一例小兒先天性脊柱側彎術后并發軀干石膏綜合征的護理

賴翠好，趙海華

（廣州市婦女兒童醫療中心增城院區 血液腫瘤科，廣東 廣州 511300）

0 引言

先天性脊柱側彎是由于脊柱椎體發育異常所致，常合并脊髓畸形、肋骨胸廓畸形。應盡早手術干預來控制和改善畸形，避免畸形加重造成嚴重的心肺功能障礙、肢體癱瘓，進而影響患者壽命[1]。脊柱側彎術后可能由于不當的運動及翻身不當導致截癱，部分小兒術中并行石膏背心固定術。軀干石膏綜合征[2]是石膏背心固定術后最嚴重的并發癥，多發生于術后一周以內[3]，其發生率為7.7%[4]，是由于軀干部石膏或其他器具固定后，使胸腹部受壓、受涼、潮濕，引起腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、胸悶、氣急、呼吸困難等癥狀，個別有水電解質紊亂[5]。

1 病歷資料

患兒，男，8歲，體重16.7kg，身高115cm，無特殊疾病史、家族史、過敏史，新農合，家庭社會支持系統良好，心理狀態良好。6年前患兒走路時發現雙肩不等高，脊柱異常，平時無不適，行走正常，于外院檢查確診為先天性脊柱側彎，但未予治療。2019年9月5日于門診行CT檢查示多發椎體及肋骨畸形，脊柱側彎畸形。為求進一步治療于2019年9月6日以“骨先天性畸形引起的先天性脊柱側彎”收入我科。入院后查體：站立位右肩較左肩高，脊柱活動前屈、后伸、側曲均可，胸椎及腰椎上端向右側彎，前屈見剃刀背，四肢活動好、感覺好。進一步完善心電圖、X光、B超、MR、肺功能檢查后，于2019年9月11日行“T9/L1半椎體切除+脊柱后路融合+脊柱內固定+異體骨植骨+石膏背心固定術”，手術時長共10h，術中麻醉平穩，出血3200mL，自體輸血2500mL，輸注血漿500mL，紅細胞懸液4.5U。術后安返病房，遵醫囑予一級護理，心電血氧監測，中流量給氧，持續靜脈鎮痛，石膏背心固定，胸腹部石膏邊緣處皮膚有3處約3×5cm二期難免壓瘡，四肢活動可，腹部軟、稍脹，留置中心靜脈導管、傷口引流管、尿管。手術當天補液共計2510mL，尿量共2100mL，傷口引流管引流出血性液體5mL。術后6h后進食流質后嘔吐2次少量胃內容物，腹脹加重，暫予全靜脈營養支持。術后第一天復查血常規情況好，患兒面部稍水腫，腹部稍脹，少量進食，生命體征平穩。醫生晨間查房予評估后停止心電血氧監測、中流量給氧，拔除傷口引流管與尿管。6h后，患兒出現臉色口唇發紺，呼吸促，三凹癥（+），立即通知醫生，予心電監測、吸氧、開塞露40mL塞肛、擴大石膏開窗面后，氣促無改善，血氧飽和度仍然波動于85%-88%，無大便排出，遵醫囑予復查血氣，結果顯示低氧血癥、II型呼吸衰竭。雙側股動脈搏動大致對稱，左側足背動脈搏動稍弱于右側，左下肢溫度稍低，行胸腹部平片及左下肢B超檢查示：未見血栓，不排除手術過程中出現神經損傷所致刺激血管收縮。轉入ICU進行監護治療，切除前胸腹部石膏，留背部及心前區石膏。9月17日從ICU轉入我科，患兒生命體征平穩，使用繃帶將切除的前胸腹部石膏固定好，于9月22日出院。

2 護理措施

2.1 軀干石膏綜合征發生的原因分析

當患兒行石膏背心固定術后，胃及十二指腸受壓，引起急性胃擴張，因而產生腹痛、腹脹、惡心、嘔吐；腹腔內臟器下移，腸系膜上動脈及上靜脈受壓，導致胃腸道淤血，蠕動減慢甚或梗阻；腰段脊柱前路或復雜的后路手術后，容易引起腹膜后血腫，此外，石膏濕冷引起外周皮膚血管收縮，導致腹腔內臟血液淤積，胃腸脹氣，致膈肌升高，引起呼吸困難；石膏位置高、緊，限制了胸式呼吸，引起胸悶、氣急、呼吸困難。上述機制常可互為因果,形成惡性循環，一般引起腹脹、嘔吐、呼吸困難,嚴重者可導致腸壞死、穿孔、電解質紊亂、酸中毒、休克,最終呼吸窘迫綜合征而至死亡[3]。但必須排除其它原因引起的胃擴張、腸梗阻和胃腸道器質性病變所致的腸梗阻,以及呼吸系統疾患、骨折或骨科手術并發脂肪栓塞等引起的胸悶、氣急、呼吸困難[5]。

2.2 軀干石膏綜合征的護理

2.2.1 保持呼吸道通暢，吸氧，必要時抬高床頭

有嘔吐時，注意防止誤吸，保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物；術后持續低流量吸氧，若氧飽和度仍持續低于90%，則適當調高氧流量，保證患兒氧飽和度>95%；在患兒呼吸促、呼吸費力、調高氧流量后仍然無法保證患兒有較高的氧飽和度時，應請示醫生評估患兒是否能抬高床頭，使膈肌下降，胸腔擴大，從而利于呼吸；在出現II型呼吸衰竭時，應及時行呼吸機治療，增加患兒氧分壓，減少二氧化碳潴留。一旦確診為石膏綜合征，應予以擴大石膏開窗面及其他對癥處理，必要時可松解石膏，待癥狀緩解后重新固定石膏。

2.2.2 保持出入量平衡，防止水電解質紊亂

術后可遵醫囑予補液對癥支持治療，但速度宜慢，滴速可調控在30-40滴/min，保持患兒出入量平衡，防止滴液過快過多，引起肺水腫。遵醫囑復查血氣，注意跟蹤患兒體內水電解質情況。6h后可先少量飲水，無不適后進食營養、清淡易消化的軟爛飲食，但要少量多餐，以免進食過多，胃腸過脹，在石膏的固定壓迫下影響膈肌運動，限制呼吸；若有嘔吐等胃腸道反應，一定要頭偏向一側，防止誤吸。保持患兒大便通暢，以免加重腹脹，具體措施如聞柚子皮[6]，對腹部行順時針環形按摩，溫熱的毛巾濕敷腹部，必要時予開塞露塞肛。

2.2.3 傷口及引流管護理

在患兒傷口石膏開窗處觀察患兒傷口有無腫脹、滲血，在回室時若已有滲血應做好標記，觀察繼續滲血情況。術后留置傷口引流管，一定要保持患兒脊柱傷口處負壓有效持續引流，觀察患兒引流液變化，以免引流不暢引起患兒腹膜后血腫，加重腹脹，導致腹式呼吸困難；同時也要觀察引流管引流液的顏色、性狀、量，當引流管放置在傷口血管處，持續的負壓也會使術口不斷出血，易導致休克。

2.2.4 皮膚護理，軸線翻身

在脊柱后路手術中，患兒采取俯臥位，手術時采用棉墊、液體敷料在人體易壓部位做好常規的保護措施。但因手術復雜，歷時較長，且因術中定位，并不會對患兒進行體位的變換，所以常造成術中難免壓瘡[7]。在發生難免壓瘡后，應注意對壓瘡部位的評估、記錄、交接、保護，一般常用水膠體敷料覆蓋保護，防止再受壓及石膏邊緣的磨損。若壓瘡部位有破潰，可在消毒后噴涂重組人表皮生長因子，再行水膠體覆蓋。敷料更換時機根據壓瘡部位滲出量的多少和敷料本身保持的好壞情況而定，一般1-3天更換一次，最長可保留7天。當壓瘡部位滲出量較多、水膠體吸收飽和時，敷料外觀變成乳白色透明狀，此時應更換敷料。術后患兒因懼怕疼痛及擔心脊髓損傷等并發癥，常不敢翻身活動，此舉容易引起臥床受壓部位的壓瘡及深靜脈血栓。醫護人員可行軸線翻身及活動的知識的宣教，保證患兒至少2h軸線翻身一次，觀察患兒四肢的活動、肌力、感覺，觀察足背動脈搏動情況、肢端溫度及甲床有無蒼白，觀察有無脊髓損傷等并發癥[8-9]。

3 討論

3.1 軀干石膏綜合征的預防

3.1.1 術前肺功能檢查

作為脊柱側彎矯正前評價手術風險的重要手段，對評價該病病理生理變化的嚴重程度、疾病治療的干預、估測預后均有較高的臨床價值[10]；術前行胸片檢查，評估肺部情況，積極預防及治療肺部感染；術前加強指導患兒呼吸功能訓練，如深呼吸訓練、下蹲及登梯訓練、有效咳嗽和吹氣球訓練[11-12]；術前的B超檢查可以幫助評估各器官功能狀態是否能夠適應手術治療，并排除術后因器質性病變引起的相關并發癥，提高石膏綜合征的鑒別能力。

3.1.2 術中

石膏固定不宜過高、過緊，以免限制胸式呼吸，導致呼吸困難，壓迫肺部導致肺水腫，最終導致呼吸衰竭；腹部石膏適當開窗，減緩腹部壓力，避免腹式呼吸受阻、腸郁張；注意手術時長及術中出入量平衡。在無出血量大、血容量不足等特殊情況時，補液速度不宜過快，以免導致肺水腫。

3.1.3 術后

若出現腹脹、惡心、嘔吐、胸悶、氣急、呼吸困難相關癥狀，應先對癥處理，急查床邊胸腹部平片及血氣分析，排除其他因素。一旦確診為軀干石膏綜合征，首先應擴大石膏開窗面，緩解石膏壓迫，必要時松解石膏，癥狀緩解后重新石膏外固定或聚氨酯繃帶固定。

3.2 小結

因脊柱手術復雜、石膏固定位置特殊，患兒術后呼吸、循環、消化等系統活動都有很大的限制，其發病急，病情進展快，以呼吸衰竭為突出特征，如不及時發現與處理，極其容易引起多器官功能障礙，從而引發不良結局；一旦發現，只要及時松解石膏，通過對因、對癥處理，就可取得良好的轉歸，這更加需要增強醫護人員的對軀干石膏綜合征的識別能力，最大程度的保證患兒術后各項生理活動平穩適應。