黃寧教授從肝論治膽堿能性蕁麻疹臨證經(jīng)驗

鐘長鳴 韓舒敏 黃寧

【摘 要】 目前，膽堿能性蕁麻疹在臨床上尚沒有針對性的治療方案或指南，中醫(yī)藥治療抓住核心病機，因人制宜進行立法處方，具有療效顯著、復(fù)發(fā)率低的特點，文章總結(jié)了黃寧教授治療膽堿能性蕁麻疹的臨證經(jīng)驗，黃寧教授認(rèn)為膽堿能性蕁麻疹應(yīng)圍繞“從肝論治”為核心，認(rèn)為本病的基本病機為肝經(jīng)風(fēng)熱、肝郁氣滯、血虛風(fēng)燥為主，常用的基本方法有清肝、疏肝、養(yǎng)肝三法。

【關(guān)鍵詞】 膽堿能性蕁麻疹; 癮疹; 中醫(yī)治療; 從肝論治

【中圖分類號】R249.2/.7?? 【文獻標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2021）22-0084-03

膽堿能性蕁麻疹是物理性蕁麻疹的一種類型，在人群發(fā)病率為4.16%～11. 2%，多發(fā)于15～30歲之間的青少年[1]。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，情緒、精神緊張等情志因素與膽堿能性蕁麻疹的發(fā)病密切相關(guān)，而中醫(yī)認(rèn)為情志因素與肝臟密切相關(guān)，肝主情志，調(diào)暢氣機，肝喜條達，而惡抑郁，故認(rèn)為膽堿能性蕁麻疹的發(fā)病與肝的功能失調(diào)有著緊密的聯(lián)系。其好發(fā)部位為軀干，其次是四肢，掌跖和腋下一般不受影響。本病皮損的臨床表現(xiàn)為數(shù)量不等的針尖至綠豆大小的丘疹或小風(fēng)團，周圍繞有輕度紅暈，并伴有顯著的針刺樣瘙癢或疼痛，一部分患者可以表現(xiàn)為劇烈瘙癢而沒有出現(xiàn)皮疹，可因情緒波動、精神緊張焦慮、或應(yīng)激事件等誘發(fā)，根據(jù)其癥狀體征，本病可歸屬于中醫(yī)“癮疹”或者“赤疹”的范疇。本文結(jié)合膽堿能性蕁麻疹的發(fā)病機制，總結(jié)黃寧教授治療膽堿能性蕁麻疹的辨證思路及用藥規(guī)律，具體介紹如下。

1 膽堿能性蕁麻疹的現(xiàn)代發(fā)病機制

雖然近幾年關(guān)于膽堿能性蕁麻疹的發(fā)病機制研究取得重大的進展，但其發(fā)病機制仍未完全清楚。原先主流的觀點認(rèn)為：大腦體溫調(diào)節(jié)中樞受到機體深部體溫升高的刺激，如增熱的血流，情緒激動、受熱、興奮、運動等因素可以使機體深部溫度升高[2]，給體溫調(diào)節(jié)中樞傳遞了一個信號，大腦體溫調(diào)節(jié)中樞接收到這個信號后迅速做出反饋，通過刺激膽堿能性神經(jīng)進而釋放乙酰膽堿，乙酰膽堿釋放后通過作用于肥大細(xì)胞，誘使肥大細(xì)胞脫顆粒進而釋放組胺，組胺具有強烈的舒張血管作用，可導(dǎo)致毛細(xì)血管或者微靜脈的血管擴張、血管通透性增加，進而增加機體散熱，然而血管通透性增加會使少量的血漿漏入組織中而產(chǎn)生局部水腫、瘙癢等癥狀。隨著近幾年不斷的研究發(fā)現(xiàn)，隨著生物–心理–社會醫(yī)學(xué)模式的提出后，越來越能認(rèn)識到精神和心理因素在皮膚病的發(fā)生發(fā)展中扮演了重要的角色。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和生理學(xué)方面的研究[3]已經(jīng)初步證實，膽堿能性蕁麻疹多由精神緊張、情緒波動、應(yīng)激事件等誘發(fā)，可見其與精神、心理因素的關(guān)系十分密切。

2 肝與膽堿能性蕁麻疹關(guān)系的理論基礎(chǔ)

2.1 肝主藏血，氣血充足，肝木得養(yǎng)是皮膚潤澤的基礎(chǔ) 主要有兩個方面的要素影響著肌膚的潤澤：一則依賴肝的疏泄功能，若肝的疏泄功能正常，全身氣機調(diào)暢，則肝血充足，肝木得養(yǎng)，則肌膚紅潤;二則來源于營血的滋養(yǎng)，若營血不足，血虛日久生風(fēng)化燥，風(fēng)燥之邪留滯于肌膚，故而肌膚得不到營血滋養(yǎng)，則可引起一系列的問題，如皮膚瘙癢、干燥等癥狀;正如《外科正宗》言，氣血不充盛，皮膚就會變干燥且沒有光澤，若四肢皮膚已經(jīng)干燥且沒有光澤，那么血敗生命都難以保全;《丹溪心法》亦云，各種癢均由虛引起，因肌腠得不到血的滋養(yǎng)，所以表現(xiàn)為癢。肝者，主藏血，若氣血生化乏源，肝藏血匱乏，漸而血脈空虛，血虛生風(fēng)生燥，則表現(xiàn)為瘙癢。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為劇烈運動能誘發(fā)膽堿能性蕁麻疹的發(fā)生，主要因為大腦體溫調(diào)節(jié)中樞對激烈運動促使機體深部體溫升高做出的反饋調(diào)節(jié)，釋放乙酰膽堿，經(jīng)過一系列反應(yīng)，進而誘發(fā)膽堿能性蕁麻疹[2，4]。從中醫(yī)理論的角度分析，在《靈樞·邪客》里講到：營氣者，分泌津液，流注于脈，便化為血。汗是由津液所化生，而津液是生成血的物質(zhì)基礎(chǔ)，故言“血之與汗，異名而同類也，故奪血者無汗，奪汗者亦無血也。”劇烈運動定然會伴隨大量汗出，中醫(yī)認(rèn)為汗血同源，長久以往大量汗出也是對陰血的一種耗傷，加之患者素體偏虛，本身肝藏血功能不足，大量汗出，進一步加重陰血虧虛，易內(nèi)燥生風(fēng)，故而表現(xiàn)為瘙癢。

2.2 肝主情志、調(diào)暢氣機的功能失調(diào)是膽堿能性蕁麻疹發(fā)病的關(guān)鍵 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進一步的研究[3]發(fā)現(xiàn)，膽堿能性蕁麻疹的發(fā)病與精神緊張、心理因素密切相關(guān)。瘙癢為膽堿能性蕁麻疹的主要癥狀，已有研究發(fā)現(xiàn)人們在焦慮和緊張狀態(tài)時對瘙癢的感覺更為敏感，甚至情志因素本身就會引起身體瘙癢，而瘙癢嚴(yán)重影響著患者的生活，導(dǎo)致生活質(zhì)量降低并且人際交往欲望減弱，進而反過來影響患者的精神狀態(tài)，不利于疾病的恢復(fù)，造成惡性循環(huán)[4]。

中醫(yī)學(xué)上認(rèn)為肝主疏泄，喜條達而惡抑郁，肝在五行上屬木，對應(yīng)的季節(jié)是春天，春天生機盎然，春木蓬勃舒展，肝的生理機能和特性與春、木的生發(fā)、舒展條達相對應(yīng)，肝的疏泄功能對于人體而言也是起著促進生長、調(diào)暢氣機之效。一旦肝的疏泄功能異常，會影響全身氣機的運行，全身氣機運行不暢，氣機阻遏，而氣本性屬陽，氣郁日久不得散結(jié)，郁久化熱，熱傷陰血，導(dǎo)致陰血匱乏，血虛不得茹潤肌膚，故風(fēng)燥之邪易生。風(fēng)燥合邪則癥見瘙癢，風(fēng)邪具有善行數(shù)變的特點，風(fēng)邪郁阻于肌膚則表現(xiàn)為起病急，發(fā)病迅速，游走不定、時發(fā)時止，伴灼熱瘙癢[5]。

2.3 肝氣柔和、五臟得安是膽堿能性蕁麻疹良好預(yù)后的重要因素 元代朱丹溪言：氣血充足且調(diào)和，百病則無所生，若有憂慮，心生不安，諸病而生矣。清代黃元御在《四圣心源》中提出“風(fēng)木者，五臟之賊，百病之長。凡病之起，無不因于，木氣之郁”的觀點，將肝冠以“五臟之賊”，他們都認(rèn)為疾病的發(fā)生發(fā)展都與肝郁密切相關(guān)，這表明氣機的暢達在疾病的預(yù)防及預(yù)后方面都有著重要的意義，膽堿能性蕁麻疹的發(fā)病與精神緊張、心理因素密切相關(guān)[3]，因此保持心情舒暢愉悅對膽堿能性蕁麻疹患者的日常調(diào)護有著更為重要的指導(dǎo)意義， 保持肝氣柔和，五臟得安，不僅能避免疾病的復(fù)發(fā)，也有助于疾病本身的恢復(fù)[6]。

3 膽堿能性蕁麻疹從肝辨證施治

清代醫(yī)者周學(xué)海有言：“善于調(diào)肝乃善治百病也。”膽堿能性蕁麻疹從肝辨證施治常用的基本方法有：清肝、疏肝、養(yǎng)肝三法，若肝經(jīng)風(fēng)熱者，法宜祛風(fēng)清熱，取“熱者寒之”之意;肝氣郁結(jié)、氣機不暢者，當(dāng)以疏肝理氣法解之，寓“木郁達之”之意;肝陰血虧虛、血虛風(fēng)燥者，法宜祛風(fēng)養(yǎng)血潤燥法解之，取“損者益之”“虛者補之”“燥者潤之”之意。此外，在這三法的基礎(chǔ)上，需要根據(jù)臨床癥狀辨證施治，配合祛濕、或健脾或活血、或祛痰、或重鎮(zhèn)、或滋陰、或軟堅等治法。

3.1 肝經(jīng)風(fēng)熱，法宜祛風(fēng)清熱 肝為風(fēng)木之臟，主升主動，其在五氣中屬風(fēng)，風(fēng)性主動，在五行中屬木，木性升發(fā)，兩者同氣相求，若素體肝臟陽氣比較旺盛的人，容易感受風(fēng)熱之邪， 內(nèi)火和外火相互引動而發(fā)病。臨床上可以見到這類患者起病較急，皮膚瘙癢難耐，皮疹色紅，遇熱會加重，遇冷可以緩解;多伴心煩、口干渴、咽痛，舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。黃寧教授常用疏風(fēng)解表藥物如荊芥、防風(fēng)、薄荷、蟬蛻、浮萍、刺蒺藜、桑葉、菊花等，予消風(fēng)散加減。歷代醫(yī)學(xué)家言：“治療風(fēng)邪，不擔(dān)心沒有辦法祛除，而是擔(dān)心沒有辦法抵御它，不怕風(fēng)邪之不祛除，而怕風(fēng)邪重新出現(xiàn)。”故認(rèn)為單純靠風(fēng)藥來治療，風(fēng)邪雖然容易祛除，但也容易再次發(fā)生，循環(huán)往復(fù)，最終導(dǎo)致遷延難愈。肝為風(fēng)木之臟，肝風(fēng)易起，再加之外風(fēng)引動，內(nèi)外合邪而做祟，所以治療上除了運用宣散表邪的風(fēng)藥之外，可適當(dāng)配伍平肝息風(fēng)類如地龍、全蝎等以糾其根本。

3.2 肝郁氣滯，法宜疏肝理氣 《內(nèi)經(jīng)》謂“木郁達之”。肝氣郁結(jié)癥見瘙癢難忍，針刺樣疼痛，伴性情急躁，胸悶不舒，兩脅脹痛，善太息，瘙癢程度隨著情志好轉(zhuǎn)而減輕，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。治宜疏肝理氣，舒暢人體氣機，開郁散結(jié)，緩解緊張、焦慮的情緒，促進各臟腑正常生理機能的恢復(fù)，保持氣血運行通暢。施治要點：肝為剛臟，體陰而用陽，氣郁容易化火，煎灼津陰，所以疏肝理氣的同時，應(yīng)不忘防陰液之耗傷，不宜久用辛燥香竄之品，可配伍白芍緩之，寓放中有收，開中兼有合之意。黃寧教授常以逍遙散、柴胡疏肝散為主方，若氣滯輕者宜選用柴胡、蘇梗、香櫞、木香等輕清疏透之品;氣滯重則加用青皮、香附、烏藥等破氣開郁散結(jié)之品;氣滯日久成瘀，兼有瘀血者酌用牡丹皮、川芎、郁金、延胡索等[7]。

3.3 血虛風(fēng)燥，法宜祛風(fēng)養(yǎng)血潤燥 肝藏血，血液濡養(yǎng)著臟腑組織，維持相應(yīng)功能。若肝藏血匱乏，漸而血脈空虛，血虛生風(fēng)生燥，癥見：病程較久，瘙癢日輕夜重，皮膚干燥、脫屑。伴肌膚麻木，甚則頭暈眼花。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。此癥應(yīng)采用祛風(fēng)養(yǎng)血潤燥法，養(yǎng)肝的同時多配伍培補脾土、滋養(yǎng)腎陰之品，寓意脾胃乃后天之本，取肝腎同源之。黃寧教授首選當(dāng)歸飲子加減治療，常用當(dāng)歸、首烏、白蒺藜、防風(fēng)、黃芩、荊芥穗、川芎、生地黃、白芍、甘草等，滋養(yǎng)肝腎，多用女貞子、熟地黃、旱蓮草、桑椹、山萸肉;培土榮木，常用黨參、白術(shù)、山藥等。

4 典型醫(yī)案

楊某，男，25 歲，2020 年 6月 5日初診。患者以全身散在針尖大風(fēng)團伴瘙癢1年余為主訴，平素性急、抑郁多慮，自訴每因情緒激動、緊張時誘發(fā)，隨后全身出現(xiàn)散在1～3mm風(fēng)團，搔抓后皮損增加，呈片狀分布，伴瘙癢甚，待情緒平穩(wěn)或納涼后可自行消退，期間服用氯雷他定片等抗組胺藥，癥狀未見明顯改善。辰下：口干稍口苦，善太息，余無不適，納一般，寐安，小便稍黃，大便正常，舌紅，苔薄黃微膩，脈弦。西醫(yī)診斷： 膽堿能性蕁麻疹;中醫(yī)診斷： 癮疹病。辨證為肝郁氣滯，風(fēng)邪留戀。初治當(dāng)理氣解郁，祛風(fēng)止癢，予以逍遙散加減，處方如下： 北柴胡12 g，白芍15 g， 梔子9 g，黃芩 9 g，龍膽草12 g，赤芍12 g， 牡丹皮12 g，郁金9 g，白鮮皮30 g，薄荷6 g，蟬蛻6 g，蒺藜9 g，當(dāng)歸6 g，甘草3 g。共14劑，日1劑，早晚飯后溫服。囑其放松心情，減少情緒緊張激動，適當(dāng)運動出汗，飲食避免辛辣炙煿之品。

二診：藥后，口干尚可，口苦緩解，發(fā)作次數(shù)明顯減少，瘙癢減輕，但情緒激動、緊張時仍偶有誘發(fā)，納欠佳，時有腹脹，二便尚調(diào)。舌紅，苔薄黃，脈弦，效不更方，繼予理氣解郁，祛風(fēng)止癢，前方去苦寒之膽草，加木香 6 g、枳殼 6 g 行氣解郁，寬中除脹。再服14劑后，患者諸癥基本消退，瘙癢緩解，腹脹減輕，納食增加。半年后復(fù)診未再發(fā)。

按語：肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機，患者平素性急、抑郁多慮，使肝失調(diào)達，肝郁不舒，氣郁日久化火，灼傷陰血，致使肌膚失養(yǎng)，生風(fēng)化燥，郁結(jié)肌膚，故見風(fēng)團伴瘙癢甚。患者每因情志激動、緊張時癥狀復(fù)發(fā)加劇，故予以逍遙散加減理氣解郁，祛風(fēng)止癢;之后患者時有腹脹，前方去苦寒之膽草，加木香6 g、枳殼6 g行氣解郁，寬中除脹。再服14劑后，患者諸癥基本消退。

5 結(jié)語

膽堿能性蕁麻疹是一種好發(fā)于青年人的自身敏感性皮膚病，近年來的研究表明其發(fā)病與精神、心理因素關(guān)系十分密切。黃寧教授從肝論治膽堿能性蕁麻疹，概括其基本病機為肝經(jīng)風(fēng)熱、肝郁氣滯、血虛風(fēng)燥所致，常用清肝、疏肝、養(yǎng)肝三法，同時隨證加減，在臨床上取得了良好的療效，為膽堿能性蕁麻疹的診療提供一種新的思路，值得進一步研究探討。

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（收稿日期：2021-04-16 編輯：陶希睿）

作者簡介：鐘長鳴（1995-），男，畬族，碩士研究生，住院醫(yī)師，研究方向為皮膚科疾病的臨床研究。E-mail：951844359@qq.com

指導(dǎo)老師：黃寧（1971-），男，漢族，本科，主任醫(yī)師、教授、碩士研究生導(dǎo)師，研究方向為皮膚科疾病的臨床研究。E-mail：spyyywk@126.com