青壯年股骨頸骨折的內(nèi)固定手術治療進展

張浩

（合肥市第二人民醫(yī)院骨科， 安徽 合肥230011）

股骨頸骨折是指股骨頭下至股骨頸基底部范圍內(nèi)的骨折， 是臨床常見損傷， 常發(fā)生于老年人，青壯年（定義為年齡＜65 歲） 股骨頸骨折的發(fā)病率較低， 但其治療一直是一項挑戰(zhàn)。 青壯年股骨頸骨質(zhì)堅固， 通常是高能量損傷才能造成其骨折，此類骨折的斷端存在較大垂直剪切力， 骨折端錯位程度一般較重， 為不穩(wěn)定型股骨頸骨折， 因而常伴有局部血管的損傷， 易引起骨不連、 股骨頭壞死及內(nèi)固定的失效等。 青壯年股骨頸骨折的治療目前占主流是骨折復位加內(nèi)固定， 對于手術時機、 復位策略、 手術入路、 內(nèi)固定置入物和固定方法的選擇近年來仍存在較多爭議。 本研究對青壯年股骨頸骨折內(nèi)固定治療進展進行綜述， 旨在為臨床治療提供建議。

1 內(nèi)固定手術的時機

對于青壯年股骨頸骨折的手術時機的選擇，目前臨床上尚未達成共識。 國內(nèi)有的學者認為在傷后24 h 內(nèi)手術可以取得良好效果， 對骨折進行復位和（或） 關節(jié)囊內(nèi)減壓， 可恢復股骨頭的血供， 降低其缺血性壞死等并發(fā)癥的發(fā)生［1］。 國外的研究結(jié)果得出早期骨折固定和延遲固定的術后隨訪髖關節(jié)功能評分沒有明顯差異的結(jié)論［2］。 但有一點必須重視： 青壯年股骨頸骨折患者往往為多發(fā)傷， 必須仔細查體， 早期發(fā)現(xiàn)合并傷， 聯(lián)合多學科進行會診， 全面評估直至患者生命體征平穩(wěn)， 同時手術團隊可進行充分的術前準備及手術方案的制定。

2 骨折復位策略的選擇

復位是行閉合還是切開一直是大家比較關注的， 一般認為早期牽引或閉合復位可緩解關節(jié)內(nèi)高壓， 避免影響股骨頭血運， 對于重度移位的GardenⅣ型股骨頸骨折， 宜切開復位同時骨瓣移植內(nèi)固定［3］。 嘗試閉合復位應輕柔、 次數(shù)不宜過多，3 次以上可能增加股骨頸周圍營養(yǎng)血管的損傷， 復位后充分利用術中透視技術， 仔細觀察正側(cè)位圖像， 以保證骨折達到可接受的復位。 但是， 明顯移位的青壯年股骨頸骨折是極不穩(wěn)定的， 很難通過閉合復位獲得可接受的復位， 因此， 術前必須做好切開復位的準備， 切開復位時需注意保護股骨頭血供， 特別是旋股內(nèi)側(cè)動脈， 它是股骨頭血供的主要來源。

骨折的初始移位程度和骨折的后期復位質(zhì)量是股骨頭缺血性壞死的主要預測變量。 Wang 等［4］采用閉合復位后經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定治療了150 例股骨頸骨折并進行了2 年隨訪， 發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死發(fā)生率約為18%。 Yang 等［5］評估了202 例股骨頸骨折復位內(nèi)固定的患者， 得出同樣結(jié)論， 發(fā)現(xiàn)復位不良會導致術后骨不連和骨折移位。

我們不可片面追求表面上的微創(chuàng)而行暴力或反復多次閉合復位， 有時簡單的切開復位固定反而對其周圍軟組織血供損傷更小， 更有利于骨折恢復。

3 關節(jié)囊是否切開減壓

關節(jié)囊切開對于減輕囊內(nèi)壓力， 增加股骨頭周圍血流灌注有著直接的效果， 可降低缺血性壞死的發(fā)生。 正常關節(jié)囊內(nèi)壓力為0 ～20 mmHg， 隨著積血量的增加囊內(nèi)壓力會明顯升高， 當關節(jié)囊內(nèi)壓升高至平均動脈壓的3／4 時股骨頭就會喪失血供［6］。 魏更生等［7］支持關節(jié)囊切開減壓， 因為切開直視下操作可使骨折達理想復位， 操作簡單，不會明顯增加手術時間及手術風險。 反對關節(jié)囊切開減壓者認為股骨頸骨折發(fā)生股骨頭壞死取決于當時的血管損傷而不是囊內(nèi)血腫［8］。

4 手術入路的選擇

目前， 股骨頸骨折切開復位內(nèi)固定手術常用的手術入路主要是Watson-Jones 入路和改良Smith-Petersen入路即DDA 入路。 Watson-Jones 即前外側(cè)入路通過闊筋膜張肌和臀肌間隙進行暴露，結(jié)扎此間隙的血管神經(jīng)束， 對關節(jié)囊行“T” 形切口， 可有限暴露髖關節(jié)和股骨近端。 DDA 入路即直接前入路， 經(jīng)闊筋膜張肌與縫匠肌之間間隙直接暴露骨折斷端， 不需剝離太多組織， 還可以保護后方的旋股內(nèi)側(cè)動脈支。 國外學者解剖學研究表明， 改良Smith-Petersen 入路較Watson-Jones 入路可提供更好的股骨頸顯露［9］。 近年來， 國內(nèi)研究報道， 對于各型股骨頸骨折的切開復位內(nèi)固定采用改良Smith-Petersen 入路治療， 均取得良好的療效［10-13］。

5 內(nèi)固定方法的選擇

5.1 空心螺釘固定 空心釘一般遵循滑動加壓理論， 采用3 枚平行于股骨頸的三角形構型， 正三角形因下方2 枚螺釘應力集中易導致股骨粗隆下骨折， 現(xiàn)多主張倒三角形排列， 可提供更好的機械穩(wěn)定性［14］。 3 枚倒三角形平行空心螺釘固定的缺點是可發(fā)生股骨頸短縮、 螺釘松動及退釘?shù)龋瑥亩鴮е乱欢ǖ膬?nèi)固定失敗率。 特別是在青壯年股骨頸骨折中， 因受傷機制不同， 骨折斷端不穩(wěn)定， 垂直剪切力大， 3 枚平行空心螺釘固定的失敗率20%～48%［15］。 這引起了國內(nèi)外學者的注意并作出了一些改良。 陳武生等［16］選用2 枚半螺紋空心釘與1 枚全螺紋釘?shù)沟妊切螛嬓椭萌胫委熐鄩涯旯晒穷i骨折， 在靠近股骨頸后壁處用1 枚全螺紋釘固定， 這樣比使用3 枚半螺紋空心釘在固定效果上更加穩(wěn)定， 可減少股骨頸短縮、 退釘?shù)痊F(xiàn)象發(fā)生。 張鵬翼等［17］采用3 枚Acutrak 加壓空心釘治療43 例青壯年股骨頸骨折， 發(fā)現(xiàn)此治療方式骨折愈合率高， 關節(jié)功能恢復好。 有學者研究，治療不穩(wěn)定型股骨頸骨折時， 增加1 枚橫向插入的螺釘將提高固定的穩(wěn)定性［18］。 還有學者行3 枚倒三角形空心螺釘外加1 枚與骨折線垂直的空心螺釘可以更穩(wěn)定地固定骨折［19］。 Filipov 等［20］研究了一種雙平面雙支撐的固定技術即F 技術， 在兩個平面上固定骨折， 有更好的支撐及抗壓作用，骨折斷端不易短縮， 術后可早期完全負重， 此方法遠端釘進針點位置在股骨干長軸的前1／3 平行線上， 大粗隆下方5～7 cm 處， 需較長的螺釘以與股骨干軸線成150°～165°角度自前下至內(nèi)上置于股骨頭軟骨下， 對股骨后部的皮質(zhì)起到支撐的作用，中位釘與上位釘進針點則在股骨干長軸的后1／3平行線上， 之間相隔2～4 cm 平行置入。

有文獻報道， 應用血管化的自體骨移植治療股骨頸骨折。 Li 等［21］分別應用旋髂深動脈植骨術聯(lián)合3 枚空心螺釘和單純3 枚空心螺釘固定對比治療青壯年股骨頸骨折患者， 發(fā)現(xiàn)骨移植術治療后骨不連與股骨頭壞死的發(fā)生率有明顯的降低。一篇Meta 分析研究表明， 帶蒂股方肌骨瓣移植聯(lián)合3 枚加壓空心螺釘和單純空心加壓螺釘固定治療股骨頸骨折， 在骨折愈合率、 股骨頭壞死率、髖關節(jié)功能優(yōu)良率及骨折愈合時間等方面前者均優(yōu)于后者［22］。

5.2 滑動髖螺釘固定 Samsami 等［23］進行了單純空心螺釘、 帶防旋螺釘?shù)膭恿y螺釘和股骨近端鎖定鋼板治療股骨頸骨折的力學分析對比， 結(jié)果表明帶防旋螺釘?shù)腄HS 固定可以提供最好的穩(wěn)定性。 Siavashi 等［24］隨機臨床試驗研究58 例60 歲以下股骨頸骨折患者， 其中螺釘組28 例患者中有5例發(fā)生內(nèi)固定失敗， 而DHS 組無患者發(fā)生內(nèi)固定失敗， 2 組患者股骨頭壞死的發(fā)生率相同。 Johnson等［25］通過靜態(tài)和動態(tài)的力學試驗比較倒三角形空心螺釘、 改進的交叉空心螺釘結(jié)構和加壓髖螺釘加防旋釘結(jié)構的生物力學特性， 得出的結(jié)果顯示加壓髖螺釘加防旋釘結(jié)構在最大載荷和穩(wěn)定性上要優(yōu)于前面兩種， 加壓髖螺釘加防旋釘結(jié)構可用于pauwels 角度較大股骨頸骨折。 所以， 恰當?shù)氖褂没瑒芋y動力螺釘固定裝置可能是青壯年股骨頸骨折更好的一種選擇。

5.3 股骨近端鎖定鋼板固定 相關文獻報道股骨近端鎖定鋼板治療股骨頸骨折的臨床結(jié)果是令人失望的。 Berkes 等［26］回顧性分析18 例股骨頸骨折患者采用股骨近端鎖定鋼板治療的結(jié)果， 經(jīng)1 年隨訪， 有7 例患者發(fā)生了術后嚴重并發(fā)癥， 作者認為治療股骨頸骨折利用這種鎖定鋼板的剛度防止任何斷裂部位微動的同時導致骨折端不能滑動加壓固定和長期的疲勞固定可引起內(nèi)固定斷裂。Zderic 等［27］觀察到股骨近端鎖定鋼板治療失敗，出現(xiàn)了股骨近端螺釘切出、 股骨頭內(nèi)螺釘彎曲、螺釘松動和螺釘折斷等現(xiàn)象； 在解剖復位骨折中，正確放置近端螺釘可顯著提高結(jié)構穩(wěn)定性， 研究結(jié)果還表明， 一旦螺釘放置離軸（＞5°）， 解剖復位的好處就會喪失。

5.4 股骨頸內(nèi)側(cè)支撐鋼板聯(lián)合空心螺釘固定 Mir等［28］提出內(nèi)側(cè)支撐鋼板技術可有效地抵抗骨折斷端的垂直剪切力， 支撐鋼板可將剪切力轉(zhuǎn)換為斷面間的壓力， 用于治療pauwels 角度較大股骨頸骨折。 直接前入路可簡單有效地暴露股骨頸骨折端，從而可在直視下達到解剖復位， 后將1 枚3-4 孔的管型板置于骨折斷端處， 用雙皮質(zhì)螺釘將鋼板固定于骨折近端， 同時股骨近端外側(cè)放置內(nèi)固定物進行活動加壓， 改良的Smith-Petersen 入路不會損傷股骨頭的主要血供動脈即旋股內(nèi)側(cè)動脈。 Ku?napuli 等［29］通過試驗對空心釘內(nèi)固定、 DHS 內(nèi)固定及有無內(nèi)側(cè)支撐鋼板分別進行了載荷-破壞試驗， 發(fā)現(xiàn)有內(nèi)側(cè)支撐鋼板組比內(nèi)側(cè)無支撐鋼板組在最大載荷量上要高出平均約83%， 另外其結(jié)構穩(wěn)定性上要高出35%。 因此認為用內(nèi)側(cè)支撐鋼板對于治療pauwels 角度較大的股骨頸骨折是一種較理想的治療方案。 近兩年來國內(nèi)數(shù)篇文獻報道比較了空心螺釘聯(lián)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板與單純空心釘治療pauwels 角度較大股骨頸骨折的臨床療效， 得出空心釘加內(nèi)側(cè)支撐鋼板較單純空心釘內(nèi)固定在骨折復位質(zhì)量、 愈合時間、 內(nèi)固定失敗率和髖關節(jié)功能恢復等方面均占優(yōu)勢［30-32］。 雖然股骨頸內(nèi)側(cè)支撐鋼板聯(lián)合空心螺釘或DHS 固定治療青壯年股骨頸骨折， 在力學上證實是有優(yōu)勢的， 近期隨訪結(jié)果亦較好， 但隨著時間的推移， 3 ～5 年或更長時間后股骨頭缺血性壞死發(fā)生率是否會降低仍需進一步隨訪。

6 小結(jié)與展望

青壯年股骨頸骨折患者的治療在骨科領域仍是一個挑戰(zhàn)。 對于手術時機的選擇， 不宜只關注時間節(jié)點， 手術團隊應完善術前方案的制定， 使患者獲得良好的骨折復位和固定才是最重要的。對于復位策略的選擇， 無論是切開復位還是閉合復位， 目標應該是一致的， 即在減少創(chuàng)傷同時盡最大努力獲得解剖的復位。 可以首先在術中嘗試閉合復位， 但是一定要做好切開復位的準備。 關于內(nèi)固定的選擇， 多枚空心螺釘固定和DHS 固定一直被廣泛應用于臨床。 為了改善骨折預后， 降低股骨頭壞死的發(fā)生率， 自體骨移植技術也被應用于臨床。 股骨頸內(nèi)側(cè)支撐鋼板聯(lián)合空心螺釘固定具有生物力學優(yōu)勢。 但是， 無論是自體骨移植技術還是股骨頸內(nèi)側(cè)支撐鋼板技術， 目前尚沒有在世界范圍內(nèi)得到廣泛的普及和大樣本的驗證，還需進一步的高質(zhì)量研究來驗證。