白大衣高血壓對靶器官損害的影響

吳悅，胡蓉

（重慶醫科大學附屬第二醫院心血管內科，重慶 400000）

0 引言

白大衣高血壓(white coat hypertension, WCH)又稱診室高血壓(office hypertension)或孤立臨床高血壓(isolated clinical hypertension)，指在診室的血壓持續升高，而在診室外進行日常活動時血壓正常。換句話說，WCH 可以定義為患者診室血壓高，診室外血壓正常的一種情況。雖然WCH 已被認為是高血壓或高血壓前狀態的一種形式，但它作為靶器官損害危險因素的總體重要性以及其治療仍存在爭議。在臨床實踐中，臨床醫生普遍認為WCH 是一種良性疾病。然而仔細回顧文獻，發現WCH 的診斷并不一定意味著患者沒有高血壓并發癥的風險。近年來，隨著人們對WCH 研究的深入，許多學者對WCH 的定義、靶器官損害以及治療等提出了新的觀點。本文對此作一綜述。

1 WCH 的定義

Mancia 等人在1983 年描述了白大衣效應（white coat effect,WCE）[1]，在他們的研究中，參與者的血壓通過連續的動脈內記錄儀在10-15 分鐘的時間內進行監測，而醫生則通過袖帶法反復測量血壓。結果表明在醫師測量過程中動脈血壓升高。WCE 被視為對醫生的升壓反應，因為在這個過程中還觀察到了伴隨的心動過速。在醫生診室測量血壓會觸發警報反應，從而導致血壓升高[1-4]。WCH 需要與WCE 區別開來。WCE 是一個數值，指的是從就診前到就診期間血壓的短暫升高，可發生在WCH 人群，也可發生在血壓正常人群和持續高血壓人群。WCH 是一個質的概念，是指患者診室內血壓高于診斷標準而診室外血壓正常的情況。可以通過動脈內[1,4]或非侵入性[5]技術對WCE 進行可靠的估計，從就診前到就診期間逐次測量血壓的升高。

WCH 的特征是未經抗高血壓治療的患者在診室表現出較高的血壓水平，但通過動態血壓測量（ambulatory BP monitoring, ABPM）或家庭血壓測量（home BP monitoring,HBPM）時讀數正常[6,7]。WCH 的準確診斷對于避免不必要的抗高血壓藥物治療有關的費用和潛在的副作用非常重要。美國心臟病學會（ACC）和美國心臟協會（AHA）的最新指南將WCH 定義為診室血壓≥130/ 80 mm Hg 但＜160/100 mm Hg，并且ABPM 的平均白天血壓或HBPM＜130 / 80 mm Hg[6]。與之不同的是，歐洲心臟病學會（ESC）和歐洲高血壓學會（ESH）將WCH 定義為診室血壓≥140/90 mm Hg，診室外血壓＜135/85mm Hg[8]。在大多數現有研究中，將臨界值定義為診室血壓≥140/ 90 mm Hg，并且診室外血壓＜135/85mmHg。

WCH 定義的關鍵要素是：受試者不接受降壓治療，并且需要明確定義記錄診室血壓的人員和方法，并且要進行一天以上的ABPM 或HBPM 記錄。通過在診所使用未觀察到的自動血壓記錄，可以將診室血壓、ABPM 和HBPM 測量值之間的差異降到最低[9]。指南建議使用診室外血壓監測(例如ABPM 或HBPM) 來促進高血壓的診斷，包括WCH 的檢測。歐洲ABPM 意見書表明，患者疑似WCH 則應該要在診斷確診后3 到6 個月內重復進行診室血壓測量，并且年度隨訪ABPM 或HBPM 以檢測是否進展為持續高血壓[10]。相比之下，加拿大的診斷建議在第一次就診后執行HBPM 或ABPM，這樣WCH 患者就可以在診斷過程中盡早被發現[11]。此外，使用診室自動化血壓測量可能會減少WCE，并減少需要進行診室外血壓測量隨訪的人數[11,12]。

2 WCH 的靶器官損害

2.1 對心臟的損害

心肌梗死和缺血性腦卒中是高血壓病的主要并發癥。然而有證據表明，在亞臨床階段已有器官損害。與高血壓有關的心臟損害最常被描述的形式之一是左心室肥厚(Left ventricular hypertrophy, LVH)。Framingham 心臟研究的早期發現表明LVH 是心血管疾病發病率和死亡率的先兆。在4年的研究中，研究人員發現，患有LVH 的高血壓成年人的心血管疾病發病率幾乎是沒有LVH 的成年人的2 倍[13]。一項薈萃分析比較了診室血壓和ABPM 定義的WCH 未治療組、血壓正常組和持續性高血壓組中通過超聲心動圖評估的心臟結構和功能損害程度。共有7382 名成人受試者(2493 名正常血壓受試者、1705 名WCH 患者和3184 名持續性高血壓患者)參與了25 項在不同臨床環境下進行的研究。研究報告了三個主要發現:(1)左心室質量指數（Left ventricular mass index,LVMI）從正常血壓受試者、WCH 患者到持續性高血壓患者呈逐級升高。(2) 8 項研究的匯總數據顯示，按E/A 比值評估左心室舒張功能，其在正常血壓組中最高(1.17±0.07,n=337)，WCH 組較低(1.07±0.07,n=471)，持續性高血壓組最低(0.99±0.11,n=852)。(3) WCH 組(3.31±0.11 cm,n=193)左房內徑明顯高于血壓正常組(3.26±0.03 cm,n=161)和SH組(3.44±0.13 cm,n=261)[14]。

這一觀點被大多數研究人員所認同，他們發現WCH 患者LVMI 高于血壓正常的個體[15],2003 年，Karter 等研究了50名NT、90 名WCH 和101 名SHT 受試者，發現WCH 患者比NT 個體有更高的BMI 和更大的LVMI[16]。在PAMELA 研究中，Cardillo[17]、Weber[18]、Mancia[19]和Mule[20]報道WCH 患者LVMI 較正常血壓受試者更高。相比之下，其他人發現正常血壓者和WCH 患者的LVMI 沒有差異[21-24]。

2.2 對血管的損害

評估高血壓血管損害的一個指標是頸動脈內膜中層厚度(Intima-media wall thickness, IMT)。多年來，IMT 一直作為心血管疾病的替代標志物在臨床實踐中使用，這主要是基于IMT 和心血管疾病發病率呈正相關的觀察數據。例如，在對4476 名年齡在65 歲以上且未患心血管疾病的患者進行的心血管健康研究中，使用超聲將患者根據IMT 分為五分位。研究發現，腦卒中或心肌梗死的發病率在五分位數中呈上升趨勢[25]。其他研究表明IMT 是未來心血管事件的獨立預測因子[26,27]。有研究指出，WCH 患者的平均IMT 顯著高于血壓正常者，在調整了年齡、吸煙、糖尿病和高膽固醇血癥等傳統心血管危險因素后，結果仍然具有統計學意義[28]。一項薈萃分析對來自10 項研究的3478 名未治療受試者、940 名正常血壓者、666 名WCH 患者和1872 名持續性高血壓患者進行了分析，納入的研究通過頸動脈超聲檢查評估亞臨床頸動脈損傷，結果表明，WCH 患者的頸動脈損傷比正常血壓者更明顯，與持續高血壓患者相似[29]。Puato 等人[30]的研究比較了35 例WCH 患者、20 例正常血壓者和39 例持續性高血壓患者的基線和5 年的隨訪IMT 值，與正常血壓組相比，WCH 患者的基線和隨訪IMT 值顯著增高。在對2915 名年齡≥40 歲的日本患者的橫斷面調查中，WCH 患者（0.73 mm）的IMT 明顯比正常血壓者(0.67 mm)厚[31]。相比之下，Pierdomenico[32],Karter[33], Roman[34]和Gariepy[35]等 人 的 研 究 表 明，IMT 在WCH 患者和正常血壓者中是相似的。

此外，一些研究者認為，雖然靶器官的結構變化在早期可能不明顯，但正常血壓者與WCH 患者之間的血流動力學功能存在差異。例如，Glen 等[36]發現，與血壓正常者相比，WCH 患者的血管順應性和最小血管直徑降低。Karter's 和Gomez 的研究也顯示，WCH 患者的動脈順應性低于血壓正常者[16,37]。也有研究表明，相對于血壓正常或持續性高血壓個體，WCH 患者的脈搏波速度增加[38]。

2.3 對代謝及腎臟的影響

與正常血壓組相比，WCH 患者代謝危險因素(如血糖水平升高、血清總膽固醇水平升高、空腹血糖受損或伴發糖尿病)的患病率更高，盡管這些危險因素不如持續性高血壓患者那么明顯[18,39]。Pierdomenico 等人發現，尿白蛋白排泄在WCH 患者和持續性高血壓患者中相似，WCH 和持續性高血壓患者的腎功能沒有差異[21]。在另一項包含411 人的研究中報道，當ABPM 以 136/90mmHg 為截止值時，WCH 患者和血壓正常者的尿白蛋白排泄率沒有差異[40]。

3 WCH 的治療

WCH 患者是否從抗高血壓藥物治療中獲益仍是一個未解的問題，因為這個問題從未在專門設計的試驗中得到解決。目前還缺乏大型、前瞻性、隨機對照試驗(RCT)來評估降壓治療對WCH 患者腦血管和心血管事件發生率的影響。已經有研究指出，WCH 患者的診室外血壓通常高于真正的血壓正常者，并且WCH 患者有更大的器官損傷或發展為糖尿病和持續性高血壓的風險[39,41]。在PAMELA 研究中，長期心血管事件的發生率在那些診室、家庭和動態血壓均正常的個體中最低，而在那些血壓值一、二或所有三個值都異常升高的個體中則逐漸升高[42]。

因此，考慮到WCH 患者經常具有代謝異常的危險因素和無癥狀的器官損害，從而增加了心血管疾病的風險。與血壓正常的患者相比，WCH 患者應該進行更徹底的診斷和治療檢查。在這些患有WCH 的人群中，除了適當的生活方式改變外，還可以考慮藥物治療，生活方式的改變是為了減少代謝異常和發展為糖尿病或持續高血壓的風險。在沒有其他心血管危險因素的情況下，干預措施可能僅限于生活方式的改變，但應包括細致的隨訪，包括定期對診室外血壓進行監測（ABPM 和/或HBPM），定期重新評估危險因素、器官功能和器官結構，隨訪檢查應該致力于揭示代謝危險因素的存在和亞臨床心臟,腎,腦,動脈損傷。

4 結語

WCH 很常見，但其總體發病率取決于正常血壓的定義。根據不同的研究，這個比例從20%到45%不等。越來越多的數據表明，WCH 絕不是一種臨床上無害的疾病，因為它經常與代謝改變、靶器官損害和心血管事件的風險相關，雖然比持續高血壓低，但比真正正常血壓的個體要高。本綜述中討論的證據強調了在確定特定患者的心血管風險狀況時應考慮WCH，并強調診斷WCH 和確認其靶器官損害的重要性。評估WCH 患者的心血管危險因素對于決定是否應在這些患者中開始抗高血壓藥物治療至關重要。最近的SPRINT 結果表明，接受強化降壓治療（SBP＜120 mmHg）的高危人群，其主要終點轉歸率(心肌梗死、急性冠脈綜合征、心力衰竭)明顯低于接受標準降壓治療（SBP＜140 mmHg）的人群[43]。這些結果挑戰了我們治療高血壓的傳統觀點，并導致ACC/AHA 呼吁在血壓控制方面采用更積極的目標[6]。如果高血壓的治療閾值和目標發生改變，這可能會對WCH 的治療方法產生連鎖反應。WCH 患者應改變生活方式，例如定期運動、減肥、戒煙、適度減少鹽的攝入、糾正血糖和血脂異常，必要時予以藥物治療。在臨床工作中做到對WCH 的盡早識別、隨訪和干預。