老年肌少癥篩查評估研究進展

趙依帆 陳作兵

肌少癥是一類與增齡相關的，進行性、廣泛性全身骨骼肌質量和(或)力量減退，進而導致肌肉功能下降、生存質量降低及跌倒與死亡等不良事件風險增加的臨床綜合征，是老年人功能障礙的重要原因和表現之一[1]。近年來，我國65歲以上老齡人口不斷增多，預計2050年左右，老齡人口占比將超過25%[2]。伴隨人口老齡化的發展趨勢，衰弱、跌倒、失能、失智等老年綜合征正逐漸成為社會醫療和居家養老的沉重負擔。積極評估并防治肌少癥等老年臨床綜合征，對改善老年人生活質量、減輕社會家庭負擔具有重要意義。

筆者查閱近年來國內外肌少癥相關文獻，對其臨床篩查診斷、運動能力和生活質量的評估進行綜述，以期為老年肌少癥病人的篩查及康復評估提供參考依據。

1 肌少癥的診斷標準

肌少癥的診斷標準包括肌量減少、肌力下降和肌肉功能減退3個方面。歐洲老年肌少癥工作組率先建議采用雙能X線吸收法(DXA)或生物電阻抗法(BIA)測定肌量，優勢手測握力(代表肌力)，步速測定(體現肌肉功能)來進行肌少癥的診斷評估[3]。亞洲人群肌少癥的研究起步較晚，2014年亞洲肌少癥工作組(AWGS)發布了第一個亞洲肌少癥診斷共識，并于2016年對診斷標準進行了優化[4]：推薦應用DXA測量肌肉量，計算四肢骨骼肌質量指數(ASMI)=四肢骨骼肌重量(kg)/身高2(m2)，若男性<7.26 kg/m2、女性<5.45 kg/m2則被定義為肌量減少；握力方面，男性<26 kg、女性<18 kg為肌力下降；軀體活動能力推薦測量6 m日常步速，若<1.0 m/s為異常。滿足肌量減少、伴肌力下降和(或)軀體活動能力下降，即可確診為肌少癥。

2 肌少癥的定量評估研究現狀

肌量和肌力是診斷肌少癥的關鍵要素，如何定量評估肌量和肌力水平是目前肌少癥的研究熱點。同時，肌少癥發病機制復雜，探索敏感的生物標志物對肌少癥的篩查和監測也有重要臨床意義。理想的定量評估工具應具備精確、安全、便攜、價廉等特點，以便于在老年人群中普遍開展[5]。

2.1 肌量的定量評估 肌少癥是以骨骼肌質量減少為前提，盡早通過影像學等輔助手段對骨骼肌進行定量測量成為診斷肌少癥的重要依據之一。CT和MRI檢查實現了活體骨骼肌組織和去脂骨骼肌的精確測量，是骨骼肌質量研究中的金標準[6]。然而因其測定費用較高，以及CT的放射性等因素，限制了其在肌少癥社區篩查中的廣泛應用。DXA是目前最廣泛用于測定肌量的方法，主要原理是根據X射線衰減率的不同來區分骨組織、脂肪、瘦軟組織等，其中瘦軟組織主要由肌肉組織構成。多數研究認為，DXA在不同年齡、性別、身體活動能力、種族群體中測得的肌肉質量偏差很小，但DXA不能分辨肌纖維間的脂肪組織，且將皮膚等其他瘦軟組織的質量忽略不計，因此容易高估肌肉質量[7]。BIA是通過測定機體電阻抗的方法來計算出體內肌肉、脂肪的質量，既無創又廉價，但結果易受到電極位置、體液含量及不同種族人群等因素干擾。Rangel Peniche等[8]在對非白種老年人身體成分測量的研究中發現，與DXA相比，BIA高估了四肢骨骼肌質量，其測量肌肉質量的精確度相對較差。超聲技術可測量不同部位的肌肉厚度，并根據肌肉厚度與肌容量的線性關系得到肌肉質量，測量過程僅需受檢者保持站立體位，可廣泛用于社區篩查[9]。但因超聲檢查暫缺乏測量操作的統一指南，無法避免標定肌肉厚度時的主觀因素而受到制約。

2.2 肌力的定量評估 肌少癥的診斷標準中用優勢手的握力來代表肌力水平，其優點是簡便易行，便于在社區等基層單位實施肌少癥的診斷和評估。但僅用握力來代表全身肌力狀況，顯然不夠細致全面，且老年肌少癥病人的肌力衰退更以雙下肢為著[10]。在肌力的測定方法中，臨床應用最為廣泛的徒手肌力檢查(MMT)不能定量反映肌肉力量的變化，故推薦采用定量工具如等速肌力儀、手持測力計(HHD)等進行肌力檢查。等速肌力測試是使用等速肌力儀，在預定角速度下測量特定肌群的峰力矩(PT)、峰力矩角度(PTA)、平均功率(AP)等相關指標，來明確肌力及肌肉功率等。其在臨床肌力檢查中具有較高的信度和效度，但因儀器費用高、體積大和擺放體位困難等因素，使臨床應用受到限制[11]。HHD和等速肌力測試有很好的相關性，且具有攜帶方便、費用低等優點，更適合臨床應用，尤其適用于上肢肌肉力量且肌力≥MMT 4級人群的檢測[12]。此外，表面肌電圖、神經傳導速度以及誘發電位等神經電生理檢查也可以定量評價肌肉功能，只是臨床暫時沒有統一規范的評定標準，尚有待于進一步研究。

2.3 生物標志物的研究 肌少癥的發病、進展與多種生物機制相關，涉及蛋白質合成分解失衡、骨骼肌修復機制受損、神經肌肉調節異常、炎性細胞因子增多、線粒體損傷、胰島素抵抗及激素水平變化等因素，故與此相關的生物學標志物有可能成為可靠、簡易的篩查或診斷方法，且可以一定程度上量化肌少癥的嚴重程度。其中24 h尿肌酐測定能較直接地反映活體肌肉質量水平，因肌酐是骨骼肌細胞代謝的終產物，且幾乎全部由腎臟經尿排出體外，其與全身骨骼肌含量之間具有較高的相關性，但對受試者的依從性要求較高，必須無肉飲食1周以上，且需連續多次完整收集24 h尿液，臨床實施有一定困難[13]。Ⅲ型膠原蛋白在肌肉損傷重塑階段對成肌細胞的發育起重要作用，其由前Ⅲ型膠原蛋白的N端和C端裂解而合成，而N端肽(P3NP)釋放入血清，故P3NP在一定程度上反映了肌肉重塑的方式，與四肢肌肉量的變化相關，也可用于評估骨骼肌肌肉質量[14]。此外，肌少癥還與體內多種激素水平變化、炎性細胞因子增多等密切相關，檢測性激素、生長激素，以及TNF-α、IL-6等指標，也可一定程度上反映肌少癥的嚴重程度[15]。基于以上生物學標志物在肌少癥發病機制中的重要意義，可在診治過程中合理應用上述指標對肌少癥的診斷及治療效果進行預判。

3 肌少癥病人的運動能力和生活質量評估進展

現階段肌少癥的診斷和評估多集中于肌量、肌力及生物標志物的研究，但老年肌少癥是功能障礙綜合征，其肌量下降、肌力減弱所引起的肢體功能障礙，以及由此導致的跌倒、衰弱、失能和生活質量下降應是評估的重點。現歸納總結信度和效度較高的半定量量表，以便更好地評估老年肌少癥病人的運動能力、跌倒風險及生活質量。

3.1 計時起立行走測試(Timed Up And Go Test，TUGT) TUGT主要記錄受試者聽到命令從椅子站起，行走3 m，然后轉身回到原處坐下所需要的時間。TUGT是常用的功能性步行評定工具，具有簡便、快捷、場地要求低等特點，可以快速評估老年人步態、運動能力、身體虛弱程度等，可用于預測老年肌少癥病人的跌倒風險[16]。Alexandre等[17]用TUGT篩查了63名老年人的跌倒風險，結果顯示其敏感性為73.7%，當TUGT以12.47 s為臨界值時，對跌倒發生的預測作用較好。

3.2 簡易機體功能評估(Short Physical Performance Battery，SPPB) SPPB[18]是由美國國立衛生研究院下屬的國家老齡化研究所(National Institute on Aging，NIA)開發的，用于測試下肢肌力和評估體力狀況，內容包括步速、平衡和座椅站立三部分測試，根據耗時計分，評分范圍為0～12分，分數越高表明病人的機體功能越好。SPPB是評估肌肉強度和軀體能力的可靠測量工具，通過對下肢及軀體功能的測量，間接反映步行能力和跌倒風險。Kim等[19]回顧性地分析了307例社區老年人跌倒史與軀體功能之間的關系，發現低SPPB評分與跌倒發生顯著相關，SPPB可用于社區老年人肌少癥的篩查及跌倒風險評估。

3.3 修訂版跌倒效能量表(Modified Falls Efficacy Scale，M-FES) M-FES由Hill等[20]于1996年在Tinetti研制的跌倒效能量表的基礎上進一步修訂而成，用于測評受試者不發生跌倒的信心。該量表包含室內及戶外活動2個維度，14個條目，各條目分值0～10分，得分越高表示對該條目越有信心。M-FES基本可以真實、穩定地評價老年人的跌倒效能，尤其對活動能力低下的肌少癥老年人更具參考價值[21]。跌倒恐懼是指在進行某些活動時，為了避免跌倒而出現的自我效能或信心降低，普遍存在于≥65歲的老年人群中，可進一步造成軀體功能降低、生活質量下降，形成惡性循環[22]。Trombetti等[21]研究發現，肌少癥是老年人跌倒恐懼的獨立危險因子，而跌倒恐懼引起的活動減少又會導致肌量肌力的進一步下降，M-FES評估有助于盡早識別效能低下的老年人，從而給予干預措施延緩肌少癥進展、降低跌倒事件發生。

3.4 簡易五項評分問卷(SARC-F) SARC-F[23]由肌肉力量(strength)、輔助行走(assistance in walking)、座椅起立(rise from a chair)、攀爬樓梯(climb stairs)和跌倒次數(falls)5個評估項目組成，并按各項首字母組合命名而成。其中每類評估項目按照難易程度分別對應2分、1分、0分，五項得分相加即為SARC-F總分(0～10分)。SARC-F評分可一定程度上簡化肌少癥的臨床診斷程序，有利于初級醫療單位對肌少癥進行快速篩查。Cao等[24]將SARC-F評分應用于成都230例≥65歲住院、門診、療養院與社區4類老年人群的肌少癥篩查，結果發現SARC-F≥4分同身體活動能力低下和握力不足之間存在顯著相關性(P<0.01)，SARC-F評分≥4分可作為臨床擬診斷肌少癥的依據之一。

3.5 老年體力活動量表(Physical Activity Scale for Elderly，PASE) PASE量表[25]由Washburn等于1993年制定，主要用于評價老年人的體力活動水平，內容包括休閑性、家務性和職業性體力活動3個維度，總分500分，由10個大類問題、26個具體問題組成，分數越高表明體力活動水平越好。PASE量表是國際上評估老年人體力活動的經典量表，在老年人群體力活動的研究中已得到廣泛驗證。于洪軍等[26]運用Armband體力活動能量儀，對其與PASE量表之間的信度和效度進行了實驗驗證，結果顯示，PASE量表在我國老年人體力活動評估方面具有較高的信度(r=0.897，P<0.001)和較好的效度(r=0.505，P<0.001)，可應用于老年肌少癥的篩查和評估。Curcio等[27]研究了PASE評分與肌少癥之間的相關性，該研究共納入420例平均年齡為82.4歲的老年人，根據歐洲老年肌少癥工作組建議測得的肌量、肌力水平分為肌少癥組和非肌少癥組，分別行PASE量表評估，結果發現肌少癥組的PASE評分顯著低于非肌少癥組(P<0.001)，PASE評分與肌量(r=0.63，P<0.001)、肌力(r=0.51，P<0.001)水平顯著相關。

3.6 MSRA問卷(Mini Sarcopenia Risk Assessment Questionnaire) MSRA問卷是Rossi等[28]近年來開發出的一個新型肌少癥篩查工具，完整版一共包含7項問題(MSRA-7)，涉及年齡、步行能力、飲食習慣，以及近一年的住院次數和體質量變化等，總分為0～40分。Rossi等[28]研究發現，MSRA-7以30分為截點可用于老年肌少癥的社區篩查。MSRA-5是MSRA-7的簡易版本，剔除了牛奶及肉類蛋白攝入2項問題。Yang等[29]比較了MSRA-7、MSRA-5與SARC-F評分在中國社區肌少癥篩查方面的診斷價值，結果發現MSRA-5的診斷敏感性更好，并推薦將MSRA-5作為我國老年肌少癥的常規篩查工具，但具體的診斷截點尚需進一步深入研究。

4 小結

總之，我國老年肌少癥研究尚處于初級階段，目前主要集中于其發病機制和治療方案的探索。隨著社會老齡化發展和對肌少癥認識的不斷提高，更多的研究應致力于探求簡單、準確、價廉的肌少癥篩查及評估工具，以使其在科學研究和臨床治療中具備統一簡便的評價標準，以盡早識別肌少癥并延緩其發生發展。