自我推拿對腰椎間盤突出癥患者痊愈后JOA及VAS 評分的影響

甘 煒 唐宏亮 梁英業(yè) 盧棟明 王雄將 農(nóng)章嵩 龐 軍

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院推拿科，廣西南寧 530023；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)團委，廣西南寧 530001；3.廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會辦公室，廣西南寧 530021

隨著人們生活習(xí)慣和工作方式的改變，腰椎間盤突出癥各個年齡段的患者呈逐年增加的趨勢。本病是以腰腿痛為主要癥狀的疾病，治療時可選用不同的方法，均可取得較滿意的療效[1]。但本病容易復(fù)發(fā)，為此，筆者以“樞經(jīng)”理論為指導(dǎo)設(shè)計出一套自我推拿的方法指導(dǎo)痊愈后的腰椎間盤突出癥患者進行操作，檢測日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)（JOA）及視覺模擬評分法（VAS）評分及探討臨床意義，旨在防止疾病復(fù)發(fā)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年4 月—2017 年9 月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院東葛院區(qū)推拿科門診及病房就診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者160 例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分成治療組和對照組，每組80 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照胡有谷[4]提出的腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定：①下肢癥狀較腰部癥狀明顯，并且下肢癥狀在坐骨神經(jīng)體表投影區(qū)域呈現(xiàn)疼痛癥狀；②在坐骨神經(jīng)體表投影區(qū)域皮膚觸覺減退；③患側(cè)下肢直腿抬起角度低于正常值50%或以上，健側(cè)兼或有直腿抬高試驗陽性；④以下臨床體征至少出現(xiàn)兩項：患側(cè)肢體肌肉萎縮、活動乏力、觸覺減退及反射減弱；⑤影像學(xué)檢查（CT、MRI 或椎管造影）結(jié)果能支持臨床檢查。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]擬定。痊愈：腰部及下肢無臨床癥狀，腰椎活動度恢復(fù)到正常范圍，直腿抬高試驗陰性，可以恢復(fù)日常工作。顯效：腰部及下肢無明顯臨床癥狀，但長時間活動后仍有輕微疼痛不適，平躺休息可逐漸減輕消失，基本可以恢復(fù)日常工作。有效：腰部及下肢仍有部分臨床癥狀，腰椎活動度部分受限，但已經(jīng)可以從事較輕的工作。無效：疾病癥狀沒有明顯地緩解，直腿抬高試驗陽性，無法恢復(fù)日常工作。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)治療（保守或手術(shù)均可）后已達(dá)到療效評定中的痊愈標(biāo)準(zhǔn)；②年齡25～65 歲，不限性別；③已經(jīng)停用藥物或其他治療一周以上；④簽署知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有循環(huán)、消化、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病；②妊娠期婦女；③有自發(fā)性出血傾向或精神病患者。

1.6 中止標(biāo)準(zhǔn)

①因個人原因主動退出者；②原有癥狀出現(xiàn)無法繼續(xù)參與者，或原有癥狀出現(xiàn)后雖經(jīng)休息有所緩解，但有反復(fù)且呈持續(xù)加重者；③不能按規(guī)定時間復(fù)診、影響實驗療效評定者；④實驗期間使用針對本病的藥物影響療效評定者。

1.7 治療方法

1.7.1 治療組 自我推拿操作：①掌擦涌泉：患者坐位，屈膝暴露足底，用手掌心在對側(cè)足掌底涌泉穴行擦法，待局部透熱后再于另一側(cè)操作，共5 min。②拳擊膽經(jīng)：患者坐位或站立位，以空拳拳眼在兩側(cè)下肢環(huán)跳穴至懸鐘穴區(qū)域頻率固定地往返擊打，以局部酸脹發(fā)熱且在自身最大承受范圍內(nèi)為度，共5 min。

1.7.2 對照組 采用“飛燕式”背伸肌鍛煉方法[6]：①患者俯臥位，雙手背伸于床面，用腰背部的力量使頭胸雙手同時抬離床面，持續(xù)3～5 s 后放松，待休息3～5 s后再重復(fù)進行，反復(fù)練習(xí)共5 min。②姿勢同前，頭胸雙手抬離床面的同時將雙下肢抬離開床面，持續(xù)3～5 s后放松，休息3～5 s 后再重復(fù)進行，反復(fù)練習(xí)共5 min。

1.7.3 療程 均為10 min/次，2 次/d，20 d/療程，共3 個療程。

1.7.4 注意事項 ①自我推拿的力度需在自身承受范圍內(nèi)，可隨著療程的進行逐漸增加；②肌力較弱者“飛燕式”背伸肌鍛煉可先只做步驟一，待身體適應(yīng)后再依次做步驟一、二。

1.8 觀察指標(biāo)

每療程結(jié)束后填寫JOA 腰痛疾患療效評定量表及VAS 評分，用以評價療效。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，重復(fù)測量采用重復(fù)測量方差分析。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 退出病例

兩組均未有退出病例。

2.3 脫落病例

兩組均未有脫落病例。

2.4 兩組JOA 評分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：組間比較、時間點比較及交互作用差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。提示兩組JOA 評分比較以及同一個組別不同時間點之間的JOA 評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。進一步兩兩比較，組內(nèi)比較：與治療20 d 后比較，治療40、60 d 后兩組JOA 評分均降低，且治療60 d 后的JOA 評分低于治療40 d 后，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。組間比較：治療20、40 d 后，兩組JOA 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；治療60 d 后，治療組JOA評分高于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。見表2。

2.5 兩組VAS 評分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：組間比較、時間點比較及交互作用差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。提示兩組VAS評分比較以及同一個組別不同時間點之間的VAS 評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。進一步兩兩比較，組內(nèi)比較：與治療20 d 后比較，治療60 d 后治療組VAS評分升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。與治療40 d后比較，治療60 d 后對照組VAS 評分升高，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。組間比較：在治療20、40、60 d 后，兩組VAS 評分比較，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。見表2。

表2 兩組JOA、VAS 評分比較（分，）

注：與本組治療20 d 后比較，**P ＜0.01，*P ＜0.05；與本組治療40 d 后比較，△△P ＜0.01，△P ＜0.05；與對照組同期比較，▲P ＜0.01。JOA：日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)；VAS：視覺模擬評分法

2.6 不良反應(yīng)

兩組均未見不良反應(yīng)。

3 討論

腰椎間盤突出癥屬于中醫(yī)“痹癥”“腰腿痛”等范疇。從中醫(yī)整體觀出發(fā)，本病既有椎間盤退行性改變，又由外因損傷引發(fā)，存在椎間盤器質(zhì)性損傷，也存在脊柱和下肢功能受損[7]。中醫(yī)外治法治療本病多以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為指導(dǎo)，查閱文獻[8-12]發(fā)現(xiàn)既往研究對象多為疾病發(fā)作期患者，選用的經(jīng)絡(luò)多以督脈、足太陽經(jīng)、足少陽經(jīng)、足少陰經(jīng)及阿是穴為主。而本研究的對象均為腰椎間盤突出癥治愈后患者，針對其特點，本研究以龐軍教授[13]提出的“樞經(jīng)”理論為指導(dǎo)思想選取經(jīng)絡(luò)。樞經(jīng)理論中的“樞經(jīng)”指的是手足少陽與少陰這四條經(jīng)絡(luò)。對應(yīng)的臟腑為膽、三焦與心、腎。膽與心聯(lián)系緊密，心藏神，膽與心通，兩者共調(diào)神智，維持人體臟腑功能和氣血精津的正常運行[14]；膽還擔(dān)負(fù)臟腑疏導(dǎo)之職，膽的疏泄功能對氣機出入有影響。張景岳有云：“……少陽為樞，謂陽氣在表里之間，可出可入，如樞機也。”[15]少陽經(jīng)為陽氣之始發(fā)經(jīng)絡(luò)，決定了陽氣的出入，其循行路線位于人體側(cè)面中，位居半表半里。腎主骨，與心的溝通樞轉(zhuǎn)交匯能相互影響。故此，從樞經(jīng)論治可兼顧氣機與心腎溝通，防止疾病再發(fā)。

經(jīng)絡(luò)以通為貴，尋找有效的能夠保持經(jīng)絡(luò)暢通的方法，堅持日常操作于保持人體健康而言恰似四兩撥千斤，而中醫(yī)外治法中推拿具有行氣活血、溫經(jīng)散寒、化瘀散結(jié)，疏通經(jīng)絡(luò)、緩急止痛的治療效果[17]，推拿手法根據(jù)動作形態(tài)分為五類[18]，本實驗選擇掌擦法和拳擊法進行操作。用全掌著力在一定部位做單向直線往返摩擦運動的手法稱為掌擦法[19]，它在操作過程中局部溫度會有不同程度的升高，但并不是表面溫度很高甚至使皮膚發(fā)燙的一種手法[20]，而是能夠產(chǎn)生一定的熱量并反映在局部皮膚甚至可能滲透到身體深處的手法[21]，這種安全性和有效性都具備的推拿手法符合安全有效的原則；用空拳著力擊打一定部位或穴位上的手法稱為拳擊法。拳擊法在操作過程中具有動量特性及波的特性，滲透性強[22]。這兩種手法在操作過程中溫?zé)岷筒▌犹匦匀菀资谷梭w產(chǎn)生舒適感，在下肢外側(cè)和足底操作簡單易重復(fù)，適合較長時間段的自我推拿。

在評價指標(biāo)的選擇上，JOA 評分系統(tǒng)圍繞著受試者的疾病癥狀、體征和平時生活能力等方面，著重于功能障礙及改善情況的界定；VAS 評分偏重于疼痛程度的描述。兩者共同用于評估腰椎間盤突出癥不同時期治療效果經(jīng)常見諸文獻中[23-25]。從3 次JOA 評分結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，前2 個療程結(jié)束后，兩組受試者JOA 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），說明自我推拿“樞經(jīng)”學(xué)說指導(dǎo)下選取的經(jīng)穴與“飛燕式”背伸肌鍛煉方法在改善腰腿痛患者功能障礙方面效果無明顯差別，但在第3 個療程結(jié)束時，治療組JOA 評分高于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01），推測背伸肌鍛煉方法隨著療程的增加，患者肌肉耐受性上升，原有的治療時間已不能滿足肌肉需要的鍛煉量，療效下降，而自我推拿對經(jīng)穴的刺激未受到療程增加的影響，故此時兩組JOA 評分比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）；3 次VAS 評分結(jié)果發(fā)現(xiàn)，自我推拿后的VAS 評分明顯低于功能鍛練的評分，這說明足少陽膽經(jīng)和足少陰腎經(jīng)自我推拿能讓人體內(nèi)心腎溝通、陰陽調(diào)和以及經(jīng)脈氣機運行變得更好[26]。背伸肌鍛煉雖然降低了局部肌肉的緊張度，減少了疼痛發(fā)生的誘因，但單一部位進行的鍛煉效果不如不同部位上的經(jīng)穴自我推拿防止疼痛再發(fā)的效果好。綜上所述，在腰椎間盤突出癥痊愈后可以通過“樞經(jīng)”理論指導(dǎo)下的自我推拿達(dá)到調(diào)整機體陽氣升發(fā)、激發(fā)腎氣充盈的作用，能夠維持臨床癥狀、體征及平時生活能力等指標(biāo)在較好的水平，契合“病愈防復(fù)”的中醫(yī)“治未病”思想，且自我推拿更容易控制疼痛的再發(fā)生。

總的來說，本研究針對腰椎間盤突出癥自我推拿常見問題[27]設(shè)計的這套療法簡單易用，值得推廣。本研究的不足之處在于，未能夠根據(jù)疾病疼痛發(fā)生的機制設(shè)計相應(yīng)的理化指標(biāo)進行對照觀察，缺乏治療后長期隨訪資料，這在我們后期的研究中應(yīng)有所側(cè)重。