1例急性胰腺炎反復發作并發胰腺假性囊腫病例分析

徐蕓茜

（成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610072）

0 引言

急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，AP）是胰腺炎癥性疾病的一種類型。[1]大部分AP患者出院后能得到較好的恢復，但AP患者首次發作治愈后有再次發作的風險，約有10%-30%的患者會出現AP的復發。[2]AP反復發作不僅增加了病患由于反復住院治療的經濟壓力，同時也增加了進展為慢性胰腺炎和胰腺癌的風險[3]。

1 臨床資料

患者，男性，44歲，以“上腹疼痛5天，發熱3天“入院。入院癥見：神志清楚，精神稍差，左上腹脹滿疼痛，發熱，食欲食量下降，發病以來未解大便，肛門時有排氣，小便色黃量少，近期體重未見明顯改變。既往史：3年前曾患“急性胰腺炎”，經住院治療后好轉出院；1月前曾患“急性壞死性胰腺炎”，住院期間腹部MRI+MRCP檢查提示：胰腺周圍滲出，可疑胰腺假性囊腫形成，包裹性積液，經抑制胰液分泌、抗感染、抑酸等治療后出院。個人史：吸煙史10+年，飲酒史10+年。此次入院查體：T：39℃ P：100次/分R：21次/分BP：118/62 mmHg，急性面容，左上腹壓痛，全腹反跳痛及肌緊張，腸鳴音減弱，約2次/分。此次入院檢查：血淀粉酶：1307U/dl；全血C反應蛋白：249.31mg/L、中性粒細胞百分比：80.1%；白蛋白：35.2 g/L；降鈣素原PCT：0.32 ng/mL；紅細胞沉降率：85 mm/h；胸部CT提示：雙肺下葉少許感染灶、心包、雙側胸腔少量積液；腹部CT提示：急性胰腺炎伴胰腺假性囊腫形成、膽囊炎、脾大表現；腹部超聲提示：膽囊結石。MCTSI評分6分、APACHE II評分5分、Ranson評分1分。

此次入院初步診斷：①重癥急性膽源性胰腺炎伴胰腺假性囊腫形成；②結石性膽囊炎；③社區獲得性肺炎；④脾大，見圖1。

治療方案：西醫治療措施：禁食、胃腸減壓、持續氧氣吸入，物理降溫，靜脈補液維持水、電解質穩定及酸堿平衡，腸外營養支持，生長抑素抑制胰液分泌，烏司他丁抑制胰酶活性，奧美拉唑抑酸護胃，頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉聯合奧硝唑聯合抗感染等對癥治療；中醫治療措施：中藥灌腸恢復腸道功能、鎮痛灸+大蒜加芒硝中藥塌漬止痛、促進炎癥吸收。普外科會診意見：暫內科治療，病情穩定后行膽囊切除術及超聲內鏡引流假性囊腫。治療28 d后，患者無腹痛、腹脹，正常進食，自主排氣排便，小便色黃量正常，復查血常規、血、尿淀粉酶、電解質指標恢復正常，待修養1～2個月后再進一步行外科治療。

2 討論

急性胰腺炎復發的因素多與急性胰腺炎的首發因素基本一致，提示病因研究對防治急性胰腺炎復發具有重要意義。研究表明，膽源性急性胰腺炎病人更易出現急性胰腺炎的復發[4]。膽總管被移位到膽管的膽結石梗阻，引起十二指腸乳頭水腫、Oddi括約肌痙攣、膽汁反流、胰液排出受阻、胰腺腺泡細胞壞死等，導致胰腺自身消化。楊子云等[5]研究認為，急性胰腺炎患者的局部并發癥的發生率與MCTSI評分高低有一定相關性。本例患者入院1月前曾有急性壞死性胰腺炎病史，入院MCTSI評分6分，此次入院有胰腺假性囊腫并發癥，符合胰腺炎假性囊腫形成的規律。目前對于局部并發癥誘發急性胰腺炎機理闡述較少，可能與局部并發癥在一定程度上改變胰腺結構及功能有關，因此局部并發癥引起急性胰腺炎復發的原因仍需進一步研究，闡明其機制。其他常見病因，如脂代謝異常的肥胖患者發生胰腺脂肪變性，導致急性胰腺炎復發幾率增加[6]；糖代謝異常患者可能合并胰腺炎外分泌腺的異常，使用胰島素治療的糖尿病患者進展為復發性急性胰腺炎風險更高[7]；持續飲酒會使胰腺出現慢性形態學改變[8]；煙草中的尼古丁引起脂質代謝和胰蛋白酶功能的失衡，加劇胰腺微循環功能的障礙和胰腺形態損害，因此吸煙可能導致急性胰腺炎復發性的風險增高。

病因治療在預防急性胰腺炎復發中具有關鍵作用。病因治療需在液體復蘇、抑制胰液分泌、抑酸、抗感染、鎮痛等治療穩定患者生命體征的基礎上。根據本病例患者病史，腹部CT、超聲等相關輔助檢查，本例患者無高甘油三酯血癥、胰管結構異常、遺傳、感染以及梗阻等誘發因素，可明確膽源性疾病（膽道結石）是引起本例患者急性胰腺炎反復發作的主要病因。除壞死性急性胰腺炎患者，余宜盡早行膽囊切除術或內鏡下括約肌切開術[9]。術后能有效改善患者腹部疼痛癥狀，并降低急性胰腺炎的復發率以及并發癥的發生[10]。當胰腺假性囊腫直徑＞4 cm，出現時間＞6周，有壓迫癥狀、出血合并感染風險的急性胰腺炎局部并發癥主要采取外科手段治療，外科治療手段主要包括經皮穿刺置管引流、手術治療和內鏡治療等[11]。手術時機與術式的選擇對急性胰腺炎患者十分重要[12]，但在內科治療前提上處理胰腺假性囊腫夠有效地提升患者的治療效果[13]。每個患者具體的手術時機與方案選擇需要綜合病患的實際病情，應與內外科醫生協商溝通，盡可能在有利的時間內采取干預措施解除病因，盡量的降低急性胰腺炎的復發率。

3 結論

本例患者有多次急性胰腺炎發作病史，此次以重癥急性膽源性胰腺炎伴胰腺假性囊腫入院。由于患者膽囊結石誘因持續存在，引起急性胰腺炎反復發作，反復發作的急性胰腺炎是局部并發癥發作的刺激因素。內外科治療方法的共同協助與醫患之間的配合同為預防急性胰腺炎復發的關鍵。反復發作急性胰腺炎的患者住院期間以及出院后都應盡量轉變以往不科學的生活習慣作息，建立科學的生活作息，謹遵醫囑，堅持合理膳食，戒煙戒酒，情緒調整，減重，適當增加運動鍛煉，提升生活質量，減少急性胰腺炎的復發。