醫學臨床實踐教學的現狀與對策

徐美林，蔣芳帆，劉華

（1.北京大學第三醫院延慶醫院，北京 102100；2.北京市延慶區醫院，北京 102100）

0 引言

現如今，發展最迅速的就是科學技術，在科學技術發展的同時，公眾健康意識也隨即的提高，所以，現在急需培養負責任、擁有優良醫學水平以及高人文素質的醫學人才。21世紀初，國際醫學教育委員會正式推出了《全球醫學生的最低基本要求》文件，該文件要求世界各地的醫學類院校的學生在正式參加醫學類工作之前必須具備的一些基本素質，包括專業的醫學基本知識，臨床基本技巧，行為和職業道德等。這份文件的宣布，不僅建立了國際醫學教育標準的平臺，而且還成為我國醫學類院校教育學生以及衡量其教育質量的標準[1]。臨床醫學是一門非常實用的科學，醫學生可以通過學習醫學書籍來學習基本醫學知識，但是，臨床技能、專業態度以及如何將知識轉化為最終醫學生臨床工作的能力，都需要通過不斷的臨床實踐才能逐步得到提高。臨床實踐教學對于醫學生和臨床醫生的影響是至關重要的。若想成為一名合格的醫生，醫學生就必須通過不斷的臨床實踐，復習和強化從醫學書籍學習到的基礎知識，逐漸熟悉臨床技能和積累經驗。

1 臨床實踐教學的現狀

1.1 現階段實習醫生欠缺臨床獨立實踐的機會。執業醫師受到《中華人民共和國執業醫師法》的要求和監督，在從事臨床醫學工作之前，必須經過嚴格的理論和技能評估獲取執業醫師資格。因為現階段正在實施《醫療事故處理條例》；患者受到某些片面輿論的影響，自我保護意識和法律意識在逐漸提高，并且他們也有權拒絕實習醫生為他們服務。所以，這使得實習醫生在臨床工作中獨立進行臨床手術的機會大大減少。

1.2 醫學生對臨床實踐不夠重視。培養臨床醫學專業人士需要五年的時間，在這期間，臨床實習和臨床見習約占專業教學總時數六成，而在七年臨床醫學專業中，臨床實踐實踐占專業教學總時數的一半。但是，醫學生往往在臨床實踐期間也會面臨就業的壓力或者研究生考試等方面因素的影響，致使他們忽視了臨床實踐是培養臨床操作技能和臨床思維能力的關鍵，所以很多醫學生在見習期間沒有利用好學習和親自操作的機會，把大部分時間都花在了準備考試和就業上。

1.3 臨床教師的教學質量難以得到保證。目前，醫院的大多數臨床教師都是住院醫師，對實習醫生的教導成為了他們的“額外工作”。他們每天都有著大量的臨床醫學工作，在處理本職工作之余還需要教導實習醫生，并且某些醫生也沒有教學經驗，導致在教學過程中，難以系統地傳授給實習醫生知識。除此之外，有些臨床教師會利用醫學生來減輕他們的工作壓力，比如，讓學生們花費大量時間在瑣碎且技術含量低的任務上[2]。

1.4 臨床實踐資源短缺。近年來，國家對醫學方面的教育越來越重視，醫學類院校的數量在增加，醫學生規模也在擴招，醫院病床的數量沒有相應增加，但是醫院實習的實習醫生人數卻在不斷增加。經常會有十幾個實習醫生圍著一個病人的情況，這使得床旁教學越來越無法適應當前的實際教學。在此期間，他們在每個科室的實習時間都很有限，不能保證每個人都能在實習期間遇到可以提升自己能力的典型病例。

1.5 團隊合作意識欠缺和人文素質的薄弱。個人能力在錯綜復雜的醫療保健體系當中的影響非常有限，如何擁有團隊合作意識和較高的人文素質是關鍵因素。團隊合作是保證醫務人員安全、高效工作的基本，是醫療服務最基本的組成部分。因為計劃生育的實施，現如今大多數醫學生都沒有兄弟姐妹，缺少在大家庭生活的經歷，所以這會導致醫學生以自我為中心，缺乏為醫學獻身的精神，并且人與人之間缺乏良好的溝通的情況。伴隨社會的發展，傳統的生物醫學模式逐漸轉變為生物心理社會醫學模式，這也要求臨床醫生不僅要治愈疾病，而且還必須具有良好的人文素質，學會用合適的方式協調醫生和患者之間的關系。但是，現階段臨床實踐教學依舊遵循傳統的概念把側重點放在指導學生掌握基礎理論、基礎知識和基本技能，它缺乏對醫學生的在集體中的互助意識、職業價值，態度，行為和處理醫患關系之間的培養和教學。

教師對臨床教學不夠充分重視，帶教老師參差不齊對學生只管使用不管教，使學生知其然而不知所以然。少數帶教老師不明確實習生實習期間應該是“鞏固和應用學過的知識，而不是知識的擴展”這一教學原則，臨床帶教中不重視基礎知識的運用，脫離眼前的病例而高談闊論。帶教方法機械單調，因平時工作繁重，教學查房只是介紹病史，指出體征：道出診斷治療，忽視讓學生參與分析和解決問題能力的培養，對帶教工作敷衍。進行技能操作，較少讓學生參與，即使參與，實習生也僅知操作過程，不知有關注意事項及問題處理辦法，使學生的操作能力下降。有些帶教老師對病人的診療計劃心中有數對實習生講解得很少缺乏與學生溝通，不求效果。學生方面。做病史匯報及記錄 書寫時，醫學口語技能較差表達不嚴，重點不突出。在病案書寫方面，首先對病歷書寫的重要性認識不夠，態度不認真，字跡潦草不注意詳細地詢問病史，采集資料，病史記錄不夠完整和準確，不能準確地作出第-診斷，體檢描寫不當順序順倒，漏寫，醫學術語不規范簽字涼草。病程記錄重點不突出，流水帳式記錄，繁簡不得當，對上級醫生的查房記錄不全面，遺漏了分析與診療意見對輔助檢查的結果，照抄無分析。缺乏自動學習的積極性，老師講什么聽什么，部分實習生對某些不感興趣的科室，實習的積極性不高認為將來自己不會從事這樣的科室，學習的好壞對將來工作影響不大。醫德醫風方面受社會不良風氣的影響不少學生勞動紀律松散，床邊學習態度不嚴謹，缺乏主動關心病人的態度。擇業觀念的改變:新形勢下學生需雙向選擇，自謀職業。雖然我們已把畢業實習提前半年完成，避免了以往實習期間忙于奔波就業之事而分散精力，但仍有部分同學把主要精力放在學習外語及考研上因此，實習期間不能很好的溫習學過的課程，造成基礎理論不扎實，實際操作不熟練。

2 改進臨床實踐教學的兩項措施

2.1 維護實習醫師的合法權利。我國現行的醫學法規沒有明確規定醫學生可以參加并進行診療。面對當前密切的醫患關系，在能確保患者權利不受到損失并遵守醫療日常規范的前提下，教育和衛生等部門應就實習生的實習權、醫療權、書面法律效力等問題制定出具體的規章制度。

2.2 臨床教學方法多樣化。挪威Laerdal成立于二十世紀四十年代，是世界上首個推出心肺復蘇模型的公司。當今最先進的教學模型‘SimMan全身成人模擬病人’就是這間公司生產的。醫學仿真教學以高科技和模具為實踐對象，大大減輕了臨床實踐資源匱乏的壓力。同時，它盡可能接近真實的人體結構和臨床環境，使醫學生都處于這種教學模式中。在這樣的環境中訓練就像在醫院環境中治療疾病。隨機重現病例多樣化的功能可以使醫學生根據具體情況與指導老師一起創造屬于他們的模擬學習情境，讓醫學生更加有效地學習一些臨床實踐中可能遇到的典型或罕見病癥；它操作安全，功能強大，具有糾錯功能，醫學生不需要害怕在手術過程中出錯，不會因手術不當給病人帶來痛苦，也不會帶來不良后果。他們可以反復練習，直到掌握了操作技能[3]。

2.3 制定相應的規章制度，提高教師的教學動機。教學醫院不僅需要注重臨床和科學研究，還應繼續建立和完善有關教學管理的制度。具有杰出教學和教學貢獻的教師應與具有杰出臨床和科學研究經驗的教師一視同仁。對參加臨床教學和培訓的老師推出適當的激勵政策，或組織由教學老師領導的實習知識競賽等。提高教師的積極性教師參加臨床教學，從而重視臨床教學工作和實習生的培養。

2.4 推廣全國醫學院校大學生臨床技能競賽，檢驗臨床實踐教學。衛生部和教育部聯合舉辦的“全國高等醫學院校大學生臨床技能競賽”已經有十年的歷程了。本次大賽每年舉辦一次，目的是增強臨床技能培訓在醫學教育中至關重要的地位，促進實踐教學方法的完善和理念的變革。該比賽包括：全科醫生應掌握的全部基本技能；簡單操作技能考核；團隊合作意識和臨床思維能力等，這些考核增加了醫學生的人文素養，團隊合作意識和臨床思維能力等等。為了調動醫學生持之以恒，堅持不懈，和堅忍不拔的醫學精神，每年的競賽題目范圍也在不斷完善，越來越多的鼓勵政策也需要相繼推出，目的是讓醫學生不斷的完善自己的綜合技能，實踐經驗，為日后參加正式工作，奠定基礎[4-5]。

提高對病歷書寫質量重要性的認識。病歷書寫是臨床醫師的一項重要基本功，它體現了一個醫院的醫學質量和學術水平。實習生書寫的病案構成了醫院病案的內容之一，其書寫質量的高低，不僅可以反映出臨床實習教學效果，而且影響到病案的質量。具體措施如下：醫院在錄用新分配學生時，有必要對其病歷書寫水平進行考核，以提高醫學生對病歷書寫質量的重視程度：把病歷書寫納入崗前培訓，使他們對病歷作為教學科研和政法工作的寶貴素材和重要依據有一-個充分認識。

對實習生應盡量少用電子病歷模板，只有通過寫大量的病歷，反復訓練，在臨床中多間、多寫，才能不斷充實自己提高病歷的書寫水平及醫學術語的表達能力：建立實習病案登記制度為為更于提取學生書寫的病案，凡實習生在本科室實習期間書寫的病歷多應進行一登記，出科時上交給科教科，在出科考試時隨機抽取以備檢查。而不是目前僅由學生自已挑二本最佳的病歷備查，只有這樣才能讓學生書寫好每一本病歷。開展實習生書寫病歷的獎罰制度。對質量好的醫學文書及質量差的醫療文書都應進行展覽，以利取長補短共同提高，出科時舉行一次病歷書寫競賽，評出一二三等獎，發給榮譽證書，調動積極性。

3 結論

綜上所述，現階段對醫學生的教育和培訓在遵循《全球醫學生的最低基本要求》這個方針的基礎上，急需優化實踐教學的方法，改善實踐資源不足的問題，調動負責臨床教學醫生的責任心和醫學生自主學習的積極性，從而提高臨床實習教學質量和醫學生的綜合素質，最終為國家培養出更多醫學類人才。