老年人少肌性肥胖的診斷標準現況

吉彤 湯哲 李耘 馬麗娜

隨著人口老齡化進程及肥胖患病率不斷增加，少肌性肥胖(sarcopenic obesity，SO)成為研究的熱門話題[1-2]。研究表明，SO較單純肌少癥和肥胖的危害更大，可增加老年人跌倒、失能、骨折、心血管代謝疾病、癌癥甚至死亡的風險，是公共衛生事業的重大挑戰[2-3]。隨著各國對肌少癥的深入研究，SO的診斷標準不斷變化，因此需要準確定量評估骨骼肌質量(skeletal muscle mass，SMM)和脂肪含量(fat mass，FM)來更好地評估SO。

1 SO流行病學調查情況

由于各國采用的標準不同，根據不同性別、種族、年齡統計出來的SO患病率差別很大。綜合來看，世界范圍內SO的平均患病率為5%～10%[4]，不同性別患病率相似，西班牙裔較高，非西班牙裔黑人較低，80歲以上老年人患病率較高[1]。一項8種SO不同定義的研究顯示，老年人SO的患病率差異竟然達26倍，表明SO的定義取決于不同閾值、參考人群和SMM的測量技術[5]。一項基于美國國家健康和營養調查人群的隊列研究采用美國國立衛生研究院肌少癥項目(FNIH)的診斷標準，結果顯示，男性SO的患病率為12.6%，女性為33.5%，且隨年齡增長患病率呈上升趨勢[6]。韓國的一項研究顯示，肌肉質量經體質量調整后，老年男性和女性SO的患病率分別為7.6%和9.1%，而肌肉質量經身高調整后，老年男性和女性的患病率僅為0.2%和<0.001%[7]。我國北京武警總醫院采用亞洲肌少癥工作組(AWGS)的診斷標準，用生物電阻抗法(BIA)診斷肌少癥，發現SO的患病率為52.17%[8]。我國華西醫院對948名社區老年人的調查發現，SO的患病率為6.0%，其中男性為7.3%，女性為4.3%[9]。

還有部分研究采用肌力降低性肥胖的定義進行研究，即為肌肉力量降低與肥胖的結合。InCHIANTI研究采用伸膝力量降低來定義肌力減少，采用BMI或腰圍定義肥胖，結果顯示老年人肌力降低性肥胖的患病率為3.2%～8.7%[10]。

2 老年人SO的定義和評估方法

2.1 SO的定義和診斷標準現狀 目前，國際上對SO尚未形成統一的診斷標準，Baumgartner于2000年首次提出“Sarcopenic Obesity”這一概念并將其定義為肌少癥與肥胖共存的一種表型[11]。大多數研究對SO的定義基于肌少癥與肥胖的組合，即SO是指年齡相關的骨骼肌力量降低、質量減少及功能減退并以肥胖為主要特點的復雜的老年常見綜合征[12]。肥胖的診斷目前基本達成一致，但肌少癥的診斷存在很大異質性，因此缺乏對SO的標準化定義。為了準確診斷SO，必須進行身體成分分析以獲得SMM和FM的定量評估。

2.2 評估方法 目前，身體成分分析方法不推薦粗略的指標如體質量和BMI。雙光能X線吸收法(dual-energy X-ray absorptiometry，DXA)因其有效性、安全性、可重復性及測量的準確性，被強烈推薦用于身體成分的分析，但其缺點為有放射性[13]。BIA是一種簡單、廉價、快速、便攜測量身體成分的方法，適用于大規模流行病學調查，可替代DXA，但該測量方法的影響因素較多，如體位、體溫、脫水等。雖然CT和MRI被認為是精確測量身體成分的分析方法，但由于其成本高、輻射強、操作復雜，在臨床應用受限。

3 SO中肌少癥和肥胖的診斷標準

3.1 肌少癥

3.1.1 肌少癥的定義：目前，肌少癥定義為與年齡相關的骨骼肌含量減少、肌力下降和功能低下的一組綜合征，可引起衰弱、殘疾和跌倒。自2016年以來，肌少癥被認為是一種急性或慢性肌肉疾病，具有特定的國際疾病分類(ICD-10)診斷代碼(M62.84)[14]。

3.1.2 肌少癥的診斷方法：目前對肌少癥的定義主要包括3個變量，分別為SMM、肌肉力量和身體功能。在肌少癥的定義中，骨骼肌肌肉質量可以用以下方法來評估：(1)四肢骨骼肌(appendicular lean mass，ALM)除以身高的平方[15]；(2)基于線性回歸分析的殘差法校正身高和總脂肪量的骨骼肌質量[1]；(3)經BMI調整后的ALM[16]；(4)未調整或絕對的ALM[16]；(5)未調整或經體質量、身高或BMI調整過的全身肌肉量[17]。已有研究表明，肌肉質量與肌肉力量并非線性相關，肌肉力量較肌肉質量衰減得更快，且在評估老年人整體健康狀況和確定功能容量時，肌肉力量更為重要[18]。肌肉力量的評估一般采用校準的手持式握力計測量，有一些研究采用膝關節伸展力量。軀體功能可以通過客觀的體能測試來評估，如簡易體能狀況量表(SPPB)、6 m步行試驗、5次起坐試驗及平衡力[1]。

3.1.3 國際上不同肌少癥工作組對肌少癥的診斷標準：國際肌少癥工作組提出的肌少癥共識，定義肌少癥為全身或四肢瘦組織減少和軀體功能減退(步速≤1 m/s)[19]。

歐洲肌少癥工作組(EWGSOP)在肌少癥共識中綜合了SMM和功能(肌肉力量和體能)，強調肌肉質量與功能之間并不是線性關系[18]。在2019改良版的EWGSOP2共識中指出，在定義肌少癥時，應優先測量肌肉力量而非SMM；推薦在臨床上發現病人肌力減少時應懷疑肌少癥，若進一步明確肌少癥需采用DXA或BIA的方法測量SMM，如果伴隨軀體功能受損(步速≤0.8 m/s)時，則為嚴重的肌少癥[17]。

FNIH推薦診斷肌少癥需滿足低肌肉質量、低肌肉力量及軀體功能受損，推薦采用DXA方法測量SMM，其性別特異性的切點值已經過BMI校正[16]。

AWGS提出適用于亞洲人群的肌少癥診斷標準，分為自我評估、初篩、診斷和嚴重程度評價[20]。其將診斷環境更加細化，在社區、門診等基本醫療單位可采用小腿周徑測量(男性<34 cm，女性<33 cm)和(或)簡易五項評分問卷(SARC-F)量表(SARC-F總分>3分)的自查發現病例，采用測量握力(男性<28 kg，女性<18 kg)或體力活動評價(5次起坐試驗>12 s)來診斷肌少癥可能，并對其進行干預。在醫療機構住院期間可完善肌肉質量的測定，若滿足SMM下降和肌力減少或體力活動降低可診斷肌少癥，若三者皆滿足，則診斷為嚴重肌少癥。

3.2 肥胖的診斷標準 在診斷SO時，肥胖的定義包括整體肥胖和中心性肥胖。對于整體肥胖常采用BMI或用全身DXA或BIA測量的體脂率(body fat percentage，BFP)來診斷。有研究表明，BFP比BMI對心臟代謝性疾病具有更好的預測有效性，因此應首選BFP[1-2]。對中心性肥胖的診斷采用腰圍或經CT掃描的內臟脂肪組織(visceral adipose tissue，VAT)等指標。

在目前的SO研究中，肥胖可定義為BMI≥30[2]，BPF升高(男性≥27%或28%，女性≥35%、38%或40%)[1-2]，腰圍高于人群特異性的三分位數[21]或采用WHO的腰圍界值(女性≥88 cm，男性≥102 cm)。美國臨床內分泌學家協會推薦使用WHO的脂肪率閾值來定義肥胖，即男性BFP>25%，女性BFP>35%[22]。截至目前，尚無針對老年人肥胖的BMI、BFP及腰圍的界值。脂肪組織的分布不是均勻的，其可分為皮下脂肪組織(subcutaneous adipose tissue，SAT)和VAT，但目前缺乏相關的診斷指南，有專家建議在未來研究中應對肌肉減少性皮下肥胖和肌肉減少性內臟肥胖進行區分，并采用標準化的VAT/SAT比率來診斷SO[23]。

綜上所述，SO的診斷標準是不斷變化的。對于老年人來說，應加強身體成分的分析進行有效的SO篩查，例如測量肌肉質量、肌肉力量和身體功能及BFP。未來還需開展深入研究，盡快建立一個標準化的定義和診斷標準，為老年人SO的早期診斷、預防和治療提供策略。