慢性踝關節外側不穩定手術后的83例臨床護理

陳楚玲，董樂，顏晗，蔣飛娟

(南方醫科大學第三附屬醫院骨科醫學中心足踝外科，廣東 廣州 510630)

0 引言

踝關節扭傷是體育運動中發生率最高的損傷，很容易被患者和醫生所忽視。雖然大多數患者對踝關節扭傷的非手術治療效果令人滿意，但仍有大約40%的踝關節扭傷患者會后續的并發癥，包括外側踝關節疼痛、反復性扭傷，甚至導致出現慢性踝關節外側不穩定[1]。慢性踝關節外側不穩定患者通常有距腓前韌帶和/或跟腓前韌帶受傷，這些踝部靜態穩定結構的損傷會造成踝關節受力不平衡，從而導致一些患者發展成繼發性病變，包括骨軟骨病變，骨贅，關節內游離體，最終發展為踝關節骨關節炎。如果保守治療踝關節不穩定失敗，手術是非常必要的。手術治療慢性踝關節外側不穩定的主要方法有解剖修復、解剖重建和非解剖重建[2]。南方醫科大學第三附屬醫院骨科醫學中心足踝外科在2017年11月至2020年6月期間共收治慢性踝關節外側不穩定手術患者83例，并進行踝關節穩定手術治療，現將術后的臨床護理報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

對2017年11月至2020年6月期間在南方醫科大學第三附屬醫院骨科醫學中心足踝外科診斷為慢性踝關節外側不穩定并行手術治療的患者83例進行分析總結，其中男58例，女25例，年齡16~58歲，平均(32.57±10.35)歲。受傷部位：左側踝關節48例，右側踝關節35例。致傷因素：運動扭傷80例，高處摔傷1例，其他原因2例。臨床主要表現為踝部疼痛，走在不規則路面時疼痛明顯加重，而且走路有恐懼感，多有明確的外傷病史。

1.2 方法

患者均在腰硬聯合麻醉下行踝關節穩定術，修復損傷的韌帶，術后予“U”型石膏固定踝關節處于輕度外翻、屈曲中立位3~4周，手術切口處石膏予開窗處理，便于術后傷口護理。

1.3 結果

手術均順利完成，術后無傷口感染、皮緣蒼白或壞死等并發癥的發生，平均住院時間為(5.14±1.86)天。

2 術后護理

2.1 疼痛護理

患者術后麻醉效果消失后，逐漸會出現手術切口疼痛，在術后24h最為劇烈，2-3日后逐漸減輕。劇痛會對人體各器官的正常的生理功能及休息造成不良作用[3]。為減輕患者的痛苦，避免各種并發癥的發生，促進患者的術后康復，對手術后疼痛應積極處理。做好宣教工作，通過對患者的教育，讓患者降低對疼痛的恐懼感及無助感，及時告知疼痛可早期給予止痛治療，有利于早期進行功能鍛煉。糾正患者對鎮痛會影響醫生準確評估病情、鎮痛藥成癮等錯誤理解。耐心地傾聽患者的主訴，精準地評定疼痛的等級和性質，遵醫囑給予鎮靜、止痛藥。盡可能滿足患者對舒適的要求，如協助變換體位、減輕壓迫等。指導患者運用正確的非藥物止痛法，減輕機體對疼痛的敏感性，如和家屬交流、觀看書籍或報刊、上網等可以分散注意力的方法。

2.2 體位和冷療

患者術后抬高患肢以及對傷口局部進行冰敷，可有效減輕患肢的局部腫脹，而且冷療可以降低局部軟組織的溫度，減少局部軟組織的新陳代謝率，減慢神經傳導速度，也會使局部血管收縮及減慢血流速度，從而起到消腫和減輕疼痛的作用。冷療也可以降低介導促炎癥細胞因子的中性粒細胞的活性，達到消炎的效果。患者術后早期24h內手術切口給予局部冷療，可以促使微小血管收縮，減少組織出血以及降低細胞通透性，減少局部炎癥滲出液，最終起到減輕局部組織腫脹和消炎止痛的作用。在局部進行冰敷的時候，要有效的避免冰袋直接與皮膚接觸，而導致局部皮膚出現凍傷的情況。另外，建議冰敷時間在15min~20min。如果冰敷時間過短，可能達不到有效的止血、止痛的作用，如果冰敷時間過長，也可能會導致局部皮膚出現凍傷的情況。在冰敷期間要嚴密觀察末梢感覺、運動、皮溫以及血運情況，在冰敷時也要注意過敏現象，如蕁麻疹。患側肢體手術后，手術的創傷使患側踝關節局部血液淤積，而且肢體限制活動會導致周圍靜脈回流受阻的發生，加重患側踝關節的腫脹。適當抬高患肢會加速靜脈血液和淋巴液回流，減少液體在組織間隙的淤積，從而減輕腫脹程度。術后抬高患肢時需注意讓患肢高于心臟水平。術后若出現張力性水皰，應及時報告醫生并按照醫囑應用消腫藥物，嚴密觀察并記錄患側肢體腫脹消除的情況。

2.3 觀察病情

術后密切觀察生命體征變化，觀察傷口有無出血、滲液及敷料脫落的征象。若有滲血、滲液應及時通知醫生更換敷料。患者術后“U”型石膏固定患肢，需要注意石膏外固定的松緊度，如果固定過緊，有可能會損傷到血管和神經的。同時也不能太松。如果是太松，就失去了對局部損傷部位保護的作用。同時也要密切觀察患肢遠端的血運和感覺，經常觀察患肢皮膚的顏色和溫度，并與健側比較。如發現患側足趾發紺、蒼白、溫度降低或不能主動活動，皮膚感覺減退，則提示石膏過緊壓迫血管，應立即告知醫生并適當調節石膏的松緊度。抬高患肢可以加速靜脈血液及淋巴回流，降低患側肢體的腫脹程度。下肢固定石膏后可用軟枕墊高。

2.4 功能鍛煉

功能鍛煉可以維持肌肉以及關節活動，減少肌肉萎縮、關節僵硬以及畸形等并發癥的發生率，有利于加快血液循環，最大范圍地恢復功能，最大程度地降低傷殘率[4]。因此，術后功能鍛煉值得骨科醫生、康復醫生和患者地足夠重視。患者因慢性踝關節外側不穩定較長時間地導致踝關節活動功能降低，容易對患者造成各種各樣地心理壓力，護士要建立良好地護患關系，針對性的疏導患者，消除其緊張情緒，把心理護理放在重要的位置，同時向患者及家屬解釋術后康復鍛煉的重要性，盡可能地取得患者及家屬的配合。術后康復主要分為0~6周早期保護，7~12周中期基本恢復，12周后至半年后期全面恢復。術后早期恢復重點是預防傷口感染，保護鄰近關節功能活動，無痛范圍內的足趾活動。術后4周內根據患者情況開始相鄰關節的保護性運動，主要包括：主動股四頭肌等長收縮、佩戴石膏或支具下直抬腿練習以及后勾腿練習。術后4~6周可在摘除石膏或護具后循序漸進地行踝關節背伸和跖屈練習，以及加強抗阻下伸膝練習[5]。術后7~12周可拆除石膏或支具，開始踝關節主動屈伸練習，逐漸增大活動度；可開始各項肌力練習，包括靜蹲練習、抗阻下踝關節背屈和跖屈練習；扶單拐腳著地行走，開始負重及重心轉移練習；還有本體感覺、平衡及協調性訓練，其主要是踝關節主被動活動度練習，加強踝關節相關肌肉肌力練習，負重練習以及步行練習[5]。術后3個月至術后半年，主要是患側踝關節主動活動，踝及其相鄰肌群的肌力恢復，日常行走及運動，可以進行鞏固關節活動度的訓練、加強小腿各肌肉群的肌力訓練、使用彈力帶進行各方向的等張抗阻肌力訓練以及踝關節力量訓練。術后半年，需根據韌帶愈合情況，開始日常活動，如早期可進行快慢走交替運動，游泳，水下行走或跳躍等運動[5]。逐步加強關節功能訓練，進行跑步，跳躍，“8”字跑、“Z”字跑等訓練。術后康復需要定期回訪已了解患者的康復水平，便于及時調整康復訓練計劃[6]。具體的康復計劃要結合患者病情以及醫院醫療水平來實施。

3 討論

針對慢性踝關節外側不穩定手術后的患者采用積極有效的護理措施，精準的評估、積極耐心地與患者交流并引導患者進行準確有效的功能鍛煉。可以取得患者的信任，增強患者對護理人員的親切感和信任感，加強對科里醫療團隊的信心，使得患者術后主動加入到康復鍛煉中來，降低并發癥的發生率，加快患者的康復。