淺析我國基層醫(yī)院新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)發(fā)展現(xiàn)狀及應(yīng)對(duì)策略

黃翔

（揭陽市人民醫(yī)院 新生兒科，廣東 揭陽 522000）

0 引言

窒息的本質(zhì)原因是缺氧，影響新生兒呼吸的因素均可引起新生兒窒息。懷孕28周至產(chǎn)后一周是重要的圍產(chǎn)期，這一時(shí)期新生兒的死、殘?jiān)蛑饕怯捎诟鞣N病因致使新生兒無法正常呼吸，而新生兒缺氧會(huì)令自身的身體器官受到損害。新生兒、嬰兒、0～5歲孩童的致死率反映一個(gè)國家經(jīng)濟(jì)文化的發(fā)展地位、醫(yī)療與婦幼保健的水平優(yōu)良與否。鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)院與城市二級(jí)以上醫(yī)院不同，在基礎(chǔ)醫(yī)院復(fù)蘇技術(shù)是否有效，目前我國基礎(chǔ)醫(yī)院新生兒復(fù)蘇發(fā)展的現(xiàn)狀及應(yīng)如何應(yīng)對(duì)，都是值得關(guān)注的問題，本文就此進(jìn)行文獻(xiàn)回顧，為向基礎(chǔ)醫(yī)院推廣應(yīng)用提供依據(jù)，現(xiàn)綜述如下。

1 各基層醫(yī)院中新生兒窒息復(fù)蘇情況的現(xiàn)狀

伴隨著我國經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，國家醫(yī)療建設(shè)不斷的深入，我國農(nóng)村也擁有相應(yīng)的婦幼醫(yī)院與相應(yīng)的婦幼保健轉(zhuǎn)診系統(tǒng)但仍只有56.9%的縣區(qū)級(jí)醫(yī)療診治機(jī)構(gòu)能夠供應(yīng)相應(yīng)的綜合性質(zhì)的緊急產(chǎn)科相關(guān)的治療與保健手段，另有16.1%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有基礎(chǔ)的緊急救治及產(chǎn)科保健[2]。據(jù)有效研究表明，在我國各基層醫(yī)院中，對(duì)新生嬰兒窒息相關(guān)的救治不夠了解，并且也未透徹的掌握相應(yīng)的窒息復(fù)蘇的技能，這導(dǎo)致我國基層醫(yī)院對(duì)新生嬰兒窒息救援、搶救等工作還存在著許多的不足之處。如：基礎(chǔ)醫(yī)院復(fù)蘇培訓(xùn)重理論，輕操作，這造成了醫(yī)護(hù)人員實(shí)踐救治技能與理論水平之間存在著極大的差距；各基層醫(yī)院普遍缺乏相應(yīng)的設(shè)備及教材，甚至部分基層醫(yī)院仍然使用成人復(fù)蘇設(shè)備、運(yùn)用傳統(tǒng)的復(fù)蘇救護(hù)措施、不具備正確運(yùn)用Apgar評(píng)分系統(tǒng)的能力，窒息的新生嬰兒得不到有效的治療。在部分偏遠(yuǎn)地區(qū)，相關(guān)醫(yī)護(hù)工作者拯救窒息新生嬰兒的技能有限，這令其無法精確的掌握患者病情。

2 中國新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目實(shí)施后的情況

2004年，我國正式啟動(dòng)了第一周期的新生嬰兒窒息的拯救工作，現(xiàn)如今已進(jìn)入第三周期，在這期間主要的工作任務(wù)是擴(kuò)大師資隊(duì)伍的建設(shè)，充實(shí)師資隊(duì)伍的力量，以有效的培訓(xùn)逐步提升各基層、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的救援技能，加快腳步降低國家新生嬰兒窒息致死、致殘率[5]。自新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目在中國開始推廣，產(chǎn)房內(nèi)因窒息造成的死亡率從2003年的7.55/萬降到2008年的3.41/萬(χ2=53．56，P＜0.001)，2003年到2008年的趨勢性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，窒息發(fā)生率(Z=77.67，P＜0.001)以及產(chǎn)房內(nèi)窒息相關(guān)死亡率(Z=7.78，P＜0.001) 呈現(xiàn)逐年下降趨勢[6]。據(jù)可靠數(shù)據(jù)顯示，我國2000年至2010年全國5歲以下兒童的窒息死亡率處于逐年下降的狀態(tài)，由6.30‰下降為2.21‰。2010年我國城市5歲以下兒童窒息死亡率是1.14‰，農(nóng)村死亡率為2.65‰，而農(nóng)村的兒童窒息死亡率是城市的2倍[7]。

3 面臨的問題

3.1 醫(yī)療資源短缺。《新生兒復(fù)蘇指南》[8]要求新生兒每次分娩時(shí)應(yīng)至少有 1 名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場，同時(shí)要求產(chǎn)科及兒科醫(yī)師、助產(chǎn)士之間相互協(xié)作，有必要經(jīng)常對(duì)其進(jìn)行新生兒復(fù)蘇技能培訓(xùn)。在二級(jí)以上醫(yī)院婦產(chǎn)科、兒科等相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員配備比較多，第二周期評(píng)價(jià)中國新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目實(shí)施效果[9]信函調(diào)查的 347所二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，產(chǎn)科、兒科醫(yī)生、助產(chǎn)士復(fù)蘇培訓(xùn)覆蓋率達(dá)97.5%，并且可以立即投入到窒息新生嬰兒的搶救工作之中，但由于農(nóng)村各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模較小，不具備充足的救治人員，救治的設(shè)備不夠全，與此同時(shí)，產(chǎn)科和兒科醫(yī)務(wù)人員短缺[10]，產(chǎn)科與兒科協(xié)作常常難以落實(shí)到位。我國農(nóng)村基層醫(yī)院的醫(yī)療資源配置情況與各城市醫(yī)院的配置情況具有很大的差距，與此同時(shí)等級(jí)越高的醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的綜合素質(zhì)越高。據(jù)統(tǒng)計(jì)表明，2013年我國41所農(nóng)村一級(jí)醫(yī)院針對(duì)新生嬰兒復(fù)蘇技能展開現(xiàn)場考核，農(nóng)村一級(jí)醫(yī)院的及格率僅為36.59%[11]，農(nóng)村醫(yī)院新生嬰兒窒息復(fù)蘇水準(zhǔn)遠(yuǎn)低于其他地區(qū)的一般水平，各農(nóng)村基層醫(yī)院對(duì)拯救窒息新生嬰兒技能的重視度不高，醫(yī)療資源分配率嚴(yán)重失衡是間接造成農(nóng)村基層醫(yī)院水平低下的原因之一。

3.2 東西部地區(qū)新生兒復(fù)蘇質(zhì)量差異較大。中國地域廣闊，不同省份之間在新生兒復(fù)蘇實(shí)踐的質(zhì)量和數(shù)量上存在很大差距。中國西部地區(qū)一些省份擁有較少的額外資金來源，不能滿足在各個(gè)層級(jí)推廣培訓(xùn)的資源需求。在山地、丘陵、高原 地區(qū)的省份，基層醫(yī)務(wù)人員獲得延伸培訓(xùn)的成本較高，通常只有省級(jí)和市級(jí)的醫(yī)務(wù)人員才能接受頻繁的培訓(xùn)，學(xué)習(xí)了解最新的技術(shù)指南，縣級(jí)機(jī)構(gòu)中的醫(yī)務(wù)人員接受培訓(xùn)的次數(shù)較少。在部分西部省份實(shí)施逐級(jí)培訓(xùn)模式也遇到各種困難。

3.3 早產(chǎn)兒復(fù)蘇。伴隨著我國醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的不斷發(fā)展與進(jìn)步，催化了圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，但無論哪個(gè)地區(qū)都有越來越多的宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、先天畸形胎兒的出生。二胎政策的開放令我國的高齡產(chǎn)婦越來越多，新生兒出生面臨著更多的高危因素，這之中早產(chǎn)兒是新生嬰兒致死的重大群體，這是與新生嬰兒窒息救治相關(guān)的新的醫(yī)學(xué)挑戰(zhàn)——早產(chǎn)嬰兒的窒息復(fù)蘇與管理。早產(chǎn)兒與足月新生兒的窒息復(fù)蘇情況不同，干預(yù)早產(chǎn)嬰兒的窒息救治，需要相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置更精密的技術(shù)、設(shè)備支持，以及更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓芾項(xiàng)l例及方法。早產(chǎn)兒復(fù)蘇技能與理論知識(shí)并沒有引起我國各地區(qū)醫(yī)生的重視，特別是農(nóng)村區(qū)域的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員對(duì)此認(rèn)識(shí)十分之匱乏。

3.4 倫理問題。由于倫理學(xué)風(fēng)險(xiǎn)，目前缺乏復(fù)蘇技術(shù)救治新生兒窒息的隨機(jī)對(duì)照研究，實(shí)際情況決定了我們的培訓(xùn)不能依靠窒息或正常新生兒，因此現(xiàn)場示范教學(xué)與臨床實(shí)踐之間存在矛盾[12]。

4 應(yīng)對(duì)的措施

4.1 借助情境創(chuàng)設(shè)法，激發(fā)學(xué)生的有效思維。放眼我國目前的兒科醫(yī)療現(xiàn)狀，由于嚴(yán)重缺乏兒科醫(yī)師，想在短時(shí)間內(nèi)提升我國兒科醫(yī)師新生兒窒息復(fù)蘇能力是不現(xiàn)實(shí)的，唯有開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的同時(shí)，加以高效的培訓(xùn)，加強(qiáng)新生兒窒息復(fù)蘇的能力，提升窒息復(fù)蘇的生存率。模擬醫(yī)學(xué)是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育所推廣的全新的醫(yī)學(xué)教育模式，教師在情境中加以有效的引導(dǎo)，積極傾聽，協(xié)調(diào)幫助解決問題，幫助實(shí)習(xí)學(xué)生掌握理論知識(shí)，并加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生實(shí)踐技能的鍛煉，通過不斷地反思改進(jìn)、提升自身救治新生兒窒息復(fù)蘇的能力。在這個(gè)過程中，教師應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)學(xué)生說出心中疑惑，以引導(dǎo)的形式讓學(xué)生進(jìn)行獨(dú)立、有效的思考，積極強(qiáng)化期望的行為，鼓勵(lì)優(yōu)秀學(xué)員進(jìn)一步提高技能。通過對(duì)臨床情景的模擬，不但可以使參與者增強(qiáng)合作協(xié)調(diào)能力，也讓學(xué)生們?cè)跓o形中積累豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，更重要的是改變了傳統(tǒng)教學(xué)模式，將學(xué)生從被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變成主動(dòng)參與，從之前的“看客”成了真正意義上的“參與者”。

4.2 向農(nóng)村基層推廣新生兒復(fù)蘇技術(shù)的措施。針對(duì)農(nóng)村基層醫(yī)院的醫(yī)療配置與城市相差甚遠(yuǎn)，農(nóng)村的醫(yī)護(hù)人員的綜合素質(zhì)較低，這是造成新生嬰兒窒息死亡率高的原因之一，因此，各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的兒科工作者應(yīng)當(dāng)重視新生嬰兒復(fù)蘇技能的培訓(xùn)，尊重其醫(yī)學(xué)地位，通過參與相應(yīng)的窒息救治技能的培訓(xùn)活動(dòng)，擴(kuò)充自身的醫(yī)學(xué)知識(shí)開拓自身的醫(yī)學(xué)視野，將新技術(shù)應(yīng)用到實(shí)際工作之中。各醫(yī)療救治機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)當(dāng)對(duì)新生嬰兒的窒息救治技術(shù)具備清晰認(rèn)知與重視，大力推行復(fù)蘇技術(shù)的培訓(xùn)活動(dòng)并進(jìn)行有關(guān)的推廣，建設(shè)健全的復(fù)蘇培訓(xùn)機(jī)制，保證復(fù)蘇技能團(tuán)隊(duì)的專業(yè)技能水準(zhǔn)。組織新生嬰兒的窒息救治培訓(xùn)活動(dòng)，通過選出優(yōu)秀醫(yī)務(wù)骨干人員參與專題的培訓(xùn)，增加醫(yī)院醫(yī)師的專業(yè)技能及師資力量，組建相應(yīng)的復(fù)蘇技能團(tuán)隊(duì)。與此同時(shí)，醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)加大力度完善院內(nèi)培訓(xùn)模具及設(shè)備，保障新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)的順利開展，保證醫(yī)院新生兒復(fù)蘇工作的有效實(shí)施。衛(wèi)生行政部應(yīng)當(dāng)提高對(duì)基層醫(yī)院的推廣普及速度，以二級(jí)及以上醫(yī)院為基準(zhǔn)，在各區(qū)域中建設(shè)新生嬰兒窒息救治推廣中心，通過探索與學(xué)習(xí)尋找切實(shí)可行的培訓(xùn)方法，有效落實(shí)技術(shù)指導(dǎo)，結(jié)合實(shí)際情況開展考核工作，將新生兒復(fù)蘇技能的培訓(xùn)推廣到助產(chǎn)實(shí)施的評(píng)審之中。盡快建立與之相輔的復(fù)蘇培訓(xùn)救治網(wǎng)絡(luò)，確保新生嬰兒窒息救治的實(shí)施落實(shí)到實(shí)處，挽回、拯救更多的窒息新生嬰兒的生命。

4.3 建立完善的轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，提高新生兒存活率，改善生存質(zhì)量。由于醫(yī)療資源的城鄉(xiāng)差異，無論是硬件設(shè)備還是醫(yī)務(wù)人員技能，基層的醫(yī)院缺乏危重早產(chǎn)兒管理、重度窒息復(fù)蘇、復(fù)蘇后并發(fā)癥監(jiān)測和處理的能力，新生兒危急重癥需要及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)救治。50年代時(shí)美國就成立了新生嬰兒的運(yùn)轉(zhuǎn)體系，而后，出現(xiàn)了區(qū)域化圍產(chǎn)保健，這令高危新生兒的運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制得到了更加全面的發(fā)展。同80年代的后期，我國步入并啟動(dòng)了新生兒運(yùn)轉(zhuǎn)工作，通過不斷的推廣，我國諸多區(qū)域都開始建設(shè)新生嬰兒運(yùn)轉(zhuǎn)體系。

設(shè)立區(qū)域性的新生兒救治中心和新生兒病房是提供安全高效新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)的前提[14]。李婉瑩等人[15]正是在危重新生嬰兒長三角一體化轉(zhuǎn)運(yùn)的實(shí)踐與思考的研討中發(fā)現(xiàn)，在一體化協(xié)助網(wǎng)絡(luò)轉(zhuǎn)運(yùn)3508例危重窒息新生兒病例中，轉(zhuǎn)運(yùn)新生兒中痊愈2.48%，好轉(zhuǎn)90.13%，及時(shí)運(yùn)轉(zhuǎn)能有效減少危重新生兒的死、傷率，這也正是救治危重窒息新生兒的重要途徑。提高救治危重早產(chǎn)兒、新生兒的管理與救治是非常漫長的，離不開精密的醫(yī)療器械與默契的醫(yī)護(hù)救治團(tuán)隊(duì)。就目前的救治成功率而言，基層醫(yī)院無法在短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)設(shè)備的完善、技術(shù)的提升。而越來越多的研究證實(shí)了完善的轉(zhuǎn)診系統(tǒng)是保證新生嬰兒生存率、提高新生兒生存質(zhì)量的有效途徑。一方面，許多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有完善的運(yùn)轉(zhuǎn)新生嬰兒的能力，另一方面，嬰兒家眷面臨著大額的拯救資金與未知的運(yùn)轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)，這令家屬極易放棄治療。因此，為提高轉(zhuǎn)運(yùn)新生兒的成功率，急需一條切實(shí)可行、相對(duì)容易實(shí)現(xiàn)的新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)。整理轉(zhuǎn)診新生兒結(jié)局，建立溝通為相關(guān)醫(yī)護(hù)工作人員帶來積極的工作情緒與成就感，提升該醫(yī)護(hù)群體的救援熱情，通過不斷的完善和改進(jìn)轉(zhuǎn)診系統(tǒng)的現(xiàn)狀，逐步提升新生嬰兒的生存率，改善新生兒的生存質(zhì)量。

5 結(jié)論與展望

目前中國新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目的任務(wù)是向縣鄉(xiāng)、基層發(fā)展，建立培訓(xùn)基地和長效機(jī)制，但農(nóng)村基層發(fā)展有別于城市推廣應(yīng)用，復(fù)蘇技術(shù)對(duì)救治新生兒窒息有效，可以提高農(nóng)村基層推廣應(yīng)用的依從性。為有效提高醫(yī)務(wù)人員的復(fù)蘇水平，提高新生兒的存活率，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)多多地開展相應(yīng)的培訓(xùn)，通過采用高效的培訓(xùn)方法，增強(qiáng)培訓(xùn)效果；有效的轉(zhuǎn)至治療手段，能抓住救治黃金期為新生兒提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療救治，降低新生嬰兒的致死率與致殘率。