五苓散治療梅尼埃病的認識

楊陽，張毅

（1.甘肅中醫藥大學中醫臨床學院，甘肅 蘭州 730000；2.天水市第一人民醫院，甘肅 天水 741000）

0 引言

梅尼埃病（Meniere disease）是一種以波動性感音神經性聽力損失（SNHL）、耳充盈、耳鳴和眩暈為特征的特發性疾病，該病在1861年被法國醫師 Prosper Meniere初次報道，梅尼埃氏病的病因尚不清楚[1]，但是目前存在幾種針對病因而形成的學說即：免疫相關性、內淋巴管機械阻塞、內淋巴吸收障礙、內耳缺血學說，以及病毒感染、囊功能紊亂、遺傳等其他學說[2]。由于梅尼埃病的主要病理表現為膜迷路積水，現已知內淋巴通過耳蝸血管紋同前庭暗細胞所產生，進一步通過局部環流（radial circulation）及縱流（ongitudinal flow）方式吸收于內淋巴囊，以此來維持其容量的相對恒定[2]，故臨床多認為內淋巴產生和吸收失衡是梅尼埃病主要的發生機制。

1 梅尼埃病的西醫學認識

目前內科治療中一線藥物以利尿劑為主，其中氫氯噻嗪最為常用、同時應用乙酰唑胺以及氯沙利酮，可以降低眩暈的發作頻率[3]。此外還可考慮選用倍他司汀治療，或使用微壓力脈沖Meniett?系統，鼓室內注射激素，外科保守治療；藥物破壞性治療，外科破壞性治療等[3]。戴春富[4]等研究發現由于罹患該病的患者存在較高自發性緩解趨勢，故在臨床中治療梅尼埃病時太過激進治療手段往往不推薦，特別是具有破壞性的手術更應慎重考慮。除此之外心理及生活習慣也是該病發生和加重的重要因素，故此尋求一種綜合性，整體性的治療成為近年來的熱點問題。

2 梅尼埃病的中醫學認識

《素問·至真要大論》“厥陰之勝，耳鳴頭眩，憒憒欲吐，胃鬲如寒”[5]，以及 《靈樞·大惑論》“腦轉則引目系急，目系急則目眩以轉矣”[6]。以此可見，早在內經時期，先祖們就注意到眩暈與耳鳴、嘔吐等的相關性。關于眩暈之病后世朱丹溪更是提出“無痰不作眩”的理論，痰之本飲也，清陽不升、濁陰不降，寒痰水飲蒙蔽清竅而發眩暈。中醫并沒有梅尼埃病的病名，我們一般將該病歸于耳眩暈的范圍，歷代關于眩暈的學說有很多其中典型學說包括“諸風掉眩，皆屬于肝”[5]、“無風不作眩”、“無痰不作眩”[7]、“無虛不作眩”[8]等等。故病因多考慮為風、火、痰濕、虛等有關，病位多與厥陰、少陰、太陰有關，外邪則之于風、寒、暑、濕四氣乘虛，情志因素表現為七情致虛導致[9]。從現代醫學研究發現的梅尼埃病的發病機制來看，其微小循環的紊亂問題與祖國醫學中關于水液代謝的論述關系較為密切。在祖國醫學中享有重要地位的《素問·經脈別論》記載有：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”[5]，這出自經典的條文表達了人體內水液代謝與臟腑之間的關系。其中膀胱氣化使得小便自利，一部分水液經小便排除體外，體內水液代謝運行正常，人體這個小宇宙中升降相應才能法于自然，反之便會發生病理性改變而產生疾病，寒水之邪等上蒙清竅出現眩暈。

3 方藥認識

五苓散是仲景《傷寒雜病論》中所載的方劑，有關五苓散的條文《傷寒論》以及《金匱要略》均有記載，其相關條文共計10條之多，說明其運用之廣泛在仲景時期就有所體現，并不僅僅為后世許多醫家認為的“利小便”的治療方劑。氣化異常往往橫生它疾，正如清柯琴《傷寒來蘇集》中所提到“小便由于氣化，肺氣不化，金不生水，不能下輸膀胱，此為上焦有宣發津液之功”。五苓散原方共計藥物共5位，澤瀉（一兩六銖），豬苓（十八銖），白術（十八銖），茯苓（十八銖），桂枝（半兩），據考證認為全方等同于現在計量為澤瀉18.75 g、豬苓11.5 g、白術11.25 g、茯苓11.25 g、桂枝7.5 g[10]，以上諸藥配伍比例大約為5:3:3:3:2。方中茯苓、豬苓及澤瀉之類均為滲利水之品，白術一味健脾制水，桂枝一味藥量為全方最少，旨在助膀胱氣化，氣化行則水液運行趨于正常。又有學者認為由于過用汗、下法，導致脾失于為胃行其津液，而出現煩渴、欲飲水等癥狀時常為五苓散之證[11]，故五苓散的作用部位與脾相關，脾為后天之本，脾又能為胃行其精液，從脾胃入手又能進一步助水液之運。于耳眩暈而言，五苓散不失為助陽以化氣、進而促使水液通利、清竅通達繼而眩暈得以消除的一劑良方。

4 臨床研究

近年來不乏關于五苓散治療梅尼埃的臨床報道，林書陽[12]等將確診為梅尼埃病患者分別應用五苓散加減及銀杏達莫注射液及甲磺酸倍他司汀片進行隨機對照治療，療程7天，采用眩暈殘障程度評定量表（DHI）及模擬視覺評分（VAS）來評定治療效果。得出結論五苓散治療梅尼埃病安全有效。此外結合梅尼埃患者在臨床具體證型，往往合用其他方藥如吳偉[13]等使用五苓散合半夏白術天麻湯與常規西藥治療梅尼埃病進行隨機臨床對照試驗，隨訪6月根據眩暈程度、復發率及聽力恢復情況進行療效評價得出結論加用中醫治療組效果較優值得臨床推廣。

5 典型病案

楊某某，男，55歲，自訴間斷眩暈耳鳴3年余，眩暈發作時天旋地轉，閉目休息可稍緩解，伴聽力逐年下降，10 d前再感頭暈，發作時天旋地轉，眼不能睜，閉目緩解不明顯，并見手腳心發熱、汗出，持續時間約2小時，于當地醫院急診科行相關檢查暫排除心腦血管疾病，此后患者反復眩暈發作持續時間約在半小時左右，為求中醫治療故2020年4月5日來診，查見患者精神欠佳，舌質淡，苔白滑，脈濡滑，訴二便調。證屬脾陽不足、痰飲內停。給予澤瀉40 g、豬苓24 g、白術20 g、茯苓20 g、桂枝20 g以上方藥制備為散劑，每日三次，一次3克空腹沖服，同時服用湯劑七劑處方如下制附子20 g、白術20 g、茯苓30 g、澤瀉30 g、白芍30 g、石菖蒲30 g，生牡蠣30 g、半夏10 g、生龍骨30 g、每日一劑，煎煮方法無特殊，每次煎出藥汁約1000 mL，一日兩次服用。湯劑服用完后，再堅持原劑量服用五苓散散劑7 d。服藥畢，患者頭暈癥狀基本消失、且耳鳴癥狀明顯減輕，精神好轉，隨診半年未復發。

6 結論

五苓散作為仲景方劑其配伍嚴謹、構思精妙往往用于現今各科疾病當中。梅尼埃病常常嚴重影響患者的生活質量，治療方面目前西藥常規治療往往效果不佳，采用手術治療其后遺癥更是無法預估。采用中醫中藥治療，不乏為廣大梅尼埃患者所接受的一項有效且安全的治療手段，但目前高質量的臨床研究尚有待進一步開展。