芍；腹脹明顯者（氣滯）：加蘇梗、厚樸、陳皮、枳實；伴干嘔者（濕熱）：加竹茹。臨證時靈活運用兩方加減，少陽樞機得利，滯、熱、痰濕、毒、瘀、虛得消，諸癥得愈。膽囊炎易反復發作，纏綿遷延。臨床上最常見的情志不遂、飲食失節是膽囊炎最常見的誘因，二者致肝氣郁滯，脾胃虛弱、濕熱內生，治療時已用相應藥物（疏肝解郁理氣、清熱利濕健脾）調治，平素應注意情志、飲食的調整，以防病之始。盡量調整好自我情緒，避免七情過極；食易消化的食物，不宜油膩，禁食辛辣、刺激性食物及涼性食物，損傷脾胃。

5 病案舉隅

孫某，女，53 歲，2019 年7 月29 日初診：平素急躁易怒，于一天前因與家人爭吵，并食用油炸粘膩之品，5、6 個小時后，右脅脹痛，胃脘部拘急不舒，時有嘔吐，心煩，口苦、口干，納呆，大便干，2 日未解，舌苔白，脈弦數。有膽囊炎、膽結石病史10 年余，脈證合參病屬少陽，投小柴胡湯加減，和解樞機，用藥：柴胡10 g，法半夏10 g，太子參10 g，甘草5 g，黃芩15 g，雞內金15 g，郁金15 g，金錢草30 g，元胡10 g，炒枳實10 g，茵陳15 g，赤芍10 g，牛膝10 g，海金沙10 g，白芍15 g，紫蘇梗20 g，厚樸15 g，3 劑，水煎分早晚飯后溫服，囑調整情緒，合理飲食。

二診：諸證未減，且便干，心煩，口干，有所加重，舌黃少津，考慮少陽郁熱兼陽明里實之證，投以大柴胡湯加減以疏泄肝膽，通下里實，處方：柴胡12 g，大黃12 g，枳實6 g，黃芩10 g，法半夏9 g，白芍10 g，雞內金15 g，郁金10 g，金錢草30 g，赤芍10 g，茵陳15 g，元胡10 g，佛手15 g，砂仁6 g，陳皮6 g，3 劑，水煎分早晚飯后溫服。

三診，大便暢行，隨之胸脅、胃脘痛大減，加牛膝10 g，海金沙15 g，以增強排石通腑之效，5 劑諸證消失，但彩超提示結石仍在但較前減少。

按：患者脅痛，其因有二，一者：患者平素急躁易怒，使肝失條達，疏泄不利，氣阻絡痹，則脅痛。再者：患者膽囊炎、膽結石病史10 年余，肝膽本弱，又飲食不節，食油膩食物，損傷脾胃，濕熱內生，郁于肝膽，肝絡失和，則脅痛。肝膽樞機不利，膽火上炎則口苦，胃腸氣機阻滯，濕熱之邪結聚，故胃脘部拘急不舒，心煩，時有嘔吐，口干，納呆，大便干；腑 氣不通，氣郁化火，濕兼熱邪上攻，又使諸癥加重。縱觀該患之證舌脈，二、三診時病屬少陽兼陽明里實無疑。故用大柴胡湯和解少陽、理氣滯、清肝膽之熱，通下里實、去氣滯濕熱燥屎之邪。雞內金：既善磨谷消積；又善健脾強胃，軟堅散癥、通淋消石，脾胃得健，食滯得化，氣機得通，濕熱又可從小便去。牛膝：活血通經，既引火（血）下行，引諸藥下行，又利尿通淋治石淋，使濕熱從小便去。海金沙：其性下降，利尿通淋排石，善清小腸膀胱使濕熱從小便而去。郁金：即入血分又入氣分，入血分活血涼血清熱，入氣分理氣通滯，清血分熱化瘀，又兼理氣。金錢草：善清肝膽濕熱，又利尿通淋化石，使濕熱從小便去。赤芍：既能清熱涼血，又能清肝膽之熱，還能祛瘀止痛。清血分及肝膽熱，又兼祛瘀止痛。茵陳：善清肝膽濕熱，兼理肝膽之郁，濕熱消氣郁開，濕熱得除，氣滯得通。元胡：功善活血，行氣，止痛，既能理氣滯，又可祛瘀血還可止脅痛。佛手、砂仁：疏肝解郁，理氣和中，燥濕化痰，溫脾開胃；“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，且患者本有肝木克脾土之后出現的胃腸道癥狀。更當注意固護脾胃。諸藥合用，少陽得和，氣滯濕熱燥屎之邪得去，病愈。