有創機械通氣患者的營養支持探討

焦志平，李一粟

（1.包頭市蒙中醫院 重癥醫學科，內蒙古 包頭 014040；2.空軍總醫院 重癥醫學科，北京 100089）

0 引言

有創機械通氣是重癥醫學科治療嚴重呼吸功能障礙的重要手段之一，在改善通氣的治療同時，易合并多種并發癥，導致脫機困難，住院日延長，死亡率增加[1]。合理有效的營養支持治療對機械通氣患者至關重要，能夠減少帶機時間，提高脫機成功率。我們通過對過去三年來兩家醫院ICU病區發生過脫機困難的105例病例進行回顧性分析，就機械通氣患者營養支持進行探討，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2017年10月至2020年10月兩家醫院ICU病區共收治各種病因并發呼吸衰竭的患者、經有創機械通氣1周以上，且脫機失敗1次以上者105例，男58例，女47例，年齡48～84歲，平均（55±4.5）歲，有創機械通氣時間8～15天。病種包括：AECOPD并肺部感染43例，重癥肺炎合并心力衰竭19例，腦梗死13例，腦出血12例；重癥胰腺炎（SPA）11例，腸梗阻7例，其中氣管切開機械通氣15例，合并肝腎功能不全19例，12例經床旁血濾（CRRT）治療。入住ICU24～48小時后，均血流動力學穩定，水、電解質及酸堿平衡正常。腸道功能判斷：完全腸道功能85例，部分腸道功能8例，腸道功能完全不能12例，鼻胃管97例，鼻空腸管6例，手術經皮空腸置管2例。

1.2 方法。脫機失敗前營養支持方式：完全腸外營養12例；39例腸內營養（百普力、全能素、瑞代系列）不耐受，出現腹痛、腹脹29例，惡心、嘔吐6例，腹瀉4例，8例合并誤吸，均改為腸外營養，并用牛奶、雞蛋糊、米湯、蔬菜、水果汁等定時胃管推注；54例予完全腸內營養，包括8例空腸營養液。經計算，熱量總供給量：15～20 kcal/（kg·d）65例、21～25 kcal/（kg·d）26例、26～30 kcal/（kg·d）14例，碳水化合物占非蛋白熱卡比例為50%～60%74例、60%～70%31例。蛋白質供給量：0.5～1.0 g/kg.d12例、1～1.2 g/kg·d 35例、1.2～1.5 g/kg·d52例，1.5～1.8g/kg·d6例。入住ICU期間化驗血清白蛋白（正常＞35g/L）波動范圍：20～25 g/L 32例、25～30 g/L 35例、30～35 g/L36例，35 g/L以上2例?；炑t蛋白下降范圍：20 g/L 以上21例、10～20 g/L 51例、5～10 g/L34例。住ICU期間，體重減輕情況：25～30 kg 23例，包括心衰及CRRT治療患者17例；15～25 kg 8例；10～15 kg12例；5～10 kg55例；0～5 kg 7例?；颊咿D歸：經調整營養支持方案，包括營養途徑、營養配比，7天后成功脫機87例，10天后成功脫機3例，氣管切開，呼吸機依賴2例。自動出院2例；死亡11例。

2 結果

分析發現105例患者，均具有較高的營養支持治療需求，主要表現為治療過程中存在熱量供給不足、碳水化合物所占比例高、低蛋白飲食等情況，在ICU期間存在不同程度的低蛋白血癥、血紅蛋白下降及體重減輕，盡管存在一些干擾因素，如心衰導致的機體液體儲留，CRRT治療過程的營養流失，腸道的吸收障礙、肝腎功能減退導致的自身合成障礙及患者及家屬的依從性差等，但經過調整營養支持途徑、方案配比，大部分病人成功脫機。分析同時發現，腸內營養優于腸外營養，39例腸內營養不耐受者，經通過調整喂養速度、溫度、濃度、角度及心理疏導等措施，逐漸適應腸內營養24例，均成功脫機，且早適應腸內營養者，帶機時間明顯縮短，剩余15例，包括家屬拒絕腸內營養9例，出現帶機時間延長，甚至脫機困難。分析還發現早期腸內營養優于延遲腸內營養，分析54例完全腸內營養患者，入ICU24～48小時內給予腸內營養47例，在調整營養配比及熱量供給后，45例成功脫機，兩例在隨后的10天也成功脫機。因此我們認為合理有效的營養支持治療對機械通氣患者是必不可少的重要治療措施，不合理的營養支持是造成脫機困難甚至呼吸機依賴的重要原因之一。且腸內營養優于腸外營養，早期（24-48）小時，腸內營養優于延遲腸內營養。

3 討論

機械通氣是利用呼吸機進行患者呼吸運動控制的重要方式，對存在呼吸衰竭的危重癥患者搶救存在積極作用。而危重癥患者的新陳代謝異常，極易出現營養不良，甚至惡化，出現呼吸肌疲勞，繼發感染，導致危重患者呼吸機撤離困難[2]。但在以往研究與實踐中，對營養支持重視度并不高。近年來，營養支持，尤其是腸內營養支持治療，逐漸成為共識。美國（ASPEN2016）指南提出[3]，對于不能維持自主進食的危重病患者，推薦在24～48小時通過早期腸內營養（EN）開始營養支持治療。中國專家共識[4]，對于血流動力學穩定的患者，建議盡早（入ICU24～48小時內）啟動EN，對于血流動力學不穩定患者，建議待血流動力學穩定后盡早開始EN。

機械通氣患者營養支持治療不足原因：我們分析發現，缺乏規范的危重癥營養風險評估及腸道功能評估，對AECOPD患者部分醫師對營養支持治療不夠重視，對EN營養劑的熱卡、營養配方不了解，出現EN不耐受情況，不分析個體情況，分析發現39例腸內營養不耐受，經過調整喂養方式和心理疏導，24例逐漸耐受并獲益。與此同時，應用腸外營養不正規以及全營養混合液使用不足等現象普遍存在，也是導致治療不足，增加機械通氣患者營養不良風險的重要因素。

營養支持是針對高營養不良風險患者、高營養補充需求患者等實施的治療手段，其作用在于通過營養合理補充，滿足機體器官、細胞功能發揮對能量的需求，有效調節患者機體免疫功能，提高其對疾病損害的抵抗力，降低潛在營養不良風險，改善已有營養不良癥狀，減少營養不良對健康恢復的不利影響。機械通氣時，患者代謝增加而效率低下，合成小于分解。原因：①炎性反應、發熱、低氧血癥等使患者處于應激狀態；②插管后妨礙正常進食，導致營養攝入量遠小于營養消耗量；③疾病的發生與發展對患者胃腸道功能產生損害，導致消化吸收功能減退，不利于營養物質在機體內的吸收、轉化與利用。既有研究表示營養不良可在一定程度上促使呼吸肌疲勞產生，肺順應性下降，從而對患者呼吸功能帶來不利影響，增加脫機困難、呼吸機依賴等風險。合理有效足量的營養支持治療，可有效解決上述問題，并在一定程度上促進機體免疫力、抵抗力提升[5]。值得注意的是，在營養支持治療過程中，應避免過度支持現象發生。即營養支持過度，可在一定程度上增加CO2使維持正常 PaCO2做功增加，容易導致高碳酸血癥，加劇呼吸衰竭，延長脫機時間。

腸內營養支持與腸外營養支持是營養支持治療的兩種主要方式，多數研究證實對于機械通氣患者治療而言，腸內營養支持的優越性更強，所得到的治療效果更好[6]。首先，腸內營養支持能夠通過胃腸道將營養物質輸送患者機體內，提升營養支持治療時效性，有效維持機體各項生理功能。其次，腸內營養支持可在一定程度上進行腸屏障保護，屏障功能的完整性利于腸源性感染預防，避免病原體對腸道系統以及其他器官功能帶來損害[7]。此外，瑞素、瑞能、百普力等營養劑，營養成分均衡，能夠最大程度滿足患者營養補充需求，進行患者營養狀況改善，隨著患者營養狀況改善，機體其他系統或器官功能發揮得到保障，形成良性循環[8]。值得注意的是針對無法進行腸內營養支持，而選擇腸外營養支持的患者而言，需要科學選擇其能量來源。研究發現，葡萄糖作為主要能量來源時，機械通氣患者對氧氣的消耗量較大，容易在一定程度上提高呼吸性酸中毒風險，降低臨床治療效果；脂肪乳劑作為主要能量來源時，則會有效降低上述問題產生，同時滿足機體代謝對多不飽和脂肪酸的需求，促進代謝功能恢復。分析發現，對于機械通氣AECOPD患者，增加脂肪乳劑在腸外營養的比例而減少碳水化合物比例，帶機時間明顯減少，脫機成功率明顯提高；而合并心衰的患者，提高碳水化合物在腸外營養的比例，則脫機效果更好。

總之，接受機械通氣治療的危重患者，個體化、合理有效的營養支持治療，能減少呼吸機相關肺炎的發生，有利于早期拔管脫機，縮短ICU入住時間，改善患者預后。在治療方式選擇上，腸內營養具有避免腸道細菌及腸道毒素移位的獨特作用，避免腸源性感染，優于腸外營養，如果胃腸功能許可，應盡早實施。