PDT聯合康柏西普治療息肉狀脈絡膜血管病變1年療效觀察

姚瑤 徐國興

息肉樣脈絡膜血管病變(Polypoidal choroidal vasculopathy，PCV)以反復發作的漿液性或出血性色素上皮脫離為特征[1]。黃斑區及視乳頭周圍的息肉狀病灶常常引起不同程度的視力下降[2]，隨著病程進展，因視網膜下或玻璃體腔大量出血導致視力急劇降低，預后不佳。研究表明，光動力治療(photodynamic therapy，PDT)或抗血管內皮生長因子(Vascular endothelial growth Factor, VEGF)可用于治療PCV[3-4]。抗VEGF是目前主流治療方案，但是因為費用高、治療周期長、容易復發等缺點限制了臨床應用。本研究對比研究2015年6月至2018年6月臨床確診PCV患者采用PDT、抗VEGF或聯合治療的預后，以期尋找治療周期更短、性價比更高的治療方案。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取我院2015年6月至2018年6月臨床確診的PCV患者33例(33眼)，用隨機數字法分為抗VEGF組、PDT組和抗VEGF+PDT組。從出現自覺癥狀到就診的病程為6天～2個月,平均病程(1.1±0.6)個月。其中抗VEGF組12例，男7例，女5例，年齡47～79歲，平均 (62.83±11.76)歲，平均病程(1.2±0.3)個月；PDT組11例，男6例，女5例，年齡48～77歲，平均 (63.17±11.65) 歲，平均病程(1.1±0.2)個月；抗VEGF+PDT組10例，男6例，女4例，年齡47～78歲，平均(64.57±10.69)歲，平均病程(1.1±0.1)個月。三組臨床一般資料完整，經比較無統計學差異 (P>0.05)，具可比性。本研究所有患者或家屬簽署知情同意書，并經我院倫理委員會批準。

納入標準：(1)根據吲哚菁綠血管造影(Indocyanine Green Angiography，ICGA)、光學相干斷層掃描血管成像(Optical Coherence Tomography Angiography, OCTA)等檢查結果以及PCV診斷標準[5]進行確診；(2)伴有視力降低、視物有暗影、暗點或變形患者。排除標準：(1)伴影響本研究結果的其他眼部疾病或病變患者；(3)曾經接受過抗VEGF治療、PDT或上述聯合治療的患者；(4)玻璃體積血程度影響OCTA及ICGA檢測患者。

1.2治療方法

PDT治療組，測量患者的身高、體重等基本參數，按提供的公式計算維替泊芬的劑量。術前30min復方托吡卡胺散瞳患眼。治療時經肘靜脈緩慢輸入維替泊芬(諾華公司)，控制在11min內注射完畢，于此同時患眼點奧布卡因表面麻醉，5min后用689 nm波長的激光照射病灶區域，功率600 mW/cm2，持續照射時間83 s。術后按說明書指導患者做好避光防護。

康柏西普治療組，患者玻璃體腔注射康柏西普0.05mL，整個過程在內眼手術室進行，并嚴格按內眼手術操作進行。治療前患眼點抗菌眼藥水qid，3天，術前10～15 min開始表面麻醉3次，術后采用妥布霉素地塞米松眼膏涂眼。采用標準3+prn治療方案，即每個月注射一針，連續注射3針后根據需要決定是否繼續注射。

康柏西普+PDT治療組，采用康柏西普眼內注射后5～7天行PDT治療，治療方式同上。后續根據需要決定是否繼續進行抗VEGF注射。

治療后復查，若OCTA或 ICGA結果出現如下情況仍需進行再次治療(與第一次治療最好間隔2月以上)：沒有得到有效停止的黃斑區原滲漏或者新的活性病灶滲漏的存在。

1.3觀察指標

采用國際標準視力表檢測兩組患者治療前1 天及治療后1月、2月、3月、1年時最佳矯正視力(BCVA)水平，并由于小數視力不連續，以Log MAR視力表示，Log MAR=lg (1/小數視力)。 (2) 黃斑中心凹厚度(CMT)：采用OCT檢查兩組患者治療前1天及治療后1月、2月、3月、1年時CMT變化。(3) 不良反應：記錄兩組患者治療后相關不良反應發生情況(包括高眼壓、結膜充血、玻璃體積血或視網膜下出血加重)，并進行比較分析。

隨訪1年復查患者遠期療效評估。治療后隨訪1年，治療后3個月、6 個月、1年行OCT、ICGA檢查記錄患者息肉病灶減少情況及消退率。

1.4統計學方法

2 結果

2.1比較兩組患者的最佳矯正視力(BCVA)

結果顯示，治療前1 天三組患者BCVA比較，差異沒有統計學意義(P>0.05)。而經聯合治療后1月、2月、3月，抗VEGF+PDT組BCVA明顯高于其他2組，差異有統計學意義(P<0.05)。

康柏西普+PDT組治療后1年與治療3月時比較，差異無統計學意義(P>0.05)；康柏西普組治療后1年與3個月時比較，視力提高(P<0.05)；PDT組治療后1年視力低于3個月(P<0.05)。治療后1年，康柏西普+PDT組與單獨康柏西普組比差異無統計學意義(P>0.05)，但均顯著高于PDT組(P<0.05)。

表1 三組患者治療前后最佳矯正視力(視角對數，LogMAR)

2.2黃斑中心凹厚度(CMT)比較

治療前1天三組CMT比較，差異沒有統計學意義(P>0.05)。治療后1月～3月，康柏西普+PDT組的CMT與PDT組、康柏西普組比較后，康柏西普+PDT組CMT顯著降低(P<0.05)。結果見表2。

康柏西普+PDT組治療后1年與治療3月時比較，差異無統計學意義(P>0.05)；康柏西普組治療后1年與治療后3個月比較，差異無統計學意義(P>0.05)；PDT組治療后1年高于治療后3個月(P<0.05)。治療后1年，康柏西普+PDT組與康柏西普比差異無統計學意義(P>0.05)，但均顯著低于PDT組(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后黃斑中心凹厚度比較

2.3三組患者不良反應發生情況

康柏西普+PDT組治療后不良發生率為10.0%，而康柏西普組發生率為50.0%，PDT組為27.27%。聯合組的不良反應總發生率明顯降低，并具有統計學差異(P<0.05)。見表3。

表3 三組患者不良反應發生情況比較(例)

2.4遠期療效

治療后隨訪1年，康柏西普組息肉病灶減少4例(33.3%)，PDT組息肉病灶減少6例(54.5%)，康柏西普+PDT組息肉病灶減少7例(70.0%)。康柏西普+PDT組治療后息肉病灶減少率顯著高于其他2組，差異有統計學意義(2=19.53，P<0.05)。

3 討論

1982年Yannuzzi等學者首次描述PCV，并于1990年正式命名。該病多見于50～65歲，單眼發病常見。光動力治療(photodynamic therapy，PDT)在眼科的應用始于年齡相關性黃斑變性(Aged Related Macular Degeneration, ARMD)[6]，此后由于其全身和局部并發癥及抗血管內皮生長因子(Vascular endothelial growth Factor, VEGF)藥物的推廣應用而逐漸被取代。息肉狀脈絡膜血管病變 (polypoidal choroidal vasculopathy , PCV)作為與ARMD類似的脈絡膜新生血管性疾病，經歷了同樣的從PDT治療為主到抗VEGF治療為主的轉變，然而，PCV患者行抗VEGF治療時需要更長久、更多次數的注射才能達到控制病情發展的效果[7-9]，許多患者由于無法承擔長期的治療費用而最終放棄治療。

本研究對比觀察單獨抗VEGF治療(康柏西普)、PDT治療和康柏西普+PDT治療PCV的療效。結果表明，在治療前最佳矯正視力相似的情況下，康柏西普聯合PDT組患者治療后1月、2月、3月的最佳矯正視力顯著高于單獨康柏西普治療和PDT治療。然而，在治療后一年，康柏西普治療和康柏西普+PDT組最佳矯正視力無差別，均優于PDT組，說明康柏西普聯合PDT治療可以更快地讓視力恢復達到高峰。結合各組黃斑中心凹厚度恢復情況，提示抗VEGF治療可以更快地消退黃斑水腫，促進出血和滲液的吸收，而PDT治療在消退黃斑水腫方面的作用弱于抗VEGF，但是PDT能夠讓病情更快地穩定，并減少了抗VEGF藥物的使用，從而減輕患者的經濟負擔。本研究發現，PDT和PDT聯合康柏西普治療對息肉病灶的消退效果明顯好于康柏西普組，說明PDT更快穩定病情、減少復發是通過直接消除息肉病灶起作用[10]。

對比PDT和抗VEGF治療的不良反應，雖然抗VEGF治療的不良反應發生率較高，但是僅表現為眼內壓一過性升高、結膜下出血等輕癥不良反應。而PDT治療則出現一定比例的視網膜下出血，并可能引發玻璃體積血加重，從而導致視力下降。有研究表明，PDT治療后的視網膜下出血與年齡、病史、激光斑數量、合并高血壓糖尿病等無關，而與光敏劑的劑量有關[11]。有學者認為，再出血與PDT治療后VEGF表達水平升高有關[12]，也有研究表明其發生病因與PDT治療后部分區域脈絡膜再灌注血流量反應性增加相關[13]。因此，如果在PDT治療中聯合抗VEGF玻璃體腔注射有望通過對抗由于PDT治療造成的繼發性VEGF升高，減少脈絡膜血流量，從而減少PDT后視網膜下出血并發癥的發生率。本研究中，康柏西普聯合PDT治療組未出現視網膜下出血可能于此有關。該結果與以往文獻報道基本一致[14-15]。

綜上所述，采取PDT聯合抗VEGF藥物治療，有助于加快息肉消退和黃斑區水腫吸收，減少抗VEGF給藥次數，減少視網膜下出血并發癥的發生率，從而獲得良好的療效。