腹腔鏡子宮動脈暫時阻斷術(shù)在Ⅲ型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠中的效果及對卵巢功能的影響研究

單海歐

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠是受精卵著床于前一次剖宮產(chǎn)子宮切口的瘢痕處，屬于比較罕見的異位妊娠的一種，較其他疾病的發(fā)病率較低，主要表現(xiàn)為腹痛、下腹痛、陰道不規(guī)則出血，如果不能夠及時的治療，則可能會由于子宮破裂、大出血等疾病的并發(fā)，從而嚴重威脅患者的生命安全[1-3]。子宮動脈阻斷術(shù)常用于腹腔鏡下大子宮切除手術(shù)等的治療，可控制術(shù)中出血情況，而目前剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠多采用子宮動脈栓塞術(shù)進行治療，為探究具體的效果，筆者選取Ⅲ型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的82 例患者進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一 般資料 選取2017 年1 月-2019 年12 月本院收治的82 例Ⅲ型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的患者。（1）納入標準：經(jīng)過超聲及核磁共振檢查后，確診為Ⅲ型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠；進入本研究前，沒有使用過激素治療；卵巢功能正常。（2）排除標準：有卵巢早衰家族病史；剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的分型不明確；患者或家屬的依從性差，不能按照既定要求復診。根據(jù)患者自身意愿及治療方法的不同，分為觀察組和對照組，各41 例。患者或者家屬均對此次研究進行充分了解并簽署了同意書，本研究經(jīng)過醫(yī)院的倫理委員會審核。

1.2 方法 觀察組給予腹腔鏡子宮動脈暫時阻斷術(shù)后進行瘢痕病灶切除修補術(shù)，對照組給予子宮動脈栓塞術(shù)后進行腹腔鏡下瘢痕病灶切除修補術(shù)，兩組手術(shù)均由本院同一批高年資的優(yōu)秀醫(yī)生進行操作，避免影響手術(shù)水平。（1）腹腔鏡子宮動脈暫時阻斷術(shù)：經(jīng)全身麻醉成功后，采用截石位，進行常規(guī)消毒鋪單。于腹壁打孔置入腹腔鏡，充入二氧化碳氣體，形成氣腹，對子宮、雙側(cè)附件及盆腔進行常規(guī)探查，經(jīng)陰道放置舉宮器，將子宮擺向右側(cè)，分辨出輸尿管的走向情況，在子宮骶韌帶上2 cm 處，將闊韌帶打開，對子宮動脈主干進行游離，使用血管閉合夾阻斷血流，行子宮動脈暫時阻斷術(shù)。對側(cè)處理采用相同的方法，手術(shù)結(jié)束之前打開血管閉合夾，視個體情況觀察幾分鐘，無活動性出血或低血壓等即可結(jié)束手術(shù)，如果活動性出血較多，則使用雙極電凝對雙側(cè)子宮動脈進行結(jié)扎。（2）腹腔鏡下瘢痕病灶切除修補術(shù)：在腹腔鏡下打開膀胱反折腹膜，可見子宮前壁下段瘢痕處子宮漿肌層菲薄，呈紫藍色隆起，部分患者僅覆蓋漿膜層，大部分肌肉纖維斷裂，子宮幾近破裂，盡量完整剝下妊娠組織及凝血塊等，裝袋，對子宮瘢痕邊緣進行修剪，使用可吸收線對切口進行縫合，要求對合嚴密，不再留有腔隙，并于腹腔鏡監(jiān)視下，使用人工流產(chǎn)機吸凈宮腔內(nèi)容物。（3）子宮動脈栓塞術(shù)：患者取平臥位，進行常規(guī)消毒鋪單，局部麻醉后，使用Seldinger 技術(shù)，對右側(cè)股動脈進行穿刺，置5F 動脈鞘，以超滑導絲配合肝管分別找到雙側(cè)髂內(nèi)動脈，連接管接高壓投藥泵進行碘佛醇造影，可見雙側(cè)子宮動脈迂曲紊亂，增粗，造影末期可見造影劑外溢。使用微導管選擇至雙側(cè)子宮動脈后，以可吸收性明膠海綿顆粒對其進行栓塞，并以明膠海綿條加強栓塞。再次進行造影可見雙側(cè)子宮動脈閉塞，子宮動脈主干顯影，而分支及末梢未顯影。拔除導鞘管，局部加壓包扎，結(jié)束操作。

1.3 觀察指標及評價標準 觀察比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、月經(jīng)復潮時間、血液β-hCG 恢復正常的時間及臨床療效。分析兩組患者的卵巢功能，包括：卵泡刺激素、雌二醇、抗苗勒管激素及竇卵泡數(shù)，分別于手術(shù)前與術(shù)后3 個月，抽取空腹靜脈血，經(jīng)免疫化學發(fā)光法測定卵泡刺激素、雌二醇、抗苗勒管激素水平，采用日本東芝公司TOSHIBA140 多普勒彩色超聲顯像儀，測定竇卵泡數(shù)量[4]。療效評價標準分為顯效：患者臨床癥狀消失，包括腹痛或下腹痛等，陰道出血停止，血液β-hCG 恢復正常水平，較術(shù)前下降超過30%～50%及以上，月經(jīng)恢復正常，經(jīng)B 超檢查顯示，妊娠組織消失，術(shù)后無子宮穿孔、出血等不良情況；有效：臨床癥狀改善，包括腹痛、下腹痛、陰道出血等，血液β-hCG 較術(shù)前下降低于30%，月經(jīng)有一定程度的恢復，但恢復時間明顯較長，經(jīng)B 超檢查顯示，妊娠組織消失，術(shù)后無子宮穿孔、出血等不良情況；無效：臨床癥狀未見明顯改善，包括腹痛、下腹痛、陰道出血等，血液β-hCG 較術(shù)前未有明顯的下降，術(shù)后長時間內(nèi)月經(jīng)未恢復，術(shù)后出現(xiàn)子宮穿孔、出血等不良情況[5-8]。總有效=顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組年齡24～40 歲，平均（30.01±4.19）歲；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3 次，平均（1.99±0.65） 次；停經(jīng)時間40～71 d，平均（55.25±7.65）d；術(shù)前血液β-hCG 水平8 746.51～19 784.99 U/L，平均（13 986.28±3 141.20）U/L。對照組年齡23～41 歲，平均（31.21±4.10）歲；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3 次，平均（2.01±0.47）次；停經(jīng)時間41～72 d，平均（56.38±8.06）d；術(shù)前血 液β-hCG 水 平7 601.47～20 889.12 U/L，平均（13 245.38±3 322.19）U/L。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、有經(jīng)復潮時間、血液β-hCG 恢復比較 觀察組手術(shù)時間、住院時間、月經(jīng)復潮時間、血液β-hCG 恢復正常的時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 兩組臨床療效比較 觀察組的臨床總有效率為90.24%，高于對照組的73.17%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、有經(jīng)復潮時間、血液β-hCG恢復比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、有經(jīng)復潮時間、血液β-hCG恢復比較（±s）

表2 兩組臨床療效比較 例（%）

2.4 兩組手術(shù)前后卵巢功能比較 手術(shù)前，兩組卵泡刺激素、雌二醇、抗苗勒管激素及竇卵泡數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；手術(shù)后3個月，兩組卵泡刺激素、雌二醇、抗苗勒管激素及竇卵泡數(shù)均較手術(shù)前受損，但是觀察組各項指標受損程度均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后卵巢功能比較（±s）

表3 兩組手術(shù)前后卵巢功能比較（±s）

*與術(shù)前比較，P＜0.05；#與對照組比較，P＜0.05。

3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠嚴重時可導致大出血、子宮破裂等，嚴重威脅患者的生命安全[9]。隨著二胎政策的開放，以及剖宮產(chǎn)率的增加，使得其發(fā)病率也呈上升趨勢，患者多表現(xiàn)為腹痛、停經(jīng)、陰道不規(guī)則流血等，超聲顯示著床于子宮前壁瘢痕處的妊娠囊的生長方向及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，其中Ⅲ型最為兇險，手術(shù)前后均可出現(xiàn)大出血，因此在臨床上引起了高度重視[10-13]。

研究發(fā)現(xiàn)，可通過開腹、陰道或腹腔鏡等進行妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)，以治療Ⅲ型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠。但是盲目的進行妊娠物清除術(shù)是不可取的，這是由于Ⅲ型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠危險程度較重，容易發(fā)生子宮破裂、大出血等危及生命安全的并發(fā)癥[14]。因此，為了減少出血量，防控大出血的發(fā)生，臨床可采用腹腔鏡子宮動脈暫時阻斷術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)等對患者進行預(yù)處理[15-17]。史美華[15]研究顯示，與氨甲蝶呤治療比較，子宮動脈栓塞術(shù)治療子宮瘢痕部位妊娠的術(shù)后恢復速度快，創(chuàng)傷小、耗時短，月經(jīng)恢復較快。龐琴霞等[16]研究發(fā)現(xiàn)，與子宮動脈栓塞+清宮術(shù)、氨甲蝶呤+清宮術(shù)比較，腹腔鏡下子宮動脈阻斷聯(lián)合病灶切除術(shù)術(shù)中出血量較少，住院時間、月經(jīng)恢復時間均較短。因此為進一步研究腹腔鏡子宮動脈暫時阻斷術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)對剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的治療效果及其對卵巢功能的影響，筆者選取82 例患者進行分析，研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、住院時間、月經(jīng)復潮時間、血液β-hCG 恢復正常的時間均比對照組短，術(shù)中出血量比對照組少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組臨床總有效率高于對照組（P＜0.05）。手術(shù)前，兩組中的卵泡刺激素、雌二醇、抗苗勒管激素及竇卵泡數(shù)進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；手術(shù)后3 個月，兩組的卵泡刺激素、雌二醇、抗苗勒管激素及竇卵泡數(shù)均較手術(shù)前受損，但觀察組的受損程度均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果相似，且與文獻[18-20]的結(jié)果具有一致性，提示腹腔鏡子宮動脈暫時阻斷術(shù)的效果較好，且對卵巢功能的影響較小。

綜上所述，與子宮動脈栓塞術(shù)相比較，腹腔鏡子宮動脈暫時阻斷術(shù)在Ⅲ型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠中的應(yīng)用效果更好，對卵巢功能的影響更小，值得應(yīng)用。