基于LBL的PBL+CBL教學法在中醫院校急性腦血管病 課程中的應用探討

劉建輝，楊輝，唐桂華，婁金波，李若照，鄧霜，宋先紅，李艷，趙瓊

(貴州中醫藥大學第二附屬醫院神經內科，貴州 貴陽 550001)

0 引言

急性腦血管病是中醫類高校西醫內科學課程理論教學中的重點和難點。與西醫院校相比，中醫類本科院校未設置神經病學課程。學生神經病學基礎知識相對欠缺，較難理解及掌握急性腦血管病中臨床表現、影像學表現等知識點。我們采用LBL教學法擴充學生基礎知識，優化學生知識結構。另外，學生神經病學臨床思維訓練較少，我們把PBL和CBL教學法融入課程當中，提升學生臨床思維能力。經過多年教學實踐，取得較好學習效果，現探討和分析如下。

1 學情分析及教學思路

神經病學一直是醫學理論課程的難點和重點。在西醫院校，作為獨立學科，神經病學已從內科學中脫離出來。但在多數中醫本科院校，有關神經系統疾病的章節歸屬于西醫內科學課程，教材中僅有急性腦血管病、癲癇、帕金森等典型神經內科疾病，無神經系統癥狀學等內容，急性腦血管病章節中腦血管解剖等知識較少較少。從學生基礎知識看，學生雖前期已完成神經解剖、生理學、病理學、診斷學、藥理學等基礎課程的學習，但神經病學基礎知識仍欠缺及薄弱。我們在以往的教學中發現，在學習急性腦血管病課程時，學生很難掌握急性腦血管病臨床表現、影像學表現等知識點，影響學生學習興趣。因此，在教學過程中，有必要補充急性腦血管疾病相關基礎知識如腦血管解剖、腦功能定位及顱影像學相關知識，優化學生知識結構。

另外，醫學是門實踐科學，臨床課程是理論聯系實踐的橋梁。從學生學習及認知能力來看，本階段學生雖有具有一定的基礎理論知識，但還未進行內科臨床課程的學習，學生臨床實踐能力還不足。神經病學特有的臨床思維如定位定性診斷不同于一般內科，學生前期未進行神經病學臨床思維能力培養，相關臨床思維能力欠缺，在學習過程中望而生畏。為達到理論和實踐的有效結合，需引導學生把課堂理論與臨床實踐相結合，逐步將學習的重點轉移到臨床運用為主，培養學生神經病學臨床思維能力。因此，在課堂教學中，可通過病案的方式強化學生臨床能力，以學生為中心，通過相關問題，激發學生學習興趣，發散學生臨床思維。

2 講授式教學法(1ecture based learning LBL)的運用

LBL教學法是經典傳統的講授式教學方法，是以教師為主體，以講課為中心的灌輸式教學，是應用最廣泛的一種教學法。但LBL教學法有以下缺陷：LBL教學不利于調動學生學習積極性，不利于培養學生獨立思考能力，不利于培養學生獨立思考能力[1]。因該法不能培養學生認識問題與解決問題的能力，故遭到不少質疑和詬病。盡管LBL教學法存在以上缺陷，但該法強調知識的系統性和完整性，傳授知識具有準確性、系統性和連貫性，教師可根據教學內容和教學對象靈活應用[1]。神經病學是一門特殊學科，神經病學臨床課程的學習需要較扎實的理論基礎，包括神經病學的一些基本概念及癥狀學等知識點。因此，其對知識的系統性、完整性、連貫性有更高的要求。目前，LBL教學法仍結合其它教學方法在神經病學理論及臨床教學中運用，并取得較好教學效果[2-4]。急性腦血管病課程涉及基礎知識較多，包括腦血管解剖及大腦功能定位等，中醫院校學生以上知識結構體系不完整，如不進行這些基礎知識的系統復習和講授，學生很難掌握急性腦血管病臨床表現等內容，會讓學生在學習過程中望而卻步。因此，LBL教學法在中醫本科院校急性腦血管病章節的教學中并未“過時”。急性腦血管病講授的內容較多，包括TIA、腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血，在實際運用中，我們一般提前通知學生復習急性腦血管病相關基礎知識，在第一課時采用LBL法講解急性腦血管病相關基礎知識，包括：神經病學定位定性診斷原則、腦血管解剖，大腦功能簡單定位，顱腦影像學基本原理等。具體講授時，可以圖文并茂，這不但能便于學生理解，還可積極調動學生的學習興趣。我們首先介紹神經病學定位定性診斷原則，然后利用幻燈片或視頻向學生展示腦血管及大腦解剖及其功能定位，向學生強調大腦供血系統有前循環和后循環，然后依次講解其主要分支血管，并強調Wiliss環的功能及重要性；另外，神經影像學對急性腦血管病的診斷非常重要，我們在課程講解前，簡單介紹CT和磁共振的原理和區別及磁共振不同序列的特點，讓學生理解急性腦血管病影像特點。學生具備以上基礎知識后，才能更好理解急性腦血管病的臨床表現及輔助檢查等內容，為TIA、腦梗死、腦出血等的講授奠定基礎。因此，在急性腦血管病課程中很有必要采用LBL法進行教學，自采用該法以來，學生的知識結構得到優化，學生更能理解相關臨床問題，學生的學習興趣得到提高，課堂教學效果得到明顯改善。

3 問題式教學法(problem-based learning，PBL)和案例式教學法(case-based learning，CBL)的結合運用

PBL教學法是“以問題為導向，以學生為中心，以老師為引導”的教學方法。該法以小組為單位，在教師的參與下圍繞某一問題進行討論。1969年由美國的神經病學教授Barrows把PBL教學法引入到醫學教育領域。PBL在醫學教育中則以醫學專題或具體病例診治等問題進行探討。PBL教學法調動學生的積極性、主動性，提高學生運用所學知識的能力，可綜合提高學生的素質。不同于單純LBL教學法，該法可培養學生發現問題、分析問題及解決問題的能力，有利于訓練學生的思維能力，該法能提高學生解決臨床問題的能力，因此在醫學教育中廣受歡迎。一般認為，該法對學生基礎知識儲備要求較高，需要學生有一定的臨床思維能力，一般在臨床見習、實習及研究生教育中運用較多，對于本科生教育，可作為傳統教學方法LBL的補充而非主導。但最近的Meta分析表明，PBL對醫學本科生教學效果的影響優于LBL[5]。一般單純采用PBL難度較大，學生需具備一定知識和臨床思維能力后進行，這也是我們前期先采用LBL教學法的原因。該法一般圍繞臨床案例進行，故還需結合CBL教學法綜合運用。

CBL教學法主要是以臨床病例為先導，以問題為基礎，以學生主體，以教師為引導，將啟發式教學運用于教育活動中。在醫學教育中，CBL教學法強調以病例為基礎，以診斷和治療為目標，通過教師引導，提高學生解決臨床問題的能力。急性腦血管病典型病例較多，通過討論臨床典型案例可提升學生綜合診治腦血管疾病的能力。于佳楠等[6]對100名學生進行研究，分成對照組與研究組，每組各50名，對照組采取傳統教學模式，研究組采取CBL教學模式，發現研究組綜合成績和教學滿意度明顯優于對照組。說明CBL教學模式適合腦血管病教學的開展，值得在腦血管病教學中應用。此外，CBL教學法如再次輔以LBL教學法，可進一步填補學生的知識漏洞。車鋒麗等[7]研究發現，以病例為基礎的教學法聯合傳統教學法可有效提高實習醫師腦血管病診療能力。因此，CBL教學法并非單獨運用，可結合LBL教學法進行。CBL教學法可結合PBL教學法綜合使用，通過適當的問題進行引導，模擬接診患者的過程可提高學生的興趣、訓練學生的臨床思維能力。孫若晗等[8]發現，PBL結合CBL教學法增加了學生對神經病學的學習興趣，提高了學生的臨床實踐技能，拓寬了學生的臨床思維，增強了學生分析和解決問題的能力，獲得了較好的教學效果。在具體授課時，我們把CBL教學法和PBL教學法進行融合，以CBL為載體，通過PBL教學法進行呈現。由于腦梗死是急性腦血管病中最常見的疾病，涉及的知識點多，代表性好。因此，我們選用腦梗死作為病案。具體運用中，我們提供一例臨床真實的臨床病例，給出患者的基本信息、現病史、既往史及體格檢查，然后提出問題：你覺得診斷是什么？首選輔助檢查是什么？還需要做哪些輔助檢查？學生回答問題后再呈現影像學結果，然后繼續引導學生，提出問題：你覺得目前診斷是什么？診斷依據是什么？如何鑒別診斷？你覺得是哪種分型？如何治療？以上問題可進行分組討論，請各組同學闡述自己的看法及思路。最后，由教師結合病例進行總結，糾正學生的不足之處，補充并完善治療方案。CBL+PBL法不僅調動學生的積極性與參與性，還啟發學生的臨床思維，提高了學生處理實際問題的能力。

4 總結

以LBL教學法為基礎，在課程前給學生補充相關知識可優化學生知識結構。在課程中融入CBL及PBL教學法，以病案為載體，通過PBL引導學生，不僅擴充、鞏固了課堂神經病學基礎知識，還鍛煉了學生臨床思維能力，提高了學生處理實際問題的能力，通過教學實踐，我們發現，基于LBL的PBL+CBL教學法不僅提高了學生考試成績，還提高了學生對神經病學的興趣，為學生臨床實習奠定了一定基礎。