急性ST 段抬高型心肌梗死患者急診PCI 治療策略研究 進展

水紅梅，溫慧華

(1.內蒙古醫科大學，內蒙古 呼和浩特 010110；2.內蒙古包鋼醫院心血管內科，內蒙古 包頭 014010)

0 引言

急性ST 段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是由冠狀動脈粥樣硬化斑塊急性破裂或侵蝕，進而血激活小板，然后發生冠狀動脈血栓性阻塞，最終導致心肌缺血、損傷或壞死。屬于急診患者常見的嚴重類型的冠心病，具有較高的致死致殘率[1]。流行病學研究表明，由于中國人口結構和生活方式的因素，中國STEMI 發生率呈現快速增長的態勢，并呈現明顯的年強化趨勢[2-3]。STEMI 起病急、進展快、救治時間窗窄，需要早診斷、早治療。充分持久地開通梗死動脈，盡早恢復心肌有效再灌注，減少心肌梗死面積保護心功能是降低死亡率和改善預后的關鍵[4]。

目前，STEMI 再灌注治療主要有經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)、藥物溶栓治療和冠脈旁路移植術，其中PCI 是首選策略[5]。但受限于各地區急診醫療條件、醫療技術和地理位置等原因，直接PCI 在我國很多區域無法實現。為提高STEMI 救治率，靜脈溶栓后轉診行早期PCI、冠狀動脈內溶栓聯合PCI 等治療策略在臨床研究實踐中逐漸開展使用。本文就STEMI 患者進行直接PCI及其他PCI 治療策略研究進展進行綜述，旨在為急診STEMI救治提供參考依據。

1 直接PCI 治療

直接PCI 目前是對于發病時間＜12 小時的STEMI 患者治療的首選方法，我國和歐美指南都指出，直接PCI 再灌注速度快，并發癥發生率低，具有更好的療效和安全性[6-7]。廣東地區姜志羔等人對胸痛中心就診的294 例行直接PCI 治療的STEMI 患者預后等進行分析表明，直接PCI 有較強的可行性和有效性[8]。來自美國心臟協會2018 年的統計分析顯示，及時的直接PCI 治療，可使STEMI 患者院內死亡率降低至2.2%-8%[9]。

由于部分STEMI 患者行直接PCI 后仍然預后不佳甚至死亡，開展了許多臨床研究探索影響直接PCI 的因素。近期陳學海研究表明，糖尿病史和凝血功能異常是影響急性STEMI患者行直接PCI 的預后的獨立風險因素，因此，此類患者在開展PCI 前應積極糾正高糖狀態和凝血異常，以提高STEMI患者生存率[10]。綜上，對于發病時間小于12 小時的患者，直接PCI 可有效再灌注，是指南推薦首選方法。另外關注影響因素，并及時糾正也是增加直接PCI 治療成功率不可忽略的部分。

2 藥物溶栓后PCI 治療

對于STEMI 患者來說，救治的核心關鍵是盡快開通閉塞血管，使之能夠達到有效再灌注[11]。多項研究及指南均將直接PCI 作為治療STEMI 首選的充分有效的再灌注治療方法，但受限于各地區急診醫療技術、硬件條件和地理位置等原因，我國基層醫院廣泛實施直接PCI 存在諸多困難。為提高我國STEMI 患者救治率，藥物溶栓聯合PCI 的策略在臨床研究中被積極探索。

2.1 藥物溶栓后立即開展PCI 治療

早在上世紀90 年代臨床上就開始探索STEMI 的藥物溶栓聯合PCI 治療。2006 年Werf 等人在一項包含1629 例STEMI 患者的臨床研究表明，發病延誤4-6 小時后藥物替奈普酶溶栓后即行PCI 治療預后較直接PCI 比較未有明顯優勢，而且出血、再發梗死等風險明顯增加，該臨床試驗也最終提前結束[12]。Montalescot 等人的研究也發現，此類研究表明溶栓后即行PCI 治療預后較直接PCI 比較未有明顯優勢，且增加風險[13]。此類研究提示對于延誤時間的STEMI 患者的治療，藥物溶栓后立即開展PCI 治療也許不是合理的方案。

2.2 藥物溶栓成功后行早期PCI 治療

歐洲心臟病協會2017 年發表指南首次指出，對于開展PCI治療大于120 分鐘的患者，可以選擇先進性溶栓治療再快速轉運PCI 治療的策略[7]。《ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療中國專家共識》建議，對于不能在首次醫療接觸后120 分鐘內行直接PCI 治療的STEMI 患者，應在30 分鐘內及時開展溶栓治療[14]。何奔等比較溶栓后早期PCI 與直接PCI 兩種方式的STEMI 患者救治策略。結果表明，對發病6 h 內PCI 延誤 1 h 以上患者，溶栓成功后在3～24 h 內實施早期PCI 與直接PCI 相比，療效和安全性無明顯差異[15]。目前，藥物溶栓成功后行早期PCI 治療是我國大多數基層醫院首選的治療策略。

3 PCI 治療的主要輔助藥物

STEMI 的主要原因是冠狀動脈斑塊破裂或侵蝕誘發血栓性阻塞。因此，在進行PCI 治療時，抗栓治療也是十分必要。指南推薦，阿司匹林聯合1 種P2Y12 受體抑制劑的雙聯抗血小板治療是抗栓治療的基礎[1]。

3.1 阿司匹林

阿司匹林主要通過抑制血小板環氧化酶使血栓素A2(TAX2)合成減少，達到抗血小板聚集的作用。對于，術前已經接受長期阿司匹林治療的患者，術前服用100-300 mg，而既往無阿司匹林的用藥史的患者，在PCI 術前給予300 mg口服，歐洲指南是163-325mg。對于無阿司匹林過敏或高出血風險的患者，PCI 術后推薦長期口服阿司匹林每天75-100mg[16]。臨床上將阿司匹林作為基礎，聯合其他類抗血小板藥物以達到更好的療效。

3.2 P2Y12 受體抑制劑

P2Y12 受體抑制劑傳統的藥物有氯吡格雷，Sabatine 等人在2005 年首次在STEMI 患者治療中使用了氯吡格雷，該研究納入了3491 例受試者，結果顯示患者住院期間全因死亡率和再梗死率都有顯著的降低，各國指南也將氯吡格雷列為STEMI 患者PCI 治療的推薦輔助抗血小板藥物[17]。

然而，隨著研究的深入和臨床廣泛的應用，氯吡格雷的不足逐漸被人發現。研究表明氯吡格雷在體內主要通過酶CYP2C19 代謝，而該酶遺傳多態性與其功能密切相關[18]，特定基因型將會導致氯吡格雷療效降低。新型P2Y12 受體抑制劑抗血小板藥物替格瑞洛的出現解決了氯吡格雷個體差異的問題。一項國際多中心隨機對照臨床試驗研究表明，氯吡格雷和替格瑞洛在STEMI 患者治療中療效和安全性無明顯差異[19]。我國最新指南也將替格瑞洛推薦等級上升為A 級推薦，優先使用并且強調了STEMI 患者應優選替格瑞洛，在替格瑞洛無法獲得或有禁忌證時才選用氯吡格雷[20]。

4 小結與展望

綜上所述，STEMI 是我國急診胸痛后常見的疾病，發病率在我國逐漸走高并且年輕化。及時的再灌注是STEMI 治療的關鍵，對于發病到初診在120 分鐘內的患者直接PCI 是首選策略，對于就診非PCI 中心的患者溶栓后行PCI 治療是治療策略。另外，在進行PCI 治療是，應關注影響因素并及時糾正，輔助的抗血小板應及時正確。總之，急診STEMI 患者PCI治療策略應因地制宜，選擇正確的策略使STEMI 患者受益，提高救治率，改善預后。