王曉燕教授治療小兒反復呼吸道感染的臨證經驗

趙麗，王曉燕，孔令霞，張艷梅

(1.河南中醫藥大學,河南 鄭州 450046；2.河南中醫藥大學附屬鄭州市中醫院，河南 鄭州 450007）

0 引言

王曉燕教授為第六批全國名老中醫藥專家學術經驗工作指導老師，享有國務院特殊津貼專家，河南省首屆名中醫，碩士生導師，從事兒科臨床、科研、教學30 余年，對小兒反復呼吸道感染疾病臨證經驗豐富。治療時博采眾長、另辟蹊徑，不僅將辨病、辨證與辨質相結合，而且時時顧護不同時令用藥之不同，效如桴鼓。現就王曉燕教授治療反復呼吸道感染的臨床經驗介紹如下。

1 反復呼吸道感染的現狀

小兒反復呼吸道感染（簡稱RRTI）是兒科臨床常見病、多發病，是指1 年內上呼吸道感染或下呼吸道感染頻繁發生，超出一定范圍[1]，即反復上呼吸道感染2 歲以內嬰幼兒超過7次/年，3～6 歲兒童超過6 次/年，6 歲以上兒童超過5 次/年；反復下呼吸道感染2 歲以內嬰幼兒超過3 次/年，3～5 歲兒童超過2 次每年，6 歲以上兒童超過2 次/年。相關資料[2]顯示本病約占呼吸道感染的30%，若失治誤治易導致哮喘、心肌炎、腎病等疾病[3]，嚴重影響兒童的生長發育，同時也給家庭帶來沉重的精神和經濟負擔[4]。對于本病的治療導師王曉燕主張辨病、辨證與辨質相結合，用藥因時制宜、天人合一，整體調治，則可以有效治療并預防疾病的發生。

2 反復呼吸道感染的分型

2.1 反復呼吸道感染的辨病分型

反復呼吸道感染分為上呼吸道感染和下呼吸道感染。上呼吸道感染包括：感冒、鼻炎、扁桃腺炎、中耳炎等；反復下呼吸道感染包括氣管-支氣管炎、支氣管擴張、肺炎等。

2.2 反復呼吸道感染的辯證分型

本病反復發作，臨床表現錯綜復雜，眾醫家認識不一。導師王曉燕認為本病臨床上應分為發作期、遷延期、緩解期。感染期（或發作期）以邪實為主，但存在正氣不足；遷延期正虛邪戀，但可能有夾積、夾痰等；恢復期則以正虛為主，但可能有余邪留戀。導師通過借鑒小兒感冒及腎病分型的模式，將其分為本證、兼證和標證進行辨證。本證分為肺脾氣虛證、營衛失調證、肺脾陰虛證、脾腎兩虛證4 個證型；兼證分為夾熱、夾滯、夾痰、夾瘀、肝郁；標證因感受的邪氣不同分為風寒、風熱、暑邪、時邪之分[5]。

2.3 反復呼吸道感染的辨質分型

導師王曉燕認為復感兒之所以反復發病，因其本身存在不同程度的病理體質，在病邪的作用下機體失代償，就會形成相應的證候，所以治療時不但要注重疾病發作期的辨病辨證治療，消除臨床癥狀，還應辨明體質，以求“治本”，即因人制宜，優化體質[6]。導師根據多年臨床經驗，將復感兒體質分為肺脾氣虛質、陰虛火旺質、食積內熱質、痰濕膩滯質四型[7]。治療時時時注意體質的不同而選方用藥，療效顯著。

3 用藥特點

結合小兒的生理病理特點，導師強調兒童藥性應輕靈平和，藥至病除又防傷及臟腑之氣[8]，補虛切忌滋膩礙胃，清熱切忌苦寒傷正。因小兒臟腑嬌嫩，行氣未充，易受外界環境影響，故日常飲食起居情志調護尤為重要。

4 病案舉例

王某，女，5 歲。2019 年08 月10 日初診。2 周前患兒因外出游玩受涼后出現鼻塞流涕，咳嗽，陣發性，近2 天咳嗽癥狀加重，為求進一步治療，遂來我院門診。現癥見：鼻塞流涕，咳嗽咯痰，呈陣發性，痰粘難咯，夜間為甚，平素少氣懶言，多汗，眼周發青，飲食欠佳，大小便可。舌質淡，苔薄白，脈細弱。患兒家長訴近1 年來患兒反復易感，約1 月一次。查體：咽充血，雙肺呼吸音粗，可聞及明顯的濕啰音，余未見明顯異常。血常規：白細胞9.76×109/L 紅細胞5.14×1012/LN%：76.3%L%：12.4%。X 線提示：雙肺紋理增粗增多，雙肺下野出現大小不等的斑片狀陰影，考慮支氣管肺炎。西醫診斷：支氣管肺炎；中醫診斷：肺炎喘嗽。辨證：肺脾氣虛兼外感風熱夾痰夾瘀；治宜補肺健脾，疏風散熱，化痰去瘀。處方：蜜麻黃6g，炒苦杏仁9g，石膏20g，陳皮9g，姜半夏6g，桔梗7g，桑葉12g，蜜枇杷葉10g，白芷10g，麩炒白術12g，炒神曲12g，浮小麥12g，黃芩10g，炙甘草3g。7 劑，每日1 劑，沖服(顆粒)，早晚分服。配合白芥子10 g、延胡索10g 研粉醋調，外敷肺腧穴。

2019 年8 月17 日二診：患兒鼻塞流涕癥狀消失，偶有咳嗽咯痰，余癥狀均好轉，聽診肺部濕啰音較前明顯減少。上方去白芷、桑葉，加黃芪12g、地骨皮9g，繼服7 劑。

2019 年7 月24 日三診：患兒偶有咳嗽，無其他不適，聽診肺部濕羅音消失。上方去陳皮、姜半夏、浮小麥，加山藥20g，繼服10 劑。3 個月后電話隨訪，訴患兒一般情況可，未再發病。

按：患兒近一年來反復出現感冒，屢受外邪，肺脾受損，正氣不足，衛氣不固，行成往復不已之勢。肺主皮毛，開竅于鼻，外邪上犯，首先犯肺，肺失宣降則咳嗽咯痰，鼻塞流涕；脾虛不運，氣血生化乏源，衛虛不固，則飲食欠佳、少氣懶言、多汗，氣虛無力推血行而致瘀則眼周發青。故其本證為肺脾兩虛，標證為外感風熱時邪，兼證為夾痰夾瘀，體質為肺脾氣虛質。導師喜用麻杏石甘湯和二陳湯加減治療小兒肺部疾病，其中麻杏石甘湯具有通過多成分、多靶點、多途徑協同作用發揮抗炎、抗病毒和免疫調節作用[9]。二陳湯益氣健脾、化痰利濕。桑葉、枇杷葉清肺潤肺祛痰，同時防止秋燥傷肺，體現因時用藥的原則。浮小麥固表止汗，白芷解表通鼻竅，桃仁活血化瘀止咳，炒神曲健脾消食；因小兒為純陽之體，易化熱入里，故黃芩既清熱，又防上藥過溫而化熱，據現代藥理學研究表明黃芩具有明顯的抗炎、抗菌、提升免疫力作用[10]。桔梗載藥之舟楫，現代研究表明桔梗總皂苷能抑制炎癥因子水平，減輕肺損傷[11]，鎮咳，稀釋痰液促進排除的作用[12]。治療時配合中醫綠色療法穴位貼敷，內外兼治，事半功倍。復診時加地骨皮清肺潤肺，配以健脾益氣藥固護脾胃，培土生金，調其體質，從根本上預治疾病的發生。