腦卒中健康教育模式研究現狀

趙 慢，井坤娟*，李婷婷

1.河北大學護理學院，河北071000;2.河北大學附屬醫院

腦卒中又稱中風或者腦血管意外，是由于腦血管突然破裂或因血管阻塞導致血液不能流入大腦引起，以局灶性神經功能缺失為共同特征的一組急性腦血管疾病，具有高發病率、高死亡率、高致殘率、高復發率、高經濟負擔的特點[1-2]。《中國卒中防治報告2018》指出，腦卒中成為我國第一位的死亡原因，同時也是造成我國減壽年數的第一位病因[3]。Lancet 發布的近40 年來影響中國人疾病負擔以及風險因素的大型分析結果顯示，腦卒中已成為我國居民過早死亡的首要因素[4]。隨著全球人口的老齡化，腦卒中將會成為影響人類健康生活的首要疾病[5]。健康教育是病人獲得信息的重要來源，在腦卒中社區護理中起著至關重要的作用，是改變社區居民不良生活方式、增強疾病防治信念、提高健康水平的一種重要戰略措施，具有低投入、高產出、高收益的優勢[6]。病人飲食、運動等不恰當的生活方式及相關健康知識缺乏均會大大增加疾病風險[7]。研究顯示，社區是世界公認的開展心腦血管疾病二級預防干預的場所，具有投入小、產量高、回報高的特點，通過對社區腦卒中病人進行健康宣教能有效降低腦卒中復發率，增強治療知識及康復意識，調動病人康復積極性，改善肢體功能，提高生活質量[8]。目前，國內外腦卒中教育者運用如健康賦能模式、個性化教育模式、全程健康教育模式、聚焦解決教育模式等對腦卒中病人進行教育，但如何達到健康教育最佳效果來滿足腦卒中病人多樣化的需求，目前還沒有公認的模式[9]。本研究就目前應用較多的健康教育模式的研究現狀進行綜述，以期為社區健康教育的開展提供依據。

1 全程健康教育模式

全程健康教育模式遵循“以病人為中心，以人文本”的原則，由護士與醫生等團隊合作進行健康教育指導，從病人住院開始一直持續并延伸到院外，教育內容側重點也不盡相同，是一種貫穿疾病始終的教育模式。該模式在我國起步較晚，最初用于改善病人腦卒中后因疾病對生活、工作等造成的消極影響，以及病人所產生的焦慮、抑郁等不良情緒[10]。病人住院期間在傳統入院教育的基礎上增設社會心理支持、飲食營養、出院指導、生活起居、服藥護理以及出院指導等內容，院外教育主要以電話隨訪、家庭隨訪、病人定期門診復查隨訪相結合的方式進行，了解病人出院后的健康狀況，針對病人出院后所遇到的問題給予專業化建議，及時糾正病人存在的如飲食、運動等不良生活習慣，消除病人在服藥等方面的誤區，并為病人制定個性化的方案，調整病人的膳食結構、講解科學運動及康復鍛煉等內容。周艷紅[11]應用全程健康教育模式對腦卒中病人在住院期間、疾病急性期治療、出院前分別進行相應指導，運用通俗易懂的語言以及發放健康教育卡、教育手冊等方式進行教育，在加深病人對知識的理解、提高病人遵醫行為、減輕心理壓力等方面均產生了積極作用。此教育模式優勢在于教育內容系統、科學、全面，教育過程具有持續性，能夠滿足病人由住院到出院后的知識需求。但目前該模式院外隨訪的方式局限于電話和門診，忽略了社區病人的健康教育[12]。社區醫護人員腦卒中知識儲備欠缺，難以滿足病人的教育需求[13]，在今后的護理工作中需要加強對社區腦卒中病人知識的規范化教育，提高其腦卒中防范認知水平，采用多種教學方式給病人更形象直觀的教育，提高社區健康教育質量和效果，將該模式的作用發揮到最大化。

2 基于問題的教育（problem-based learning,PBL）模式

PBL 教育模式最初在20 世紀60 年代由美國神經病學教授Barrows 在加拿大麥克馬斯特大學創立[14]，相比傳統課堂教學法，PBL 更體現了以病人為中心的理念。在教育過程中由教育者提出一些復雜性的問題并拋給病人，由病人自主學習和相互合作來解決問題，是一種“啟發式”的健康教育模式。朱潔等[15]應用PBL模式對老年腦卒中病人進行健康教育，歸納總結病人所存在的問題并以典型案例為導入點，通過病人分析，發現問題并進行討論，由教育者反復向病人講授所涉及的飲食、運動等方面的知識并進行總結，同時提供科學的建議和措施，經過教育后腦卒中病人生活質量、自我護理能力、健康行為均得以提高。該模式的優點在于顛覆了傳統教學中以教師為中心的填鴨式教育，打破了病人被動地獲取知識的局面。對所學知識推理、分析和應用能夠激發病人的學習興趣，從而積極主動進行知識的自學、推理和應用[16]。但PBL 模式需要長期投入，花費教育時間相對較長。病人缺乏系統的理論知識會增加學習的困難。該模式對教育者也提出了更高的要求，尤其是在知識教育及措施建議方面，不僅需要教育者具有豐富的專業知識，還需要較高的綜合素養，提示在教育活動開展之前需對教育者進行相應的培訓，提高教育效果[17]。

3 知信行（KAP）健康教育模式

知信行教育模式是改變人類健康行為模式之一，是目前我國健康教育中相對完善、綜合性較強、應用范圍廣、較成熟的教育模式[18-19]，“知”指的是知識、認知，其是“第一要素”；“信”指的是信念和態度；“行”指的是健康行為。該模式強調將健康教育分為獲取知識、產生信念和養成健康行為3 個階段，其中，知識學習是基礎，信念轉變是關鍵，行為改變為最終目標[20]。該模式將知識作為促使病人養成健康行為的理論基礎，而正確的信念和積極的態度是病人改變不良行為的動力，只有改善病人的信念才能有效提高病人糾正不良行為的動力，從而達到維護病人健康的目的[21]。通過講座、教育手冊等多種方式向病人講解全面的疾病相關知識，與病人分享疾病恢復成功案例并邀請病友現身說法、與個別病人溝通等方式，可以培養病人的健康信念，使病人明確意識到疾病的危害性和嚴重性，提高其對疾病治療的重視，樹立戰勝疾病的信心，積極主動配合醫務人員進行各項治療與護理工作，在病人知識、信念養成的前提下，對病人進行睡眠、運動、康復等行為教育，使病人形成健康行為[22]。國內眾多學者干預結果顯示，該模式應用于腦卒中病人在促進病人肢體功能恢復以及提高自理能力、生活質量、治療依從性、自我效能、內在心理力量等方面均產生顯著影響，是臨床應用較為成熟的促進健康行為改變的模式，也是我國現代健康教育模式的新動向[23-25]。

4 聚焦解決（solution-focused therapy,SFT）健康教育模式

聚焦解決模式于20 世紀70 年代末提出，是臨床護理中一種積極、新型、互動式、賞識性的心理干預模式。該模式尊重病人思維方式，以個體為中心，相信并充分挖掘個體自身潛能，調動主觀能動性，強調把病人的問題集中在積極方面，最大限度地挖掘個體優勢和能力，幫助其發現、解決問題，最終實現構建的目標，增強病人的治療信心[26]。朱路娟[27]將該模式應用于腦卒中病人，通過評估病人存在問題，鼓勵病人說出內心真實想法，構建病人個體化的教育方案，引導病人意識到接受相關治療所帶來的益處，激發病人治療積極性，詳細觀察病人變化并及時溝通交流，同時利用榜樣效應提高疾病康復期望值，結果顯示，病人主觀幸福感和希望水平大大提高，這與章利焱[28]研究結果一致。此外，該模式對減輕腦卒中病人精神壓力、自我感受負擔，融洽醫患關系等方面也發揮著積極作用[29-30]。如今，該模式應用還未延伸到社區，應充分發揮社區和家屬的支持性作用，為病人創造更好的康復環境[31]。

5 健康信念教育（health belief model，HBM）模式

健康信念模式于1958 年由Hochbaum 提出，由感知易感性、感知嚴重性、感知障礙、感知益處、提示行動和感知自我效能6 個領域組成，是用社會心理方法解釋健康相關行為的理論模式，該模式強調個體對行為改變的信念和態度，是決定個體是否自覺采納健康行為的關鍵[32]。感知易感性測量病人對疾病的易感性，嚴重程度的感知決定了病人對疾病惡化和副作用的看法，使其堅信健康行為的利大于弊，這兩個結構的總和就是病人對疾病所感知到的威脅；感知到的益處和障礙即分析采取預防措施對疾病防治的好處、采取適當預防措施的障礙和實施這些措施的能力[33]。

該模式目前被廣泛應用于臨床、社區不同病人群體的教育實踐中，主要涉及慢性病、癌癥、普通人群等，均產生相應的作用，驗證了其在不同領域的適用性。鄒愛容等[34]對52 例腦卒中病人研究表明，健康信念模式在提高病人生活質量和治療依從性方面發揮更為積極的作用，與陳曉玉等[35]研究結果一致。趙一帆[36]采用基于該模式為指導的腦卒中病人健康教育，加強了病人對疾病認知，提高了病人治療信心，改善了健康行為。江燕紅[37]將該模式應用于腦卒中伴吞咽障礙病人，顯著改善了病人的吞咽功能，保證了病人營養的合理攝入，預防了營養不良的發生。此外還有學者將該模式應用于腦卒中病人負性情緒方面的研究，效果較好[38]。

健康信念模式是改變不良行為、促進健康行為最常用的理論模式之一，但該模式研究過程中忽略了社會環境因素對健康行為的影響。此外，另有研究證實感知易感性與感知嚴重性認知對行為的影響比較小[39-40]。

6 結構化健康教育（structured education program,SEP)模式

結構化教育模式是近幾年新興的一種護理教育模式，最初是由EricSchople 于1970 年創建的個性化的教育項目，此后德國學者于80 年代中期構建了糖尿病病人的教育項目[41]。我國結構化教育起步較晚，2016 年北京大學護理學院紀立農教授和李明子教授引進該教育項目并結合中國國情進行優化改良，開發了針對糖尿病病人的結構化健康教育課程，開啟了我國病人健康教育的新篇章，形成了具有中國特色的結構化教育模式，并逐漸發展成熟，廣泛應用于糖尿病、心血管疾病等臨床護理[42]。結構化教育模式強調以病人為中心，教育課程內容全面靈活、有目標設定、有評價及隨訪、教學材料生動形象，并可依據病人不同需求及文化水平進行調整，滿足教育對象生理與心理需求，并與其知識水平及文化背景相適應，即因需施教、因人施教、因材施教、多學科合作、注重人員培訓及隨訪[43]。張彩虹等[44]對62 例腦卒中病人進行結構化教育干預，研究表明該模式對自我護理能力及促進疾病恢復發揮了積極作用。魯娟娟等[45]對腦卒中病人進行一對一、個性化的健康教育，提高了病人治療依從性及生活質量。但由于該模式在我國處于初級發展階段，現有研究仍存在局限性，例如缺乏長期干預效果的評價，且沒有專門針對結構化教育效果的調查問卷，因此，應基于我國國情不斷探索和完善，使得該模式更貼近臨床。

7 跨理論模式（transtheoretical model,TTM）

跨理論模式是一個有目的的行為轉變理論，它聚焦于個體行為改變的決策能力，從身心兩方面提供有針對性的行為支持，該模式認為行為的改變呈現漸進、分階段、螺旋式發展過程，根據個體在不同變化階段的態度、意向、知識及技能需求，采取針對性、個體化的行為干預策略，促使個體建立并維持健康行為[46]。胡秀香[47]將該模式應用于腦梗死恢復期病人，提高了病人的健康行為及信念水平。另有學者應用該理論對病人進行教育，在提高病人自我護理能力、服藥依從性以及改善病人的生活質量等方面均產生積極影響[48-49]。

8 賦能健康教育模式

賦能教育集中于社區護理健康管理，是一種新形式的健康教育模式[50]，分明確問題、表達感情、設立目標、制定計劃、效果評估5 個步驟，強調以病人為中心掌握治療主動權，在醫護人員提供知識，技能等方面支持和幫助的前提下[51]，引導受教育者明確和承擔自我管理的責任并由其自主決定需要解決的問題和學習內容、制定健康計劃，以增強病人期望認知，激發其自身內在潛力和動力，最終促使其產生長久的行為改變，提高生活質量[52]。該模式的優勢在于肯定了病人在健康教育中的中心地位和作用，由病人自己發現、解決問題從而促進行為發生改變，但目前病人和教育者權利界限不清晰，在教育過程中醫務人員也應該承擔相應的健康責任。石東輝[53]將賦能模式應用于社區腦卒中偏癱病人，在改善生活質量方面產生積極作用。袁添等[54]將該模式應用于社區120 例腦卒中病人后發現，干預組病人學習信心及治療積極性明顯高于對照組，在改善病人焦慮、抑郁等不良情緒及促進病人采取健康行為方面產生積極作用，同時也推動了社區衛生服務的進一步發展。

9 小結

綜上所述，隨著腦卒中健康教育研究的不斷深入，健康教育模式也呈多元化發展，教育目標從簡單的知識傳授逐漸向行為改變轉變，以病人為中心、個性化的教育模式得到越來越多的關注。目前，這些教育模式對腦卒中病人均起到積極作用，但各種教育模式都存在不同程度的優勢和局限性，不同病人的文化水平、風俗習慣、身體狀況等均有差異，針對不同疾病病人選擇有效教育模式仍需要進一步的探索。大多數腦卒中病人在醫院接受短暫的治療后，向社區和家庭轉移，由于時間和環境的變化，病人出現知識遺忘和依從性降低的現象，導致癥狀識別、運動等健康知識不足，康復信心降低，不健康的生活方式難以糾正，大大增加了腦卒中病人再住院的風險，也是影響疾病康復和復發的關鍵因素[23]。目前還沒有形成適合社區腦卒中病人標準的健康教育體系，如何將以上各種模式應用于社區，以提高教育效果、預防腦卒中復發是腦卒中教育者、管理者今后的研究方向。