針刺配合清潔導尿治療脊髓損傷后神經源性膀胱1 例

蘇洪敏

（重慶長城醫院有限責任公司，重慶 400041）

0 引言

神經源性膀胱是脊髓損傷（spinalcordinjury，SCI）的臨床常見合并癥之一。尿潴留指尿液貯留在膀胱內，膀胱內尿液充滿，不能排出的一種臨床癥狀，屬中醫“癃閉”范疇。截癱患者傷后25年病死率為49%，其中膀胱功能障礙引起的嚴重的尿潴留和尿路感染甚至慢性腎功能衰竭是SCI截癱患者死亡的第一位原因[1]。所以改善膀胱功能，將患者生活質量提升，是治療脊髓損傷后神經源性膀胱的主要目標[2]。鑒于此，本次以1例脊髓損傷后神經源性膀胱患者為例，匯報針刺夾脊穴配合清潔導尿對該疾病治療的效果。

1 資料與方法

1.1 現病史。患者熊某，男，43歲，工人，2020年3月28日11點15分在工作時不慎從約兩米高處墜落，腰臀部著地，當即感腰部劇烈疼痛，雙下肢麻木，不能站立行走，當時未出現大小便失禁。患者受傷后由同事送至我院，經急診行脊椎DR及CT檢查后診斷：腰3椎體爆裂性骨折、腰1椎體壓縮性骨折，收入到我院骨科，急診在全麻下實施椎弓根釘棒系統內固定術、腰1-3椎體骨折經后路切開復位、椎板開窗減壓脊髓神經探查。患者術后生命體征平穩，2020年4月30日（術后33天）因腰骶尾部及雙下肢酸痛、麻木、無力，小腹膨滿、脹痛，反復用力排尿，仍小便難出，不伴尿道澀痛，大便艱澀難排出，請康復醫學科會診，遂以 “腰椎骨折伴脊髓傷術后不完全性癱瘓”轉入康復醫學科。患者自受傷后睡眠、飲食差，精神焦慮，否認近期體重明顯變化。

1.2 專科查體。患者胸腰部保護支具固定在位，持續留置導尿中，尿道外科稍紅，去除保護支具，腰部輕度腫脹，正中可見縱行手術瘢痕長約17 cm，瘢痕質地硬，壓痛明顯，活動度差，腰椎棘突及棘突旁壓痛，右側骶尾部皮膚感覺減弱，痛溫覺差，左側骶尾部皮膚感覺消失；雙下肢肌肉輕度萎縮，左側臀部及下肢明顯；患者翻身困難，測得腰椎無主動活動度，髖關節主動屈伸活動范圍左側0～30度、右側0～70度，雙髖關節后伸、內收、外展、內旋、外旋均不同程度受限，因腰痛未具體測量，膝關節主動屈伸活動范圍左側0～45度、右側0～110度，踝關節背伸及趾屈活動范圍左側10～20度、右側20～40度，踝關節內外翻左側約15度、右側約30度，左下肢肌力3及，右下肢肌力4級；左踝關節以遠皮膚感覺麻木，痛覺溫度覺障礙，右下肢感覺未見明顯異常；肛門指檢無明顯收縮，無球-肛門反射；助行器1人輔助下步行約3米。四肢肌張力未見明顯異常，雙肱二頭肌腱反射正常，雙肱三頭肌腱反射正常；雙橈骨膜反射正常，腹壁反射正常，膝腱反射左側未引出，跟腱反射左側未引出；病理征：巴氏征未引出，霍夫曼征未引出，髕陣攣左側陽性，踝陣攣左側陽性。康復評定：ASIA 分級 C 級，Berg平衡量表14 分，主要轉移方式 輪椅，日常生活能力評分15分。

1.3 輔助檢查。2020年4月6日腰椎CT: 腰3椎體爆裂性壓縮骨折內固定術后，椎體高度可，雙側椎板切除減壓術術區軟組織腫脹伴部分氣體影，內固定位于胸12-腰2及腰4椎體椎弓根水平；腰1椎體壓縮性骨折。2020年4月30日胸片：心肺未見明顯異常；雙下肢血管彩超提示：左側部分脛后靜脈速度緩慢；排尿前泌尿系統彩超：膀胱充盈良好，最大范圍約99×93×95 mm，壁光滑，內回聲欠純凈，未見明顯結石及占位征象。

1.4 臨床診斷。①脊髓損傷 ASIA C級、神經源性膀胱、神經源性直腸；②腰3椎體爆裂性壓縮骨折內固定術后；③腰1椎壓縮性骨折。

1.5 清潔導尿。對患者進行間斷清潔導尿進行宣教溝通，患者簽字同意后實施清潔導尿。先為患者排完殘余尿后將導尿管緩慢拔出，對導出尿液的顏色、量等進行觀察，并記錄好。然后行清潔導尿相關步驟：①操作之前保障患者飲水有規律（每天液體量為2000 mL左右，早中午晚各進水400 mL，10點、14點、16點、20點 各進水200 mL）；②每天對攝入水及排尿做好記錄，內容有每次攝入水時間和量、每天總攝入水量、導尿時間等；③按照殘余尿量對導尿次數調整：常規每4小時1次，24小時6次；在200～300 mL時，一天4次；在150～200 mL時，一天2～3次；在100～150 mL時，一天1次；持續兩天在100毫升以下，一周一次一直在100 mL以下時，可以結束導尿；④患者每周進行尿常規診斷，并對泌尿系彩超、腎功能、中段尿培養定期復查。

1.6 取穴。腰1～4夾脊穴、膀胱俞、次髎、下髎、后溪、大杼、三陰交、陰陵泉、絕骨（均為雙側）。針刺方法：腰1-4夾脊穴深刺達椎弓根有針感；膀胱俞向下45°斜刺以針感傳至膀胱及尿道為度；次髎、下髎向斜下刺人骶后孔中以針感傳至膀胱及尿道為度；后溪、大杼、三陰交、陰陵泉、絕骨常規針刺。膀胱俞、次髎、下髎針刺后連接華佗電針儀，疏密波，每次留針30 min。每日治療1次，6次為1個療程，療程間休息1日，4個療程結束后評定療效。

2 結果

2.1 觀察指標。①膀胱壓力容積測定：殘余尿量——患者平臥開始自行解小便，同時輔以膀胱刺激誘導反射性排尿，至不能解出為止，導出尿液并計量。②排尿日記——自主排尿及輔助方式，反射性排尿訓練及加壓排尿（Crede法和Valsalva法）排尿次數。③日常生活質量評分ADL，評估患者日常生活質量，內容包含步行外出、自己做飯、做家務等，滿分100分，分值高代表患者日常生活質量優。

2.2 治療結果。①排尿日記：患者于2020年5月1日開始治療，治療1療程后出現自主排尿，每次約100～150 mL，3個療程后自主排尿量明顯增多，每次約250～300 mL，4療程后每次排尿在350～400 mL以上；②膀胱壓力容積測定，殘余尿量：2020年5月8日286 mL、2020年5月16日171 mL、2020年5月22日105 mL、2020年5月25日96 mL、2020年5月28日82 mL、2020年6月1日73 mL；③4療程后日常生活質量評分ADL 90分，并于2020年6月2日出院；④患者出院時未出現泌尿系統感染、尿道感染等并發癥，腎功能正常；出院后對其回訪與跟蹤，未出現異常，2020年6月10日復查殘余尿量：48 mL。

3 討論

脊髓損傷后易引起神經源性膀胱，神經源性膀胱是因為尿道閉合壓力及膀胱逼尿肌壓力過高，并且順應性也降低，使患者出現尿頻、尿失禁等癥狀，會影響到患者的日常生活質量，因此應探究出對脊髓損傷后神經源性膀胱治療的最佳手段[3]。現代醫學對該疾病治療采用采用連續引流、間歇導尿、藥物治療等方式，幫助患者將殘余尿量減少，但是治療效果不佳[4]。

從中醫角度出發，將脊髓損傷后神經源性膀胱疾病歸屬到遺尿、癃閉的范疇內。認為該疾病是因為樞機不利、督脈、外損傷等引起的。近些年來，伴隨著脊髓損傷發病率的不斷提升，使得該疾病發病率也隨之升高。中醫對該疾病治療調和氣血、補益肝腎[5]。通過針刺患者的損傷水平上下的夾脊穴、八髎穴、配后溪、大杼、絕骨、督俞、膀胱俞等穴位，可以使陰部神經、腰骶叢交感神經纖維受到不同程度的刺激，可幫助患者改善并增強尿道括約肌的收縮與舒張功能，使膀胱得容量增加，并能將排尿頻率減少。同時為患者開展清潔導尿治療，可幫助患者將膀胱排空，同時也能將控制排尿的能力提升。以上配合治療共同達到改善膀胱功能，提高生活質量。張姣麗等[6]指出相關研究顯示間歇清潔導尿發生泌尿系統感染、尿道感染的概率較低，并且間歇清潔導尿術操作簡單，可以被大多護理人員和患者接受，患者可以自己對膀胱管理，可將患者治療積極性明顯提升。本次以1例脊髓損傷后神經源性膀胱患者為例，通過采用針刺配合間斷清潔導尿方式治療一月后，患者恢復較好，日常生活能力得到明顯改善，未出現泌尿系統感染、尿道感染等并發癥，并且殘余尿量連續一周在100 mL以下。由此可以看出，采用針刺配合清潔導尿對脊髓損傷后神經源性膀胱治療，可幫助患者提升日常生活質量，減少并發癥，減少殘余尿量具有重要意義，該病例需長期回訪和跟蹤，并在臨床中擴大治療病例數，具體量化針刺對脊髓損傷后神經源性膀胱尿潴留的實際效果。